腰椎手術并發腦脊液漏的診治進展

李全，張源，梁躍偉，阮銳，趙學凌，謝世偉，張霖(昆明醫科大學第一附屬醫院，昆明 6500051)

腰椎手術并發腦脊液漏的診治進展

李全，張源，梁躍偉，阮銳，趙學凌，謝世偉，張霖
(昆明醫科大學第一附屬醫院，昆明 6500051)

腰椎手術中硬脊膜損傷破裂是導致術后并發腦脊液漏的主要原因。腰椎手術術后要重點觀察傷口滲出和引流量，并積極詢問患者是否有頭暈頭痛等癥狀，以及早發現腰椎手術后并發腦脊液漏。符合以下條件即可做出腰椎手術并發腦脊液漏的診斷：①手術中明確有硬脊膜撕裂損傷或腦脊液漏；②術后傷口引流液為淡血性或清亮，引流量較大；③自傷口滲出淡血性或清亮的液體，量較大；④術后傷口皮下穿刺抽出淡血性或清亮液體；⑤患者術后頭痛、頭暈、嘔吐，且與體位有關。腰椎手術中發現硬脊膜撕裂導致腦脊液漏，常用的補救方法是手術修補硬脊膜。對硬脊膜裂口較小的腰椎手術后腦脊液漏，可以采用持續腦脊液引流的方法治療，效果滿意。腰椎手術后并發腦脊液漏重在預防。手術醫生術前應考慮到患者術中有發生硬脊膜撕裂的可能，并給予足夠重視，術中使用高速鉆頭和咬骨鉗時特別小心。

腰椎手術；腦脊液漏；硬脊膜

腦脊液漏常見于神經外科手術、腰骶段脊柱手術以及腰椎穿刺。腦脊液漏是腰椎手術術中術后常見的并發癥[1]，會導致術后頑固性頭疼以及腦膜炎[2]。在美國，腰椎手術術后發生腦脊液漏增加了患者住院和重癥監護病房監護的時間，治療費用比沒有腦脊液漏的患者多6 479美元[3]。此外，腦脊液漏可能導致與之有關的許多并發癥，例如長期臥床可導致下肢血液瘀滯手口深靜脈血栓形成，術后腦脊液丟失過多會導致脊髓損傷或其他神經系統的結構損傷，術后硬膜外血腫及蛛網膜炎，并且術后進行腦脊液漏修補或翻修手術增加了感染的風險[4]。所以對腰椎手術并發癥腦脊液漏的全面認識十分重要。本文歸納總結了近年來腰椎手術并發腦脊液漏的臨床表現、診斷、治療及預防方面的研究進展。現報告如下。

1 腰椎手術并發腦脊液漏的臨床表現

腰椎術后并發腦脊液漏會出現傷口無法愈合甚至傷口感染、顱內感染等嚴重的臨床癥狀。有學者認為，腰椎術后腦脊液漏并出現持續性頭痛通常就可能并發顱內感染[1，2，4]。腦脊液也可能聚集在腰椎組織周圍，1周后再出現腦脊液漏或傷口感染[5，6]。如果術后發現腦脊液漏不及時治療，可能導致腰痛，蛛網膜炎，腦膜炎以及其他嚴重后果[7，8]。

術后持續的腦脊液漏會導致顱內壓降低，顱內容物向尾側位移，帶來的臨床癥狀有眩暈、頸后疼痛、頸部僵硬、惡心、復視、畏光、耳鳴、視力模糊等[9]。有罕見病例報道，上述臨床癥狀與腦脊液漏導致的顱內積氣有關[10]。腦脊液漏硬膜外血腫可并發持續性頭痛、神經功能惡化和硬膜下血腫，并且持續腰骶部腦脊液引流術可使患者并發昏迷，甚至損傷神經[1]。我們認為，腰椎手術術后要重點觀察傷口滲出和引流量，并積極詢問患者是否有頭暈頭痛等癥狀，以及早發現腰椎手術后并發腦脊液漏。

2 腰椎手術并發腦脊液漏的診斷

注射水溶性造影劑后CT掃描可顯示蛛網膜下腔及脊髓，可清晰的顯示腦脊液泄漏點[11～13]，其結果可以幫助預測患者預后且有助于經皮介入治療[14]。如果泄漏點未顯示，應進一步評估，必要時行同位素掃描[15]。磁共振脊髓水成像能直接顯示腦脊液漏的部位和形態,對腦脊液漏的手術治療有重要的臨床指導價值[16]。其他評估鑒定腦脊液漏的方法包括尿右旋糖酐試劑條(確認液體是不是腦脊液)、免疫固定電泳、β2轉鐵蛋白電泳、磁共振腦池造影、CT腦池造影、放射性核素掃描等[8]。我們認為術后腦脊液漏的診斷通常并不困難，臨床上一般根據腰椎傷口引流液性狀、總量等進行判斷，上述特殊檢查方法多用于科學研究。我們認為符合以下條件即可做出腰椎手術并發腦脊液漏的診斷：①手術中明確有硬脊膜撕裂損傷或腦脊液漏；②術后傷口引流液為淡血性或清亮，引流量較大；③自傷口滲出淡血性或清亮的液體，量較大；④術后傷口皮下穿刺抽出淡血性或清亮液體；⑤患者術后頭痛、頭暈、嘔吐，且與體位有關。

3 腰椎手術腦脊液漏的治療

3.1 手術修補硬脊膜 大多學者認為，腰椎手術中發現硬脊膜撕裂導致腦脊液漏，常用的補救方法是手術修補硬脊膜[ 14]。腦脊液漏手術修補硬脊膜的目標是使硬脊膜足夠密封，使其在愈合期間能承受腦脊液壓力[ 1 ]。Guerin等[8]認為，手術中發現腦脊液漏并修補硬脊膜，術后患者頭低仰臥位是最好的選擇。蔣新祥等[15]認為，腰椎手術腦脊液漏的處理措施關鍵在于，術前通過影像學評估精確定位及有效評估，做好手術操作規劃；術中精細操作減少對硬脊膜的損傷，小心分離致壓物和硬脊膜之間的粘連并確保完全剝離松解；發現術中腦脊液漏要及時采用各種修補處理措施，爭取能一期修補；對于不能有效修補或術后發生腦脊液漏的患者，采用綜合處理措施預防感染的基礎上早期閉合漏口。手術中直接修復縫合硬脊膜撕裂，通常首選4-0絲線，有利于術后腦脊液漏的治療，特別是較大的硬脊膜撕裂[2]。Guerin等[8]使用縫合修補和纖維蛋白膠(或纖維蛋白膠聯合止血紗)加固修復33例腰椎手術中硬脊膜撕裂導致腦脊液漏患者的硬脊膜，取得了良好的效果。Wong等[4]將兩快小的膠原纖維縫在一起，一塊膠原蛋白纖維植入硬膜內另一塊膠原纖維放在硬脊膜的表面，然后在膠原纖維外放置纖維蛋白作為密封膠[4]，成功封堵硬脊膜裂口。

3.2 持續腦脊液引流 我們認為對硬脊膜裂口較小的腰椎手術后腦脊液漏，通過臥床休息或放置引流管引流腦脊液可以治愈。Patel等[16]報道6例腦脊液漏患者，在CT引導下經皮注射纖維蛋白膠，同時用18～20 cm腰椎穿刺針進行腦脊液引流，穿刺針放置在硬腦膜撕裂的最大部位，結果2例患者成功封堵腦脊液漏，3例患者腦脊液漏持續存在但癥狀消失，1例患者發生無菌性腦膜炎改行手術封堵。持續腦脊液引流是治療腰椎手術后腦脊液漏的安全方法，可以避免再次手術[17，18]。Hughes等[14]認為常規術中筋膜下放置引流管有助于腰椎術后腦脊液漏的早期診斷，并且延長引流是治療術后腦脊液漏的有效方法[14]。張振玖等[19]也認為，持續引流治療腰椎后路手術術后腦脊液漏有效且安全。

4 腰椎手術并發腦脊液漏的預防

腰椎手術并發腦脊液漏重在預防。孟陽等[9]報道，高齡患者病程較長，硬脊膜長期受壓導致硬膜外脂肪減少，硬脊膜厚度變薄，椎板去除后硬脊膜膨脹，減壓過程中易發生硬膜撕裂；吸煙和高齡可導致硬脊膜的強度及柔韌性下降，術后咳嗽、便秘、行走時腹內壓急劇升高，硬脊膜內外的壓力差瞬間變大，在局部薄弱處硬脊膜可發生破裂而發生腦脊液漏。Guerin等[8]總結1 326例患者后認為，脊柱外科手術硬脊膜撕裂最常發生在腰椎管狹窄癥行減壓手術中。腰椎管狹窄癥最易并發術后腦脊液漏， 其原因可能因腰椎管狹窄嚴重，椎板增生硬化， 黃韌帶肥厚甚至鈣化，小關節退變內聚，硬膜外脂肪受壓消失，硬膜與椎板粘連緊密，松解粘連及咬除椎板時均可能傷及硬膜，特別在椎內靜脈叢破裂出血、術野不清，術者對術中困難估計不足、操作不仔細時更易發生。Hannallah等[2]認為腰椎手術后并發腦脊液漏最常見的原因是咬骨鉗切除后縱韌帶時損傷硬脊膜。Wong等[4]認為腰椎管狹窄癥微創手術經單側入路行雙側減壓時，切除對側的骨和黃韌帶時器械可能導致硬脊膜撕裂。手術時應確保咬骨鉗盡量垂直硬脊膜，盡量使用磨鉆進行減壓[20]。有學者認為年齡并不是腦脊液漏的一個顯著危險因素[21]。但是，年輕患者硬脊膜撕裂腦脊液漏的發病率較低，并且隨著年齡的增長其發病率增加[22]。我們認為，老年患者腰椎退變較年輕患者重，手術時更容易損傷硬脊膜。并且老年患者腰椎骨質增生退變畸形，黃韌帶肥厚鈣化，小關節退變內聚，硬膜外脂肪減少，硬脊膜與椎板粘連緊密，甚至翻修手術時瘢痕粘連都會增加腰椎術后腦脊液漏[23,24]。 術中用咬骨鉗處理骨邊緣時容易導致硬脊膜破裂引起術后腦脊液漏[25]。術前通過影像學評估精確定位仔細評估，做好手術路徑規劃對于預防腦脊液漏有著重要的意義[26,27]。手術醫生術前應考慮到術中硬脊膜撕裂的可能，術中使用高速鉆頭和咬骨鉗時應該特別小心。我們認為，術前做好有效評估，術中細心操作以及術后準確診治是預防腦脊液漏帶來危害的關鍵。

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國家自然科學基金資助項目(81560366);云南省醫療單位內設機構科研項目(2016NS021)。

張源(E-mail： zhhyya@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.11.033

R605

A

1002-266X(2017)11-0102-03

2016-10-22)