LVIS支架置入輔助彈簧圈栓塞治療顱內動脈瘤34例分析

徐廣建，吳紅星， 劉偉，馮冠軍,王東海，楊小朋(石河子大學醫學院，新疆石河子8000；新疆維吾爾自治區人民醫院；山東大學齊魯醫院)

·臨床研究·

LVIS支架置入輔助彈簧圈栓塞治療顱內動脈瘤34例分析

徐廣建1，吳紅星2， 劉偉2，馮冠軍2,王東海3，楊小朋2
(1石河子大學醫學院，新疆石河子832000；2新疆維吾爾自治區人民醫院；3山東大學齊魯醫院)

目的 探討LVIS支架置入輔助彈簧圈栓塞治療顱內動脈瘤的有效性與安全性。方法 采用LVIS支架置入輔助彈簧圈栓塞治療32例顱內動脈瘤患者。結果 本組患者共有41個顱內動脈瘤，其中34個動脈瘤運用38個LVIS支架輔助彈簧圈栓塞進行治療。術中支架均完全釋放，術后即刻造影示完全栓塞24個(70.6%),近全栓塞7個(20.6%)，部分栓塞3個(8.8%)。術后經3個月～1年隨訪，完全栓塞率81.3%，復發率9.4%，療效良好者(GOS評分4～5分)28例，良好率87.5%。術中及術后隨訪時未見支架內血栓形成、支架釋放處內膜過度增生及出血發生。結論 LVIS支架置入輔助彈簧圈栓塞治療顱內動脈瘤安全有效。

顱內動脈瘤；LVIS支架置入術；有效性；安全性

顱內動脈瘤的介入治療最初主要通過運用彈簧圈對囊腔進行物理填塞，由于在瘤徑處缺乏有效支撐，彈簧圈易疝入載瘤動脈，引起載瘤動脈遠端供血區神經功能缺失，嚴重影響患者臨床預后[1]。顱內血管支架通過在瘤徑處發揮機械阻擋作用有效阻止彈簧圈的逃逸,提高手術成功率[2]。LVIS支架是新一代顱內專用編織式支架，具有多種優勢,我們于2014年9月～2015年12月間采用LVIS支架置入輔助彈簧圈栓塞治療32例顱內動脈瘤患者(34個動脈瘤)，療效滿意?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組男8例、女24例，年齡30～79歲、平均52歲。單發24例，多發8例，共有41個動脈瘤，我們僅對其中34個具有較高破裂風險和已破裂的動脈瘤進行介入手術治療。動脈瘤未破裂患者10例，均為體檢或因其他疾病在醫院完善相關檢查時偶然發現。動脈瘤已破裂患者(伴有蛛網膜下腔出血)22例，Hunt-Hess分級Ⅰ級6例，Ⅱ級12例，Ⅲ級1例，Ⅳ級3例，以劇烈頭痛、嘔吐、腦神經癥狀、意識障礙、癲癇等為主要表現。動脈瘤類型：夾層動脈瘤5例，囊狀動脈瘤29例。

1.2 LVIS支架置入和彈簧圈栓塞方法 在全麻下行顱內動脈瘤介入手術。未破裂動脈瘤患者術前3 d每日口服阿司匹林腸溶片100 mg、硫酸氫氯吡格雷75 mg；已破裂顱內動脈瘤患者術前2～3 h給予負荷量阿司匹林腸溶片200 mg、硫酸氫氯吡格雷300 mg。術中均經靜脈給予全量肝素抗凝。常規股動脈穿刺留置6 F動脈鞘，6 F導引導管接雙“Y”閥通過6 F動脈鞘在超滑泥鰍導絲導引下置入目標動脈進行腦動脈造影(先行責任側腦動脈造影)，腦動脈造影明確后行3D-DSA成像，選取合適工作角度并使用測量軟件記錄動脈瘤囊徑、瘤徑及載瘤動脈近端與遠端直徑，為支架的正確選擇提供依據(一般要求完全釋放支架后支架兩端各超過動脈瘤瘤徑邊緣7 mm)，另外根據載瘤動脈與瘤徑的角度關系對栓塞微導管塑形。隨后運用Traxcess14微導絲引導Headway 21支架微導管至載瘤動脈遠端，在由Traxcess14微導絲引導栓塞微導管Headway17進入動脈瘤瘤腔，部分填塞動脈瘤后半釋放支架覆蓋大部分瘤徑后繼續行動脈瘤栓塞，盡可能使動脈瘤達到完全栓塞，隨后完全釋放支架。最后再次行腦動脈造影明確載瘤動脈通暢后撤出各級導管系統。術后6周內每日口服硫酸氫氯吡格雷片75 mg，術后6個月內每日口服阿司匹林腸溶片100 mg。

1.3 隨訪及療效評價方法 術后即刻腦動脈造影時根據Raymond分級標準評價動脈瘤栓塞程度，分為完全栓塞、近全栓塞和部分栓塞，完全栓塞和近全栓塞為有效栓塞。術后隨訪3個月～1年，依據GOS預后評分標準對患者的臨床療效進行評價，1分為患者死亡；2分為患者處于植物生存狀態，對外界刺激無反應，不能與之發生互動；3分為患者重度殘疾，能遵囑，但不能自理生活；4分為患者輕度殘疾，能自理生活，但不能回到工作崗位；5分為患者預后良好，能夠自理生活和正常工作。GOS預后評分4～5分為療效良好。

2 結果

41個動脈瘤中有34個動脈瘤運用38個LVIS支架輔助彈簧圈栓塞進行治療，其中有5例夾層動脈瘤，其余為囊狀動脈瘤。前循環動脈瘤29個(頸內動脈動脈瘤19個，后交通動脈瘤9個，前交通動脈瘤1個)，后循環動脈瘤5個(椎動脈動脈瘤4個，基底動脈尖動脈瘤1個)，34個動脈瘤中運用單支架輔助彈簧圈栓塞治療的30個，運用雙支架輔助彈簧圈栓塞治療的4個。術中支架均完全釋放，術后即刻造影示完全栓塞24個(70.6%),近全栓塞7個(20.6%)，部分栓塞3個(8.8%)。1例患者術后處于昏迷狀態合并肺部感染，家屬放棄治療后死亡。1例患者術后2 h發生腦出血，死亡。其余30例顱內動脈瘤術后隨訪3個月～1年，術后即刻造影完全栓塞的動脈瘤在隨訪時未見復發，術中即刻造影近全栓塞的顱內動脈瘤中4個轉變為完全栓塞，部分栓塞的3個動脈瘤復發，完全栓塞率81.3%，復發率9.4%。術中及術后隨訪時未見支架內血栓形成、支架釋放處內膜過度增生及出血發生。GOS評分標準評估臨床療效，療效良好28例，良好率87.5%。

3 討論

顱內血管支架用于治療顱內寬頸動脈瘤通過在瘤徑處發揮機械阻擋作用有效阻止彈簧圈的逃逸，提高手術的安全性，尤其是對于寬徑動脈瘤而言，顯著降低了顱內動脈瘤介入治療后的復發率[2]。另外支架的血流導向作用及促進載瘤動脈內膜增生的作用有助于載瘤動脈的重建[3]。為了支架能夠更好的發揮以上作用，理想的支架在具有高金屬覆蓋率、良好的徑向支撐力的同時兼有良好的順應性及支架的整體可視性。LVIS支架正是在這一理念的推動下由Microvention公司近年推出的新一代顱內專用密網編織式支架。本組患者術中即刻造影示完全栓塞24個(70.6%),近全栓塞7個(20.6%)，部分栓塞3個(8.8%)。文獻報道完全栓塞和近全栓塞術后再出血率為0.8 %(2/254)，而部分栓塞的患者術后再出血率高達24.5%(12/90) ，因此完全栓塞和近全栓塞為有效栓塞[3]，本組的有效栓塞率為91.2%。LVIS支架術后即刻完全栓塞率為17%～85%[5～9]，即刻全栓率的波動可能與術者的治療策略有關。本組在栓塞過程中盡可能對動脈瘤進行完全栓塞，即刻全栓率低于85%的原因考慮為本組中含有夾層動脈瘤及血泡樣動脈瘤有關。

作為密網編織支架，LVIS支架正常狀態下的金屬覆蓋率為23%，通過運用推拉釋放技術可提高局部金屬覆蓋率至35%[10]，遠高于Enterprise支架(10%)、Neuroform 支架(10%)、Solitaire支架(6%)[11],其所具有的血流導向作用及促進內膜增生覆蓋瘤徑的生物學作用均得到了加強[5]。本組患者在隨訪過程中有4例由近全栓塞轉變為完全栓塞，隨訪全栓率提高至81.3%,而在另外兩項研究中術后隨訪時的完全栓塞率較術后即刻均具有較大提升[5，6]，因此要重視LVIS支架在栓塞術后所發揮的持續生物學效應及血流導向作用。另外本組在隨訪過程中有2個動脈瘤復發，復發率為9.4%，高于相關研究報道的2.8%[8]，考慮為本組中部分動脈瘤形態復雜(夾層動脈瘤、血泡樣動脈瘤、巨大動脈瘤)，介入行血管重建治療后再次復發率高有關。

有關文獻報道[8]LVIS支架置入輔助彈簧圈栓塞治療顱內動脈瘤時血栓及出血性事件的發生率分別為8.7%(8/92)、2.2%(2/92),本組中支架100%釋放到位，無血栓及出血事件發生,考慮為本組病例數較少所致，另外要注意的是在運用推拉釋放技術時一定要在支架遠端充分打開并提供足夠支撐時在對支架進行推擠，否則容易造成支架移位，導致內膜損傷增加出血及血栓發生率。支架釋放后打開不完全或支架貼壁不良導致載瘤動脈內膜與支架形成腔隙，是引起血栓形成后內膜過度增生的主要因素[16]。本組患者治療過程中有一例患者在支架釋放后出現彈簧圈疝出被壓迫在血管內壁與支架之間，考慮為支架貼壁不良引起，術后3個月復查示未見狹窄及疝出彈簧圈移位。有關文獻報道LVIS支架術中的不完全打開率為9.0%，可通過支架的回收再釋放、支架微導管的“按摩”或在支架未完全打開處進行球囊擴張來實現支架的完全打開及充分貼壁[17]。

LVIS支架作為新一代編織支架，其用于顱內動脈瘤的介入治療是安全有效的，通過發揮多種作用可提高顱內動脈瘤的有效栓塞率并改善術后隨訪結果。本研究樣本容量較少且隨訪時間短，其長期有效性仍需進一步觀察。另外對于顱內復雜動脈瘤(血泡樣、巨大、夾層、梭形)，多LVIS支架輔助栓塞介入治療已成為一種新的選擇，但目前尚缺乏其有效性相關研究，是我們下一步需研究的方向。

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