肺磨玻璃結節(jié)形態(tài)學衍變模式研究進展

楊智明， 陳亞男， 陳武飛， 滑炎卿*

·綜述·

肺磨玻璃結節(jié)形態(tài)學衍變模式研究進展

楊智明， 陳亞男， 陳武飛， 滑炎卿*

隨訪觀察是肺磨玻璃結節(jié)的重要診療方法，隨訪過程中肺磨玻璃結節(jié)的形態(tài)學衍變模式對其診斷具有至關重要的作用，需仔細評判其體積、邊緣形態(tài)、內(nèi)血管以及支氣管形態(tài)的衍變模式等。本文主要對肺磨玻璃結節(jié)隨訪過程中體積、邊緣形態(tài)、內(nèi)血管及支氣管形態(tài)學衍變模式進行綜述。

磨玻璃結節(jié)； 肺腫瘤； 體層攝影術，X線計算機； 形態(tài)學

隨著薄層CT掃描技術的廣泛應用以及早期肺癌篩查計劃的不斷開展，對肺磨玻璃結節(jié)(ground glass nodule，GGN)的檢出率不斷提高[1-2]。GGN可以是不同疾病的共同影像學表現(xiàn)，尤其是與早期肺腺癌具有顯著相關性，但是GGN的早期診斷和早期治療一直是影像科、胸外科和呼吸科領域關注的熱點和難點。生長是惡性腫瘤的基本特征，通過影像學描述GGN的生長過程對其診斷和鑒別診斷具有重要的臨床價值[3]。目前，對處于不同病理分期階段的磨玻璃結節(jié)的形態(tài)學特征與其病理類型的相關性，已經(jīng)有一些較深入的研究且取得了積極的結果，這些研究結果具有重要的臨床意義[4-8]。但GGN的自然生長是一個動態(tài)、連續(xù)的過程，通過連續(xù)隨訪觀察GGN的形態(tài)學衍變模式較單一研究其某一病理分期的臨床價值更大[9]。

肺磨玻璃結節(jié)在高分辨率CT上定義為肺窗上局限性密度增高影，但不遮掩其內(nèi)通過的支氣管-血管束[10]。正常情況下肺組織CT值約-800HU，當肺組織出現(xiàn)炎癥、肺泡腔內(nèi)積液或出血、腫瘤細胞浸潤等情況時，肺泡內(nèi)氣體受擠壓，含氣量降低，肺組織密度增高而形成GGN，因此其在病理上可以為炎性病變、出血、腫瘤等病變[11-12]。根據(jù)其內(nèi)實性成分的多少又可以將其分為純磨玻璃密度結節(jié)(pure ground-glass nodule，pGGN)和混合磨玻璃結節(jié)(mixed ground-glass nodule，mGGN)[13]。病理改變的多樣性決定了GGN在HRCT上只能作為一種特征性而非特異性征象，但由于它與肺腺癌的高度相關性，一直是臨床醫(yī)師關注的熱點。

根據(jù)最新版肺腺癌的國際多學科分類[11-12]，將肺腺癌按照病理類型分為四種：不典型腺瘤樣增生(atypical adenomatous hyperplasia，AAH)、原位癌(adenocarcinoma in situ，AIS)、微浸潤腺癌(minimally invasive adenocarcinoma，MIA)、浸潤性腺癌(invasive adenocarcinoma，IAC)，又將AAH和AIS歸類為浸潤前病變[14]。GGN的生長衍變過程遵循由AAH、AIS、MIA到IAC的自然進展規(guī)律，有關各病理階段內(nèi)GGN的形態(tài)學改變與其病理特征的相關性的研究比較多，并且大多數(shù)研究結果顯示GGN的形態(tài)學特征與病理結果間具有良好的相關性。但既往的研究中都是根據(jù)已知病理結果來反推GGN的形態(tài)學改變，而GGN的生長衍變是一個動態(tài)過程，不會一直處于某個病理階段，通過連續(xù)隨訪觀察GGN的形態(tài)學衍變模式較單一研究某一病理階段的形態(tài)學改變的臨床價值更大，本文通過綜合既往文獻，對GGN的形態(tài)學衍變模式進行綜述。

GGN體積衍變模式

有研究結果顯示，GGN體積是隨著病理級別的不斷提高而逐漸增大的過程，GGN的體積越大，其病理級別越高[15]。有學者對101例經(jīng)病理證實的GGN進行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)直徑>11 mm可作為區(qū)分浸潤前病變與MIA和IAC的臨界值，>11 mm診斷浸潤性病變的敏感度為95.8%、特異度為46.8%[16]。Xiang等[17]對直徑<10 mm的GGN進行分析，結果顯示直徑>6.5 mm的GGN為AIS或MIA的可能性要大于AAH。盡管不同的研究中獲得的用來判斷GGN病理分級的體積臨界值不完全一致，但總體而言，隨著GGN體積的不斷增大，其侵襲性越強的可能性越大。而對于感染、炎癥或出血引起的良性GGN，其體積在隨訪過程中保持不變或在3個月內(nèi)吸收消失[11-12]。Min等[18]對1例pGGN進行長達十年的隨訪觀察，發(fā)現(xiàn)pGGN在衍變?yōu)榻櫺韵侔┑倪^程中伴隨著體積的增大和實性成分的增多，但在隨訪中可出現(xiàn)多次體積縮小的改變，對體積縮小這一現(xiàn)象的臨床及病理基礎目前尚缺乏大樣本研究?？傮w來說，在由AAH衍變?yōu)镮AC的過程中GGN的體積表現(xiàn)為不斷增大的趨勢，但中間也可以出現(xiàn)一次或多次體積縮小的改變，而良性GGN體積一般保持不變或逐漸吸收消失，在隨訪過程中應該仔細觀察GGN的體積衍變模式。

GGN邊緣形態(tài)衍變模式

葛虓俊等[6]研究發(fā)現(xiàn)浸潤前病變以圓形多見，MIA多呈類圓形，而IAC以不規(guī)則形多見。浸潤前病變和MIA一般浸潤灶較小或無浸潤，腫瘤細胞多沿肺泡壁伏壁生長，所以形態(tài)上多呈圓形或類圓形。而IAC腫瘤細胞生長明顯，沿肺泡壁向四周延展，由于各方向腫瘤細胞分化程度和各方向對腫瘤細胞生長束縛的程度不一致或外周纖維組織的牽拉而導致其形狀不規(guī)則。總之，隨著病灶侵襲性增強，AAH向IAC的衍變過程遵循由圓形向不規(guī)則形過渡的模式。而良性GGN由于病因的多樣性導致其形態(tài)上可以呈圓形或不規(guī)則形，如炎性病變可以因為炎性細胞沿肺泡孔向周圍播散而呈不規(guī)則形，但良性GGN形態(tài)在隨訪過程中趨于穩(wěn)定或消失，可以作為與惡性GGN的鑒別點[19]。浸潤前病變和MIA的邊緣多清晰，而IAC的邊緣以毛糙多見。病理上浸潤前病變和MIA向周圍侵襲的能力不強，并且病變早期階段身體機能的防御能力可以抵擋病灶向周圍的延伸，而IAC向四周生長、延伸使正常肺組織和病灶本身之間出現(xiàn)過渡區(qū)而表現(xiàn)為病灶邊緣模糊，隨著侵襲性的增強，這一現(xiàn)象越明顯。部分良性GGN可以由于炎性滲出，通過肺泡孔向周圍擴散引起肺泡間隔的腫脹等導致其邊緣可明顯模糊，但隨著滲出的減少，其邊緣可在短時間內(nèi)變得清晰。

此外，病灶邊緣呈分葉、毛刺和胸膜牽拉等征象對良惡性實性結節(jié)的判斷有重要價值[20]。有研究結果顯示，GGN邊緣分葉、毛刺和胸膜牽拉這3個征象在浸潤前病變和MIA與IAC之間的差異有統(tǒng)計學意義，IAC病灶邊緣分葉、毛刺和胸膜牽拉征象更常見，但顯示率明顯低于在實性結節(jié)[6]。這可能與病變處于早期以及掃描技術有關，在厚層掃描時這些征象容易被掩蓋。分葉、毛刺和胸膜牽拉這些征象的病理基礎是病灶的各向異性生長、腫瘤細胞沿肺泡間隔向周圍擴散以及腫瘤細胞累及胸膜等，浸潤前病變在衍變?yōu)镮AC的過程中這些征象的出現(xiàn)率逐漸增多，符合病灶侵襲性不斷增強的特點。

GGN邊緣的形態(tài)與其大小之間存在一定相關性。對于惡性GGN，病灶越大，惡性可能性越高，邊緣出現(xiàn)分葉、毛刺等征象的概率越高；而良性GGN的體積可大可小，并且可因炎性滲出、胸膜反應等同樣出現(xiàn)相應的征象。因此，根據(jù)病灶邊緣的形態(tài)對GGN進行良惡性鑒別缺乏依據(jù)。

GGN內(nèi)實性成分衍變模式

GGN內(nèi)實性成分的多少與其惡性程度間具有高度相關性[21]。如為惡性病變，GGN內(nèi)實性成分越多，則惡性程度越大、侵襲性越強。因此隨訪過程中仔細觀察實性成分的衍變模式具有重要價值。根據(jù)2016年WHO肺腺癌最新國際多學科分類指南中對MIA和IAC的定義，實性成分>5mm是區(qū)別兩者的臨界值[11-12]。有研究中以病灶內(nèi)實性部分>5mm為臨界值時，診斷IAC的敏感度為67.7%、特異度為87.2%；以>6mm為臨界值時，診斷IAC的敏感度為64.7%、特異度為100%[4-8]。而浸潤前病變的腫瘤細胞多沿肺泡壁伏壁生長，很少向周圍浸潤引起肺泡壁塌陷，在HRCT上以純磨玻璃結節(jié)多見，很少表現(xiàn)為混合磨玻璃結節(jié)。國外有文獻報道，GGN內(nèi)實性成分可出現(xiàn)增多、在減少、在增多等多種改變[18]，在減少的同時伴隨小空腔的出現(xiàn)，推測原因可能為實性成分中心因血供不足而發(fā)生壞死，然后通過支氣管引流排除體外而形成[22]?？傮w來說，惡性GGN病灶內(nèi)實性成分在隨訪過程中呈現(xiàn)由少到多的衍變模式。但需要指出，實性成分的減少同樣也可能是病變進展的一個征象，應引起我們的注意。良性GGN同樣也可以出現(xiàn)實性成分，如真菌感染、子宮內(nèi)膜異位、穿刺活檢后病灶內(nèi)部纖維化等，但良性GGN內(nèi)實性成分一般密度較高，形態(tài)不規(guī)則，可伴有鈣化等，部分可在治療后短期隨訪中吸收消失，與惡性GGN內(nèi)實性成分的表現(xiàn)有較大差異[14]。

GGN內(nèi)支氣管形態(tài)的衍變模式

既往研究表明，實性孤立性肺結節(jié)與支氣管走行之間具有相關性，惡性實性孤立性肺結節(jié)內(nèi)支氣管多呈截斷改變，良性結節(jié)內(nèi)則以支氣管緊貼結節(jié)邊緣走行的表現(xiàn)最常見，可見這一征象對肺結節(jié)的定性診斷具有重要價值[23]。肺腺癌病灶內(nèi)腫瘤細胞常以伏壁生長或膨脹性生長的方式向周圍侵襲。對于伏壁生長者，腫瘤細胞通過肺泡孔和肺泡間隔爬行而累及周圍肺泡，或者沿終末小支氣管、小淋巴管道侵犯周圍的肺小葉結構，腫瘤內(nèi)部支氣管仍保持通暢而形成“空氣支氣管”征[24]；如果腫瘤細胞浸潤支氣管，可導致支氣管管壁僵硬、走行扭曲、管腔狹窄甚至閉塞。對于膨脹性生長著，腫瘤細胞堆積呈團、擠壓周圍小支氣管，導致出現(xiàn)支氣管截斷征象。Min等[9]將GGN與支氣管的關系分為5型。Ⅰ型：支氣管在結節(jié)實性成分中呈截斷表現(xiàn)；Ⅱ型：支氣管在結節(jié)實性成分中走行，伴或不伴扭曲、擴張；Ⅲ型：支氣管在磨玻璃成分中走行并扭曲、擴張；Ⅳ型：支氣管在磨玻璃成分中正常走行而無扭曲、擴張；Ⅴ型：支氣管在GGN旁繞行。良性病變以Ⅳ、Ⅴ型多見，浸潤前病變與支氣管走行的關系不明確，而MIA及IAC病變中以Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ型較多見。同時該研究中發(fā)現(xiàn)GGN內(nèi)實性成分的多少與支氣管的走行方式之間存在顯著相關性，實性成分增多，支氣管類型以Ⅰ、Ⅱ型多見，而實性成分較少的病灶中支氣管類型以Ⅲ、Ⅳ及Ⅴ型較多見。GGN由AAH向IAC衍變過程中，病灶內(nèi)實性成分不斷增多，侵襲性增強，累及支氣管的可能性增大，進一步即可能影響支氣管走行，在HRCT上表現(xiàn)為以Ⅳ、Ⅴ型向Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型衍變。因此在GGN連續(xù)隨訪過程中我們應該仔細觀察其與支氣管走行的關系，尤其是病灶內(nèi)實性成分與支氣管的關系，這一表現(xiàn)對病變良惡性和侵襲性的判斷具有重要的臨床價值。

GGN內(nèi)血管形態(tài)的衍變模式

早期肺腫瘤只具備初級的預先存在的小血管而不具備形成新血管的潛能[25]，常需要周圍的肺血管供血。血管集束征對實性孤立性肺結節(jié)的定性診斷具有較大價值，血管集束征是指實性孤立性肺結節(jié)周圍由肺動脈或肺靜脈組成的血管束向病灶牽拉、集中，可從病灶中穿行或中斷，可伴有血管的增粗、扭曲等[26]。對于惡性GGN，Noguchi等[27]研究發(fā)現(xiàn)病灶內(nèi)部發(fā)生纖維化是引起周圍血管形態(tài)改變的主要原因，GGN內(nèi)肺泡壁的坍塌和纖維化，牽拉周圍血管而改變了這些血管原來的走行方向或/和形態(tài)，當腫瘤細胞沿血管束蔓延或沿小葉間隔浸潤生長時，可導致局部血管發(fā)生移位、扭曲、增粗或癌栓形成。高豐等[8]將GGN與血管的關系分為4型：Ⅰ型，GGN與血管無關系或血管從GGN旁繞行；Ⅱ型，血管在GGN內(nèi)正常走行，無增粗、扭曲；Ⅲ型，血管在GGN中走行且扭曲、僵直，但無明顯增多、增粗；Ⅳ型，血管在GGN中走行，管徑增粗或增多、聚集。研究者比較了四種血管走行類型在良性組、浸潤前病變組以及浸潤性腺癌組(MIA和IAC)間的差異，結果顯示良性組中GGN與血管的關系以Ⅰ和Ⅱ型多見；浸潤前組中GGN與血管的關系以Ⅱ型多見；腺癌組中GGN與血管的關系以Ⅱ、Ⅲ及Ⅳ型較多見。對于良性GGN和浸潤前病變，病灶本身所需血供較少或不需要血供，因為血管多表現(xiàn)為從病灶中或周圍穿行，很少引起血管的增粗、扭曲等。而對于MIA和IAC，腫瘤組織的快速生長需要較多的血供支持，而其本身的血管不足以支持其生長，所以病灶周圍或穿行的血管常出現(xiàn)增粗、增多改變，并且腫瘤細胞也可以沿血管束向周圍播散而導致血管束走行移位、扭曲或截斷。Gao等[8]的研究中同樣發(fā)現(xiàn)在不同性質的GGN所牽涉到的血管中，肺動脈和肺靜脈數(shù)量之間的差異無統(tǒng)計學意義，這可能是因為這些參與分型的血管并不是腫瘤的供血血管，而是在腫瘤向周圍的浸潤過程中被迫卷入的?？傊?，在隨訪過程中應仔細觀察血管的走行方式、是否伴有血管的繼發(fā)改變(扭曲、擴展、截斷)等，這些表現(xiàn)對指導后續(xù)隨訪方案的制訂或手術時機的選擇等具有重要作用。

根據(jù)2017最新版Fleischner肺部偶發(fā)結節(jié)處理指南[29]，對pGGN或實性成分<8mm的mGGN均推薦應隨訪觀察，再根據(jù)隨訪中GGN形態(tài)學衍變模式制定下一步的診療措施，由此可見隨訪中仔細觀察GGN形態(tài)學衍變模式的重要性。

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復旦大學附屬華東醫(yī)院放射科CT室

楊智明(1990-)，男，湖南人，碩士，住院醫(yī)師，主要從事早期肺癌的影像學診斷工作。

；滑炎卿，E-mail：cjr.huayanqing@vip.163.com

上海地區(qū)早期肺癌的影像學篩查及診斷研究三(13411950103)

R734.2； R814.42

A

1000-0313(2017)12-1309-04

10.13609/j.cnki.1000-0313.2017.12.022

2017-05-05

2017-07-15)