特發(fā)性肺纖維化中醫(yī)治療研究進(jìn)展

金 蓮，李 常，王 英

（重慶市北碚區(qū)中醫(yī)院，重慶 400700）

特發(fā)性肺纖維化中醫(yī)治療研究進(jìn)展

金 蓮，李 常，王 英

（重慶市北碚區(qū)中醫(yī)院，重慶 400700）

特發(fā)性肺纖維化（IPF）為局限于肺、進(jìn)行性致纖維化的特發(fā)性間質(zhì)性肺炎，早期多起病隱匿，發(fā)現(xiàn)時(shí)多為中晚期。中醫(yī)治療在急性發(fā)病期和遷延期均能改善臨床癥狀，提高生存質(zhì)量，降低死亡率，綜述如下。

1 病名歸屬

IPF屬中醫(yī)“咳嗽”、“喘證”、“痰飲”、“肺脹”等范疇。而現(xiàn)代多數(shù)醫(yī)家根據(jù)其病因病機(jī)特點(diǎn)，多以“肺痹”、“肺痿”論之。

《素問·痹論》［1］曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹…皮痹已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于肺。所謂痹者，各以其時(shí)重感于風(fēng)寒濕之氣也。”《素問·玉機(jī)真臟論》［1］曰：“風(fēng)寒客于人，使人毫毛畢直，皮膚閉而為熱…或痹不仁腫痛…弗治，病入舍于肺，名曰肺痹，發(fā)咳上氣。”可以看出《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為肺痹的外因是外感風(fēng)寒或風(fēng)寒濕之邪，邪氣內(nèi)舍于其合，皮毛之合在于肺；內(nèi)因是肺腎不足，邪阻肺絡(luò)。其乃本虛標(biāo)實(shí)之證，主要表現(xiàn)為喘咳上氣、煩滿、胸背不適等肺系癥狀。

后世醫(yī)家在《內(nèi)經(jīng)》的認(rèn)識(shí)上，對(duì)其病因病機(jī)、證候表現(xiàn)等進(jìn)行了一定的補(bǔ)充和發(fā)揮。張景岳在《類經(jīng)》［2］指出“痹者，閉也，風(fēng)寒濕三氣雜至，則雍閉經(jīng)絡(luò)，氣血不行而病為痹”。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中有對(duì)肺痹較為詳細(xì)的論述，并將其病因分為外感和內(nèi)傷［3］，同時(shí)在癥狀表現(xiàn)上補(bǔ)充了臥則喘息、呻吟呼吸不爽、氣滯聲音不出、鼻竅干焦、上下交阻而厥等危險(xiǎn)急癥。其發(fā)病過程中始終均體現(xiàn)有“痹”的特點(diǎn)。

東漢末年張仲景首次提出“肺痿”的病名，并在《金匱要略》中詳細(xì)論述了病因病機(jī)、主癥、辨治及鑒別診斷。《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治第七》［4］曰：“寸口脈數(shù)，其人咳，口中反有濁唾涎沫者何？師曰：為肺痿之病…脈數(shù)虛者為肺痿…”“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遺尿，小便數(shù)。所以然者，以上虛不能制下故也。此為肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜湯以溫之。”由此可見，肺痿主要是以咳吐濁唾涎沫、張口短氣等為主癥的虛損疾病，其病因主要為肺氣虛弱，無力主氣布津，肺氣上逆。其病因病機(jī)包括津液重傷，上焦陰虛內(nèi)熱，肺失濡潤(rùn)，肺氣受傷所致的虛熱肺瘺和因肺氣虛冷，不能輸布津液或通調(diào)水道的虛寒肺痿，分別以麥門冬湯和甘草干姜湯以治之。

唐代王燾《外臺(tái)秘要》［5］曰：“肺氣嗽者…宿多上熱，后因飲食將息傷熱，則常嗽不斷，積年累歲，肺氣衰便成氣嗽，此嗽不早療，遂成肺痿。”認(rèn)為肺痿是長(zhǎng)期咳嗽引起的慢性虛損性疾病。后世醫(yī)家亦多有論述。

肺痿主要病機(jī)在于肺臟痿弱不振，肺腎虧虛，主要癥狀為咳嗽、唾涎沫、短氣，可分為虛熱肺痿和虛寒肺痿，乃一種慢性虛損性肺病，預(yù)后不佳。現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為IPF與肺痿在病因病機(jī)、癥狀表現(xiàn)等方面有類似之處。

肺痹言肺為邪痹，絡(luò)脈瘀阻，氣血不通，從邪實(shí)而言；肺痿言肺葉之痿弱不用，氣血不充，絡(luò)虛不榮，從本虛而言；二者均反映了IPF不同階段的病機(jī)特點(diǎn)。

李國(guó)勤把結(jié)締組織病等所致的繼發(fā)性肺間質(zhì)纖維化歸屬肺痹范疇，而將特發(fā)性肺纖維化歸屬肺痿［6］。涂強(qiáng)［7］則根據(jù)肺纖維化的臨床證型來區(qū)分肺痹和肺痿，認(rèn)為肺腎陰虛夾痰瘀型多屬肺痹范疇，肺脾氣虛夾痰瘀型屬肺痹而尚未出現(xiàn)肺痿，痰瘀內(nèi)阻型多屬肺痿范疇。特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化是一個(gè)復(fù)雜的過程，常可見到痹中有痿、痿中有痹的臨床表現(xiàn)，故不能一刀劃分，在臨證時(shí)還應(yīng)結(jié)合臨床癥狀、病因病機(jī)等進(jìn)行具體分析。

2 病因病機(jī)

姜良驛等［8］認(rèn)為肺腎虧虛為發(fā)病內(nèi)因，反復(fù)感受外邪、環(huán)境毒邪為外因，瘀血痰濁為其基本病理產(chǎn)物，發(fā)病關(guān)鍵在于痰瘀深伏凝結(jié)、肺絡(luò)痹阻，病變過程體現(xiàn)出由氣及血、由淺入深、由“經(jīng)”到“絡(luò)”的變化和虛實(shí)錯(cuò)雜、纏綿難愈的特點(diǎn)。崔紅生［9］另辟蹊徑，從絡(luò)病學(xué)說探討，認(rèn)為虛、痰、瘀、毒阻絡(luò)是基本病機(jī)特點(diǎn)，絡(luò)脈痹阻、絡(luò)虛不榮是其主要病機(jī)，并重視毒損肺絡(luò)。呂曉東等［10］認(rèn)為提出本病急性發(fā)作期病機(jī)多以肺熱絡(luò)瘀為主，慢性期多以肺虛絡(luò)虛為主。

3 辨證論治

張紓難等［11］通過臨床流行病學(xué)調(diào)查的方法，對(duì)131例IPF患者中醫(yī)臨床四診信息進(jìn)行了整理分析，穩(wěn)定期分為肺腎氣虛證、肺氣陰兩虛證、心氣虛證、氣滯血癖證和肺脾氣虛證。趙克明等［12］分為5個(gè)證型進(jìn)行辨證論治。肺燥津傷型方用麥門冬湯合清燥救肺湯加減以滋陰清熱，潤(rùn)肺生津；氣陰兩虛型方用生脈散加減以補(bǔ)益肺氣，化痰養(yǎng)陰；肺氣虛冷型方用甘草干姜湯加減以溫肺益氣，化飲止咳；肺腎氣虛兼血瘀型方用平喘固本湯合桃紅四物湯以補(bǔ)益肺腎，活血化瘀；肺腎氣虛兼痰熱型方用平喘固本湯合桑白皮湯加減以補(bǔ)益肺腎，清熱化痰。張燕萍從病案信息統(tǒng)計(jì)及挖掘結(jié)果得出常見證型是痰瘀阻絡(luò)證、氣陰兩虛證、氣虛血瘀證、肺絡(luò)痹阻證、痰濕蘊(yùn)肺證，其中以痰瘀阻絡(luò)證、氣陰兩虛證、氣虛血瘀證為主，治療主要以活血通絡(luò)、益氣養(yǎng)陰、化痰止咳為主。痰瘀久痹肺絡(luò)需破血通痹、軟堅(jiān)散結(jié)，輔以健脾化濕、清熱等治法［13］。張燕萍認(rèn)為本病可分為早期和中后期3期。早期病機(jī)為痰瘀阻絡(luò)，故治以祛瘀化痰通絡(luò)兼之以補(bǔ)氣養(yǎng)陰，方用二陳湯合肺纖通方加減；中后期或慢性期病機(jī)為氣虛血瘀、肺絡(luò)痹阻，需以治本為主，故用肺纖通方加黨參、麥冬、玄參、沙參、當(dāng)歸、丹參等益氣養(yǎng)陰活血藥以補(bǔ)益氣血藥為主，兼活血祛癖、化痰通絡(luò)［13］。崔云等［14］認(rèn)為早中期病機(jī)主要為肺絡(luò)痹阻、氣陰兩虛，以“肺痹”為主，用肺纖平方以通痹養(yǎng)陰、活血益氣；后期病機(jī)主要為痰瘀阻滯、絡(luò)虛不榮，以“肺痿”為主，方用肺纖通以益氣養(yǎng)陰、軟堅(jiān)化痰、破血散結(jié)。遷延期痹與痿的相互轉(zhuǎn)化和偏重，治療可根據(jù)具體情況調(diào)整活血化瘀通絡(luò)藥與益氣養(yǎng)陰藥的比重。李國(guó)勤認(rèn)為早期階段可以祛瘀通絡(luò)、益氣活血為主，兼健脾益腎；后期則可補(bǔ)益脾腎、納氣平喘，兼以活血祛瘀通絡(luò)。同時(shí)，在整個(gè)病程中要時(shí)時(shí)顧護(hù)正氣［15］。李友林治療時(shí)堅(jiān)持以肺脾兩臟為核心的臟腑辨證，以溫潤(rùn)肺金、培補(bǔ)脾腎、平調(diào)陰陽(yáng)為治法，多以黃芪、桂枝、附子（先煎）、茯苓、干姜、白術(shù)、肉桂、山茱萸、益智仁、白芍、五味子、訶子為基礎(chǔ)以溫陽(yáng)、益氣、滋陰等［16］。

4 經(jīng)驗(yàn)方治療

王慶軍等［17］將80例陽(yáng)虛血瘀型IPF患者分為兩組，治療組用溫陽(yáng)化瘀湯（熟地黃20g、鹿角膠10g、肉桂4g、白芥子10g、炮姜10g、麻黃6g、炙甘草10g、三七粉2g、紅景天10g、當(dāng)歸10g、桃仁10g、川芎10g、絲瓜絡(luò)10g）治療，對(duì)照組服用乙酰半胱氨酸片，治療3個(gè)月。結(jié)果總有效率治療組93.03%，對(duì)照組70.27%。王步青等［18］將患者分為兩組，兩組均用氨溴索分散片，治療組加用通纖湯（黨參12g，白術(shù)10g，茯苓10g，甘草5g，白芍10g，附子12g，生姜6g，威靈仙12g，水蛭5g，姜黃10g）。結(jié)果癥候積分改善治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組。

5 中成藥治療

郭希慶［19］將IPF患者136例隨機(jī)分成觀察組和對(duì)照組各68例，觀察組服用銀杏葉膠囊，對(duì)照組服用波尼松片，療程均為3個(gè)月。治療后兩組動(dòng)脈氧分壓、肺總量、肺彌散功能、肺活量較治療前均明顯改善（P＜0.05），兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。孫文青等［20］將患者隨機(jī)分為兩組，治療組靜滴阿魏酸鈉并口服強(qiáng)的松，對(duì)照組只口服強(qiáng)的松片，治療3個(gè)月。結(jié)果阿魏酸納可通過降低氧化應(yīng)激水平減輕纖維化和在一定程度上改善肺功能。李紅等［21］觀察黃芪甲苷對(duì)IPF模型大鼠肺組織堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（bFGF）表達(dá)的影響，結(jié)果黃芪甲苷可以抑制特發(fā)性肺纖維化模型大鼠肺組織bFGF的表達(dá)，其干預(yù)效果與劑量呈正相關(guān)。

6 小 結(jié)

中醫(yī)治療IPF對(duì)改善癥狀、提高生活質(zhì)量、延緩肺功能進(jìn)展等有較好療效，但仍存在一些問題。一是常見中醫(yī)癥候類型仍沒有達(dá)成統(tǒng)一。二是臨床觀察研究多以隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)為主，且一般樣本量偏小，觀察周期較短。三是中醫(yī)證候表現(xiàn)、肺功能指標(biāo)、呼吸困難評(píng)分、胸部HRCT等療效評(píng)價(jià)沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。因此，今后須擴(kuò)大樣本量、延長(zhǎng)觀察周期、制定統(tǒng)一的療效評(píng)價(jià)體系。

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R256.156.313

A

1004-2814（2017）07-0872-02

2017-03-17

李 常