感染后咳嗽的中醫辨證診治思路

2017-04-05 06:15:26劉彥梅吳欣娟

陜西中醫 2017年11期

劉彥梅，吳欣娟，位庚

石家莊市第二醫院(石家莊 050000)

·學術探討·

感染后咳嗽的中醫辨證診治思路

劉彥梅，吳欣娟，位庚

石家莊市第二醫院(石家莊 050000)

感染后咳嗽包括外感和內傷等7種證型, 歷代醫家的辨證論治多從“風、痰、燥”及“肺、肝、脾、腎”方面進行，提倡從祛風、化痰、潤燥的角度引方治療，同時重視調治臟腑。應在“天人合一”的思想指導下分清治療的主次，直尋發病本因，審因論治。同時宜根據患者的致病因素和個人體質，采取個性化的診療方案，達到辨證施治的終極目標。

感染后咳嗽(Post infectious cough，PIC)系發熱、流涕等呼吸道感染急性期癥狀消失后，以日久不愈的咳嗽為主要臨床表現的一類疾病，西醫指出PIC的產生與上皮損傷、炎癥、氣道重塑、氣道反應性增高及神經因素相關[1]，為自限性疾病，可自行緩解或經治療可愈[2]，治療方法以止咳、舒張支氣管、抗組胺及激素治療為主，但效果不甚理想。中醫按其發病特點及癥狀，將其歸為“咳嗽”的范疇，并主張辨證基礎上的分型論治，治療效果明顯[3-4]。目前公認的PIC的辨證分型包括外感和內傷咳嗽等7個證型，外感咳嗽有寒、熱、燥三型，即風寒襲肺型、風熱犯肺型和風燥傷肺型，內傷咳嗽有痰濕、痰熱、陰虛、肝火四型，即痰濕蘊肺型、痰熱郁肺型、肝火犯肺型及肺陰虧耗型。學者對于PIC的認識見仁見智，論治思想各執一詞，主要包括從“風、痰、燥”及“肝、脾、腎”等方面的辨證論治。現就其中較有代表性的觀點及體會探討如下。

1從“風”論治在中醫學中，咳嗽的基本病機為外邪犯肺，肺失宣肅，肺氣阻滯，沖激聲門則咳。清代程鐘齡《醫學心悟》有云，肺屬金，如鐘，六淫之邪叩之則鳴；勞欲情志，飲食炙煿之火等為內邪，攻之亦鳴。故咳嗽的發生與邪氣有關，治咳宜明確病因，重祛邪之功。風邪為六淫之首、百病之長，其致病之變化不容忽視，故在《諸病源候論·咳嗽病諸候》以風咳為十咳之首。雖當代中醫教科書中未見風咳之名，但有學者認為應將其獨立為證[5]，定義為“病因、癥狀符合風邪的致病性質及特征的一類咳嗽”，主要表現為咽喉干癢、陣咳、音調高亢等特征。這與《內經》中“風盛則癢”“善行數變、攣急”所述相符。學者認為PIC的臨床表現均符合風邪的特征，且風邪為感冒發生的主要原因，感冒后急性期衛表不和癥狀雖消失，但人體正氣虛弱致使風邪留戀不去，擾亂肺氣之升降而致咳嗽，邪未去，咳嗽遷延不愈[3]。朱佳教授指出PIC之風邪致病具有內外風共同作用的特殊性，這也是導致其難治性的重要原因[6]。

古醫方以“金沸草散”達祛風散寒、降氣化痰之功，對治療外感咳嗽效果可觀。當代醫家則認為“金沸草散”雖有散寒之功，然透熱不足，可酌情配伍宣透郁熱之品，如薄荷、桑菊等。胡國俊教授推崇引方三拗湯，并以搜風蟲蟻之品疏風止咳，酌情添加溫涼藥物。趙麗琴以方杏蘇飲酌情配伍杏仁、蘇葉、桔梗、橘皮、甘草等品，疏風散寒，宣肺祛痰，效果較佳[7]。

2從“痰”論治中醫認為咳者無論外感或內傷均與痰密切相關。痰乃“肺氣郁閉，肺失宣肅，水道不通，水津不布”而致，痰阻氣逆而發為咳。故《醫學正傳》中提出治咳者須以治痰為先。與劉河間之言“咳嗽者，治痰為先；治痰者，下氣為上”相符。《醫門法律》亦有云：“咳嗽必因之痰飲，而五飲之中，膈上支飲，最為咳嗽根底”,故治咳宜重治痰。

治痰名家朱丹溪善以二陳湯加麻黃、杏仁、桔梗為方，隨證加藥，行痰開腠理，用半夏逐痰必不再來。古法有云，治痰須先理氣，氣順則痰消。故曾慶明教授以六君子湯加減二陳湯，配合健脾、祛濕清熱之品，達治痰之效[8]。曾教授亦提出咳嗽分虛實，痰亦分寒熱，通過觀察痰之形、色、質、量、味以辨其寒熱，臨證予以不同中藥。粘稠之痰須以清法，以絲瓜絡、桑皮、知母使之稀化；稀薄痰采取溫法，方以二陳湯、紫苑、干姜之品；少量粘痰難咯者，宜宣透兼清，不可柔潤，可予以枇杷膏之屬；等等。

3從“燥”論治感染后咳嗽多因外邪襲肺所致，邪入肺則化熱，熱易傷津化燥。加之患者常于感染初期以西藥退熱，損耗體內津液及陰氣，化生內燥。《丹溪心法》語，對于連咳十日而無痰的患者，起因是肺燥勝痰濕也。燥熱灼津，可致肺津液損耗，甚至導致肺陰虛。故此類患者宜重在潤肺清燥，常引方清燥救肺湯加減，輕者以沙參、梨皮、蘆根等品，重者可添生地、玄參、麥冬等屬[8]。

4從“肺”論治肺為嬌臟，為五臟華蓋，易受邪氣侵襲而致宣降失司，而致咳嗽[9]。《證治匯補·咳嗽》中認為，肺主氣，六淫或七情均可使肺金受損而發為咳。與張景岳之言“咳證雖多，無非肺病”異曲同工。曾慶明教授認為外感咳嗽為外邪襲肺，致肺氣阻滯而致；內傷咳嗽多因外感咳嗽綿延不愈，肺脾腎虧虛，肺失宣降所起[8]。簡言之，咳嗽的發病機制，離不開肺失宣降。故曾教授提出止咳不能離肺，臨證可靈活運用宣肺、肅肺、清肺、溫肺、潤肺、斂肺之方。如宣肺之方為麻黃或地龍，加減葶藶子等藥物；肅降常予方以白前、冬花、杏仁、蘇子等品；溫肺以苓甘五味姜辛湯，配合桂枝、干姜和胡椒；瀉白散、貝母、桑葉等方均可用于清肺。五味子、罌粟殼、烏梅等可達斂肺之功。

5從“肝”論治中醫認為，肝主疏泄，升氣機于左；肺主肅降，和順降氣，下降于右，肺肝乃屬金木，金木互制，氣機循環方可如常[10]。若出現肝疏泄失司、氣機阻滯或肝氣亢旺、木火刑金，則可擾亂肺之宣肅，肺氣上逆而發為咳。此外，肺肝經脈相連，氣血相通。《靈樞·經脈》語：“肝足厥陰之脈,其支者，復從肝別貫膈，上注肺。”是故尤在涇曰，日久未愈的干咳，已不光是肺本身的疾病，而與肝臟的木火刑金有關。同《臨證指南醫案·咳嗽門》之言：“肝風妄動，旋擾不息，致嗆無平期”。路志正教授[10]還指出，情志、壓力等因素均可導致肝氣郁結、肝血虛等證，外邪侵犯下可引動內因，導致頑固性咳嗽。這類由肝氣不調所致的咳嗽稱為肝咳，隋·巢元方曾將其癥狀描述為“肝咳，咳而引脅下痛是也”。

故這類咳嗽患者疏肝養肝為其本，肝木條達，肺得安寧，則咳嗽止。故《丹溪心法·咳嗽》中以青皮挾痰藥為方疏肝氣，配合二陳湯與南星、姜汁、香附、青皮、青黛，實者加白芥子之品。當代中醫多以疏肝行氣方為主，如瀉白散、柴胡疏肝散、逍遙散等，同時也可酌情添加女貞子、當歸等品以養肝陰。

6從“脾腎”論治《保命集·咳嗽論》有云：“嗽是無聲而有痰，脾濕動而為痰也；咳嗽謂有痰而有聲，蓋因傷于肺氣，動于脾濕，咳而為嗽也”。說明咳嗽與脾濕有關。中醫認為脾為痰產生的源泉，而肺為痰貯存之器。也就是說，肺中痰之根源在于脾。在水的生成與代謝方面肺脾兩相配合，肺主行水，脾主運化。若脾失健運，水液不化，聚濕為痰，即成飲腫，累及肺之宣降則可致咳。中醫學中有關于脾咳癥狀之描述，咳嗽致右脅下痛，牽涉及肩背，嚴重者動彈補得，動了則可使咳嗽加劇。此類咳嗽一般由外感邪氣日久所致，經治療雖表證已解，然脾胃之氣既傷而元氣不能充, 故諸病由生。孟祥庚也認為脾傷是造成久咳的本質原因，脾虛形成痰濕，上漬于肺，而使肺氣壅遏[11]。因此《明醫雜著》提倡宜補脾土為主, 肺金有所養則諸病自愈。此外，脾經與肺系亦有相連，其穴位在主治氣逆、咳嗽等方面具有一定效果，因此從脾論治亦有經脈循行的道理[12]。常用補脾養肺方為六君子湯加補肺湯，配合白術、黨參健脾化痰，茯苓甘淡、薏苡仁補脾[13]。

腎為先天之本，腎中元陰元陽為各臟陰陽之根。腎為肺子，外感咳嗽日久者多發于老年及體虛者，其下元虛冷, 陰精枯竭，子病及母，易致肺寒痰內凝而致咳。故此類患者宜溫腎陽化痰濁，常用王洪緒之外科名方“陽和湯”。而對于腎陰虧損，精血不足，痰濁內伏之人，則可方金水六君煎以滋陰化痰。

7結語西醫通常將感染后咳嗽看作疾病的癥狀之一，目前較公認的辨證基礎上的分型論治是主流思想。根據其發病性質和特點，歷代醫家主要從上述“風”、“痰”、“燥”和“肺”、“肝”、“脾腎”幾方面進行論治，雖然各家秉持的治療原則和思路不同，但因其病性錯綜復雜而又相輔相成，故臨床上不可將其機械分離，而宜認真探究其病理特點及病機演變，知常達變。充分把握“五臟六腑皆令人咳”之古訓，不可以偏概全、千篇一律，而應在“天人合一”的思想指導下分清治療的主次，直尋其發病之本因，審因論治。

[1] 黃敏玲,柯曉霞,吳蕾,等.感染后咳嗽中醫證候規律及病機探討[J].時珍國醫國藥,2012,23(10):2570-2571.

[2] 張寧,孫慧博,徐振榮,等.慢性咳嗽的診療研究進展[J].現代生物醫學進展,2013,13(19):3795-3797.

[3] 姚婧,譚長磊,王云方,等.感冒后咳嗽從風咳論治診治思路[J].吉林中醫藥,2015,35(2):119-121.

[4] 胡詣璋,趙俊,崔璦,等.感染后咳嗽發病機制及治療進展[J].臨床藥物治療雜志,2016,14(1):11-16.

[5] 王辛秋,張洪春,陳燕,等.晁恩祥辨治"風咳"經驗介紹[J].北京中醫藥,2010,29(9):667-668.

[6] 李朝娟.朱佳教授以祛風化痰法治療風咳經驗介紹[J].云南中醫中藥雜志,2012,33(4):3-4.

[7] 趙麗琴.杏蘇飲加減治療感冒后頑固性咳嗽110例[J].中醫臨床研究,2012,4(17):84.

[8] 江龍鳳,曾慶明,景光光,等.曾慶明教授治療咳嗽經驗介紹[J].中醫藥通報,2013,12(3):31-33.

[9] 程松,趙珍.從肺陽虛論治咳嗽[J].吉林中醫藥,2012,32(10):980-981.

[10] 蘇鳳哲,楊丹.路志正從肝論治咳嗽學術思想探討[J].世界中西醫結合雜志,2015,10(1):1-3,6.

[11] 劉霞,石志敏.感染后咳嗽從脾胃論治思路探討[J].中醫藥學報,2014,42(6):75-76.

[12] 張釗旺,余學慶.慢性咳嗽從脾論治[J].中醫臨床研究,2013,5(17):50-51.