改良TLIF及對側開窗減壓椎弓根釘棒內固定治療退變性腰椎椎管狹窄癥的療效

夏淑文，黃樹才

(樂安縣人民醫院骨科，江西 樂安 344300)

改良TLIF及對側開窗減壓椎弓根釘棒內固定治療退變性腰椎椎管狹窄癥的療效

夏淑文，黃樹才

(樂安縣人民醫院骨科，江西 樂安 344300)

目的探討改良經椎間孔腰椎椎體間融合術(TLIF)及對側開窗減壓椎弓根釘棒內固定治療退變性腰椎椎管狹窄癥的療效。方法回顧性分析自2010年1月～2012年3月采用改良TLIF及對側開窗減壓椎弓根釘棒內固定治療退變性腰椎椎管狹窄癥30例，隨訪2～3年，按Macnab標準評價療效。結果30例患者術后臨床療效評價，優5例、良21例、可3例、差1例，優良率86.7%。術后2年時行影像學檢查椎體間融合良好，椎弓根釘無松動，融合器無下沉，癥狀明顯改善。結論改良TLIF及對側開窗減壓椎弓根釘棒內固定治療退變性腰椎椎管狹窄癥具有術中減壓徹底、操作安全、術后療效滿意、并發癥少等優點，能更加明顯地改善患者術后腰椎功能。

腰椎椎管狹窄癥； 改良經椎間孔腰椎椎體間融合術； 對側開窗減壓； 椎弓根釘棒內固定

退變性腰椎椎管狹窄癥是脊椎外科常見的慢性病，主要癥狀為腰腿部疼痛及間歇性跛行，保守治療效果不理想，需采取手術治療。樂安縣人民醫院骨科自2010年1月至2012年3月采用改良TLIF及對側開窗減壓椎弓根釘棒內固定治療退變性腰椎椎管狹窄癥30例，療效滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組30例，其中男17例，女13例；年齡40～68歲，平均55.2歲。狹窄節段：L3～L4 5例，L4～L5 14例，L5～S1 11例。病程6個月～5年，平均3.8年。納入標準：1)均有腰腿部疼痛及間歇性跛行病史，經過保守治療無效，伴有下肢神經支配區域的皮膚感覺減退，肌力減弱，腱反射減弱；2)均攝腰椎正、側、動力位X線片，行腰椎CT、MRI檢查，影像學檢查提示退變性腰椎椎管狹窄癥。排除標準：重度骨質疏松癥，活動性感染，病理性骨折，脊柱畸形等患者。

1.2 手術方法

手術均由同一組術者完成。采用硬膜外麻醉或全身麻醉。患者取俯臥位，腹部懸空，避免受壓。C型臂X線機透視定位，以狹窄節段為中心取腰部正中縱形切口，逐層切開皮膚、皮下組織和筋膜，將雙側骶棘肌從棘突及椎板上剝離，用撐開器向兩邊撐開，顯露出狹窄節段的關節突關節、椎板。按“人字嵴”定位法，擰入椎弓根釘，C型臂X線機透視椎弓根釘位置良好。于放置融合器的對側椎弓根釘上安裝連接棒臨時固定脊柱。用骨刀鑿除狹窄間隙上位椎體的下關節突外側及咬除部分椎板，用槍狀咬骨鉗咬除下位椎體上關節突，切除黃韌帶，顯露側隱窩、椎間盤及側方椎管、硬膜囊及椎間孔、下位神經根，圍繞下位神經根走形進行徹底減壓。自椎間孔切開纖維環摘除髓核，依次處理殘存髓核，軟骨終板，期間用椎體間撐開器適當撐開椎體。測量椎體間距后，植入適量碎骨置入椎間融合器，椎間融合器須在椎體中央，距椎體后緣3～4 mm。筆者常規行對側開窗探查對側椎管情況，如有神經根壓迫，亦將神經根徹底減壓。融合側安裝連接棒后，適當向椎體間加壓后，擰緊椎弓根釘上螺絲釘，再次探查雙側神經根活動良好。C型臂X線機透視椎弓根釘棒系統及融合器位置良好。沖洗切口后放置負壓引流管引流，逐層關閉切口。

1.3 術后處理

術后常規使用脫水、激素及抗生素藥物3 d。24 h引流量<50 mL時(2～3 d)撥除引流管，引流管撥除后即開始行直腿抬高練習及腰背肌功能鍛煉。術后第3天復查X線示：內固定位置良好。術后根據患者骨質情況1～2周后帶腰圍下地活動，腰圍佩帶時間為3個月。

2 結果

本組均獲隨診，時間2～3年，平均30個月(封四圖1—2)。療效判定采用Macnab標準[1]：優：癥狀完全消失，恢復原來的工作和生活；良：有稍微癥狀，活動輕度受限，對工作和生活無影響；可：癥狀減輕，活動受限，影響正常生活和工作；差：治療前后無差別，甚至加重。優5例，占16.7%；良21例，占70.0%；可3例，占10.0%；差1例，占3.3%。本組病例手術治療后癥狀明顯改善，無感染和排斥反應，無腦脊液漏，神經根損傷等并發癥出現，術后優良率為86.7%。術后2年復查X線示：椎體間融合良好，椎弓根釘未見松動及斷裂，融合器無下沉現象。

3 討論

退變性腰椎椎管狹窄癥約占腰椎椎管狹窄癥的60%，椎間關節退變起源的椎間盤膨出、椎間隙狹窄、椎體后緣增生、黃韌帶肥厚、小關節增生肥大、椎間節段性失穩、水平移位等均可造成椎管內神經受壓[2]，引起頑固性腰腿部疼痛、麻木。手術是治療退變性腰椎椎管狹窄癥的首選方式。腰后路減壓植骨融合內固定術是治療腰椎退行性疾病的標準術式。

傳統TLIF主要經安全三角顯露椎間隙，可使椎間融合時硬膜囊或發出的神經根受到最小的牽拉，甚至不被牽拉，但由于不對神經根管進行徹底減壓，傳統TLIF操作適應證較窄。改良TLIF采用傳統的后正中入路，操作區域較傳統TLIF內移，切除部分關節突關節及相鄰椎板，增大椎間孔安全三角，操作更安全。圍繞下位神經根管進行徹底減壓，由于神經根通道為退變性腰椎椎管狹窄癥的主要狹窄部分，因此對于大部分患者只需要咬除硬脊膜周圍增生黃韌帶及神經根通道周圍增生內聚組織即可獲得充分減壓[3]。對側開窗減壓對脊柱后柱破壞較小，可以探查對側椎管情況，又可以保留后柱棘突韌帶復合體，任睿雙等[4]認為保留后柱棘突韌帶復合體椎間融合術還可減少椎板切除后的瘢痕形成，避免或緩解瘢痕對神經根的壓迫，術后腰椎抗屈、抗彎強度明顯增加，提高屈腰時脊柱的穩定性，獲得更高的椎間植骨融合率，減少術后腰椎失穩、腰椎滑脫等腰椎術后失敗綜合征的產生，同時患者術后腰椎功能改善明顯。

改良TLIF可以很好解決減壓及神經根保護的問題。由于椎體間融合結合椎弓根釘棒內固定具有很好的即刻穩定性[5]，較高的融合率及融合速度，也能維持較好的腰椎生理曲度，能更好地保持腰椎矢狀平衡，明顯改善神經功能，還具有矯正畸形、促進融合、穩定脊柱、快速康復作用[6]，顯著提高遠期療效。有研究[7]表明，對退變性腰椎椎管狹窄癥患者行改良TLIF及椎弓根釘棒內固定療效顯著，其術后40個月的遠期有效率為95%左右，且并發癥發生率低。

手術的注意事項：要求術者需要對局部解剖熟悉。首先尋找狹窄節段行走神經根并減壓松解是手術目標，切除部分硬化增厚的后縱韌帶和纖維環，摘除髓核組織，切除鈣化組織及骨贅組織，達到神經根松解目的。神經根松解的標準[8]：1)神經根自然復位回落；2)神經根充盈、增粗；3)患者主觀癥狀消失。其次椎間盤髓核摘除要充分，注意避免損傷椎體前緣大血管，刮除軟骨終板時要保留完整的骨性終板,否則術后容易發生椎間隙的塌陷、cage下沉移位影響脊柱的穩定性出現頑固的腰背疼痛。椎弓根釘加壓要適度，加壓不夠會融合失敗，cage松動甚至退出，壓迫硬膜囊影響手術效果。彎棒應符合脊柱的生理曲度，改變脊柱的生理力線會殘留慢性腰痛。

治療退變性腰椎椎管狹窄癥的療效取決于是否徹底減壓，減壓時暴力牽拉對硬脊膜及神經根易造成損傷，而減壓不徹底，癥狀僅能部分改善或病程延長癥狀又復發，本研究中，30例采用改良TLIF及對側開窗減壓椎弓根釘棒內固定治療退變性腰椎椎管狹窄癥，隨訪2～3年，按Macnab標準評價療效，優良率為86.7%，研究結果表明術后療效滿意。相對于全椎板切除減壓術而言，改良TLIF及對側開窗減壓椎弓根釘棒內固定術對醫師的手術技術要求高，掌握這一技術學習曲線長。

綜上所述，改良TLIF及椎弓根釘內固定治療退變性腰椎椎管狹窄癥，可有效緩解患者神經根性疼痛及間歇性跛行癥狀，具有術中減壓徹底、操作安全、術后療效滿意、并發癥少等優點，能更加明顯地改善患者術后腰椎功能。

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2017-06-18

R681.55

A

1009-8194(2017)09-0039-02

10.13764/j.cnki.lcsy.2017.09.016

(責任編輯：劉大仁)