腸道損傷合并腹腔重度感染吻合口瘺的預防與治療

錢洪軍，胡申萬，薛 歡，陳 帆

(1.南昌三三四醫院普外科，南昌 330024； 2.中國人民解放軍第九四醫院普外科，南昌 330002)

腸道損傷合并腹腔重度感染吻合口瘺的預防與治療

錢洪軍1，胡申萬1，薛 歡1，陳 帆2

(1.南昌三三四醫院普外科，南昌 330024； 2.中國人民解放軍第九四醫院普外科，南昌 330002)

目的探討腸道損傷合并腹腔重度感染吻合口瘺的預防與治療。方法回顧性分析32例腸道損傷合并腹腔重度感染患者的臨床資料，采用吻合口旁置入雙套管行持續沖洗負壓引流，合并腹腔高壓患者采用暫時性關腹，術后重癥監護病房(ICU)綜合治療。結果32例患者出現吻合口瘺2例，經雙套管持續沖洗負壓吸引后分別于術后第10天及第18天治愈。除1例患者術后24 h內死于多臟器功能衰竭，其余患者經ICU處理后均康復。結論對于腸道損傷合并腹腔嚴重感染患者，手術清除感染灶，吻合口旁置雙套管行持續沖洗負壓引流，即降低消化道瘺的機會又在出現消化道瘺后減少腹腔二次感染的機會，提高患者的整體救治成功率。

腸吻合口瘺； 腹腔重度感染； 雙套管持續沖洗負壓引流； 暫時性關腹

嚴重腹腔感染是指合并膿毒癥與膿毒癥休克的腹腔感染，多發生于消化道穿孔、空腔臟器破裂和術后腸吻合口瘺，如處理不及時可致全身性感染，有較高的致病率、病死率。及時進行腹部手術，切除破損的腸段或修補胃腸道破裂口，消除腹腔污染是合理的首選治療措施。如何在手術中處理胃腸吻合口，減少消化道瘺的機會及出現消化道瘺后的簡化后續治療是普外科醫師需考慮的問題，中國人民解放軍第九四醫院普外科從2008年開始對腸道損傷合并腹腔重度感染患者術中采取吻合口旁置雙套管行持續沖洗負壓引流，取得良好的效果，報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2008年2月至2016年6月本院普外科收治的腸道損傷伴腹腔嚴重感染患者32例。其中男25例，女7例。年齡18～65歲，平均38.5歲。致傷原因：道路交通傷22例，高空墜落傷8例，擠壓傷2例，傷后至手術時間均超過24 h，最長72 h。損傷臟器：十二指腸6例，空腸13例，回腸8例，右半結腸5例，其中合并胰腺損傷3例，頭顱外傷18例次，胸部外傷8例次，四肢軀干傷24例次。所有患者合并有不同程度的膿毒血癥，臨床表現為高熱，腹痛、腹脹，呼吸急促，體溫38.6～40.2 ℃，心率110～150 次·min-1。血常規白細胞1.7～3.0×109。查體有彌漫性或局限性腹膜炎體征，7例患者腹腔高壓，間接性膀胱測壓大于12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。12例患者有膿毒血癥休克表現。

1.2 處理方法

所有病例經明確診斷后，即行抗休克、糾正水電解質、酸堿紊亂及改善全身狀況等處理，隨即行剖腹探查術，清除腹腔內腸液性膿液，控制損傷腸管后以大量生理鹽水洗腹腔。對損傷腸管行修補或腸段部分切除吻合術，再以大量生理鹽水沖洗腹腔，并注意將腹膜腔內的殘余液體清除干凈。根據腹腔原有感染的范圍，于腹腔自然間隙(如肝下、結腸旁溝、盆腔等)放置數根腹腔引流管，十二指腸及右半結腸由于較固定，直接于吻合口或縫合口旁置入雙套管行持續沖洗負壓引流，空回腸由于較游離，將吻合口或縫合口周圍腸段縫合固定于鄰近的側腹膜，旁置入雙套管行持續沖洗負壓引流，6例十二指腸，8例空腸上段損傷患者行空腸營養造口，3例合并胰腺損傷患者行簡單修補后旁置雙套管行負壓引流，7例患者腹腔高壓關腹困難采取暫時性關腹術。術后全部患者送入重癥監護病房(ICU)進行生命體征監護和抗休克治療，包括抗感染、減輕應激反應、營養支持、重要臟器功能的維護等，雙套管予生理鹽水持續沖洗+負壓吸引，負壓維持在125～450 mmHg。

2 結果

32例患者經手術及ICU綜合治療后，除1例患者術后24 h內死于多臟器功能衰竭，31例患者均治愈，出現吻合口瘺2人，1例為右半結腸近肝曲損傷患者，術后第3天有少許糞水漏出，1例十二指腸水平段斷裂行吻合患者，術后第5天有膽汁樣液體漏出，患者均未再進腹，經雙套管持續沖洗負壓吸引后分別于術后第10天及第18天治愈。7例行暫時性關腹術患者在腹腔感染控制，胃腸道功能恢復，腹腔壓力正常后術后第7—10天分別行確定性關腹術，切口愈合好。因嚴重膿毒血癥造成的各臟器功能損傷經ICU處理后均康復。

3 討論

腸道損傷破裂的預后取決于早期及時診斷和治療，診斷越延遲則病死率越高。臨床上有很多原因導致患者的診斷延誤，如腸道破裂孔徑小，早期癥狀體征不明顯，特殊部位如十二指腸、升結腸損傷、早期表現無腹膜炎體征，嚴重多發傷掩蓋病情，特別有重度顱腦外傷昏迷患者腹部癥狀無法自訴，容易忽視腹部隱匿傷，本組有8例重度顱腦外傷昏迷患者，其中最長延誤時間72 h。當患者出現明顯腹膜炎或膿毒血癥時，全身情況及腹腔內局部環境都出現很大的變化，對損傷組織創傷的愈合產生很大的影響。

嚴重腹腔感染，腹腔內有大量的腸液性膿液，腹膜及腹腔內臟器呈廣泛感染性炎癥病變，充血、水腫、纖維素性分泌物覆蓋；尤其是在腸破損部位與鄰近的組織更為明顯，充血、水腫腸袢與腹膜釋出大量的細胞因子與炎癥介質，影響組織愈合[1]。同時，細菌與炎性細胞都能分泌出蛋白酶等直接抑制蛋白的合成與組織的愈合[2]，患者在膿毒血癥期間，整個機體處于高代謝狀況，合成激素的分泌較分解激素相對減少，這些都影響組織創傷的愈合，故在感染、炎癥仍然存在的條件下，行腸切除吻合或縫合，術后出現消化道瘺的可能性明顯地增加，而術后一旦出現消化道瘺，腸液溢至腹腔可造成腹腔的二次嚴重感染，腸道連續性被破壞將影響營養的消化與吸收，針對這種情況如何在手術中減輕腹腔的炎癥、感染，阻斷組織炎癥、水腫的發展，消除影響愈合的因素，同時在出現消化道瘺時預防消化液充溢腹腔是手術醫師在術中需考慮的問題。

筆者在手術控制感染源后行大量生理鹽水沖洗腹腔，清除腹腔中的膿液和炎性介質。本研究表明，腹腔沖洗能清除腹腔殘留的異物、殘碎組織及細菌，腹腔沖洗液達150 mL·kg-1時，殘留沖洗液中細菌量由108mL降至102mL[3]。同時根據腹腔原有感染的范圍，于腹腔自然間隙(如肝下、結腸旁溝、盆腔等)放置數根腹腔引流管引流外，術中采取吻合口或縫合口旁置雙套管行持續沖洗負壓引流，對于游離的空回腸，將吻合口或縫合口周圍腸段縫合固定于鄰近的側腹膜，使之呈相對的固定狀態，旁置入雙套管行負壓主動引流，文獻表明，早期充分有效的腹腔引流是控制腹腔感染擴散的關鍵，主動吸引傷口旁殘留的異物及細菌，使局部特別是傷口周圍保持相對的清潔，促進新鮮肉芽組織的生長，可以預防腸瘺的發生[4]。即使術后出現腸瘺，充分高效的引流保證瘺管的形成，避免腹腔二次感染，提高腸瘺的自愈率。本組2例患者術后發生腸瘺均經負壓封閉引流后漏口自行閉合。對于多發傷合并嚴重腹腔感染的危重癥患者而言，由于手術控制了腹腔感染源，術后即使出現消化道瘺，良好的主動引流也不用擔心腹腔內感染擴散，可以專注于其他合并傷情的治療，利于患者的整體恢復。

腹腔重度感染患者，腹腔內腸管麻痹性擴張明顯，腸腔積氣積液，腸壁炎性水腫，同時全身炎癥反應綜合征和全身毛細血管滲漏綜合征均導致腹腔內壓力升高，腹腔高壓使臟器、血管受壓力影響出現血運障礙導致器官功能損害，特別是胃腸道對腹腔高壓最敏感，隨著腹腔內壓力升高，腸系膜血管的血流量降低，導致腸管及內臟水腫，最終影響吻合口的愈合[5]，對于術前有腹腔高壓的患者，手術如果強行采用切口減張縫合關腹，短期內腸道功能難以恢復，腹腔內壓力仍維持在一個較高的水平甚至繼續升高，影響腸道吻合口的愈合[6]，筆者對7例腹腔高壓患者采取暫時性關腹，降低腹腔內壓力，對患者術后恢復及吻合口的愈合有很大的促進作用。

在危重患者中，盡早恢復腸內營養有助于維持腸黏膜細胞結構與功能的完整性，減少內毒素和細菌移位，減輕炎癥反應，降低MODS的發生[7]。同時早期腸內營養可以加快恢復腸道功能，降低腸腔內壓力，對腹腔內壓力下降有重要的意義。本組所有十二指腸、空腸上段損傷患者術中均行空腸營養造口，根據患者病情變化，最早于術后2 d開始腸內營養，術后良好的營養支持有利于減少腸漏的發生及發生腸漏后的恢復[8]。

南京總院李寧[9]認為，外科醫師應正確認識并熟練掌握損傷控制性手術指證，預先判斷患者的損傷及生理狀況，而不是在患者生理耗竭時才被迫實施。對于腸道損傷合并腹腔嚴重感染患者，手術清除感染灶，吻合口或縫合口旁置雙套管行持續沖洗負壓引流，即降低消化道瘺的機會又在出現消化道瘺后減少腹腔二次感染的機會，提高患者的整體救治成功率，對基層醫院的救治水平有很大的幫助。

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[9] 李寧.論“損傷控制性外科”理念在胃腸外科中的應用[J].中華胃腸外科雜志，2011,14(1):12-15.

PreventionandTreatmentofAnastomoticLeakageduetoIntestinalDamageComplicatedbySevereIntra-AbdominalInfection

QIANHong-jun1,HUShen-wan1,XUEHuan1,CHENFan2

(1.DepartmentofGeneralSurgery,Nanchang334Hospital,Nanchang330024,China;2.DepartmentofGeneralSurgery,the94thHospitaloftheChinesePeople’sLiberationArmy,Nanchang330002,China)

ObjectiveTo investigate the prevention and treatment of anastomotic leakage due to intestinal damage complicated by severe intra-abdominal infection.MethodsClinical data of 32 patients with intestinal damage and severe intra-abdominal infection were analyzed retrospectively.These patients were treated with continuous irrigation/suction drainage by double-tube placement beside the anastomosis.Patients with intra-abdominal hypertension were given temporary abdominal closure and postoperatively comprehensive ICU treatment.ResultsTwo patients had anastomotic fistula.They were cured by continuous irrigation/suction drainage on postoperative days 10 and 18,respectively.All patients had recovery after ICU treatment,except one dying of multiple organ failure within 24 hours after operation.ConclusionFor patients with intestinal damage complicated by severe intra-abdominal infection,surgical removal of infected lesions and double-tube continuous irrigation/suction drainage can reduce the occurrence of gastrointestinal fistula and intra-abdominal secondary infection and increase the success rate of treatment.

intestinal anastomotic leakage; severe intra-abdominal infection; double-tube continuous irrigation/suction drainage; temporary abdominal closure

2017-08-20

錢洪軍(1969—)，男，學士，副主任醫師，主要從事腹部創傷外科學研究。

R635

A

1009-8194(2017)09-0030-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2017.09.013

(責任編輯：劉大仁)