15例Miller-Fisher綜合征的神經電生理特點

耿麗，張冬(山東能源新礦醫院，山東新泰700；山東大學齊魯醫院)

15例Miller-Fisher綜合征的神經電生理特點

耿麗1，張冬2
(1山東能源新礦醫院，山東新泰271200；2山東大學齊魯醫院)

目的 探討Miller-Fisher綜合征(MFS)的神經電生理特點。方法 回顧2013年1月～2016年6月收治的15例MFS患者的神經電生理檢查資料。結果 本組部分患者除具有經典三聯征外，部分患者存在瞳孔異常及其他顱神經損害癥狀，多數患者出現肢體麻木無力癥狀，但客觀體征相對較少。神經電生理檢查結果感覺神經傳導異常率為29%，主要表現為感覺神經波幅下降或消失；運動神經傳導異常率為8.8%；感覺神經傳導異常率明顯高于運動神經傳導異常率。所有患者F波檢測出現率及潛伏期均在正常范圍。H反射異常的比例為95%，其中H反射消失比例為45%；波幅下降比例為50%。結論 H反射波幅異常或消失是MFS患者最常見的異常電生理表現，其次為感覺神經傳導波幅下降或消失。

Miller-Fisher綜合征；神經電生理檢查；感覺神經傳導異常；運動神經傳導異常；比目魚肌H反射

Miller-Fisher綜合征 (MFS) 以臨床出現眼肌麻痹、共濟失調、腱反射減低三聯征為特點，血清中常出現GQ1b抗體，被認為是格林-巴利綜合征(GBS)的變異型。MFS患者的神經電生理改變包括感覺傳導波幅(SNAP)輕至中度下降、感覺傳導速度(SCV)減慢、運動神經復合肌肉動作電位(CMAP)下降、運動神經傳導速度(MCV)下降、F波及H反射異常等，但以何種為主尚不明確。本研究回顧了2013年1月～2016年6月收治的15例MFS患者的臨床資料，分析其神經電生理特點。

1 資料分析

選擇山東大學齊魯醫院2013年1月 2016年6月收治的15例MFS患者。入選標準：急性起病；臨床表現為眼肌麻痹、共濟失調、腱反射減低；排除腦干腦炎、糖尿病、風濕性疾病及甲狀腺疾病等。其中男5例，女10例，發病年齡為6 73歲(51.13±17.49)歲，有前驅感染者6例，均表現為上呼吸道感染，臨床除表現為經典三聯征外，5例患者存在瞳孔異常，表現為瞳孔不等大，對光反應遲鈍；7例患者存在其他顱神經癥狀，包括表現為吞咽困難，飲水嗆咳，聲音嘶啞的后組顱神經損害癥狀及面癱；11例患者出現肢體麻木無力癥狀，客觀查體體征相對較少。12例患者行腦脊液檢查，5例患者存在蛋白細胞分離現象，除1例患者腦脊液蛋白明顯升高(2.67 g/L)，余4例患者腦脊液蛋白均呈輕度升高(0.45～0.93 g/L)

15例患者均在齊魯醫院肌電圖室行肌電圖檢查，檢查時間距發病時間為5 30(11.94±6.17)天。15例患者共行68條運動神經傳導檢測，68條感覺神經傳導檢測，18次F波檢測，20次H反射檢測。結果運動神經傳導異常6條(8.8%)，其中DML延長6條(8.8%)、MCV下降3條(4.4%)、CMAP降低3條(4.4%)，均未達到經典GBS的電生理診斷標準。感覺神經傳導異常20條(29%)，其中SNAP下降9條(13%)、SNAP未引出11條(16%)、SCV下降2條(3.5%)。18次F波檢測出現率及潛伏期均在正常范圍。15例患者共行20次H反射檢測，19次(95%)異常，9次(45%)H反射消失，10次(50%)H反射波幅下降，同時4次存在潛伏期延長，為輕度。

2 討論

MFS是GBS的變異型 ，臨床上較少見，該病由Fisher于1956年首次報道，主要表現為共濟失調、眼肌麻痹、腱反射消失三聯征。大部分患者出現腦脊液蛋白細胞分離現象，神經電生理檢查提示周圍神經受損，尤其感覺神經受累常見。該病一般預后較好，很少有后遺癥，大部分患者于發病后6個月內恢復。但是該種疾患近些年據相應的文獻報道，其發病率呈現出上升趨勢。MFS的病因和發病機制尚不清楚,發生于感染性疾病、疫苗接種或外科處理后, 也可無明顯誘因。臨床及流行病學證據顯示, 起病前大部分有明確上呼吸道感染或腹瀉病史。分子生物學研究認為, MFS發病是由于病原體某些組分與周圍神經組分相似, 機體免疫系統發生錯誤的識別, 產生自身免疫性T細胞和自身抗體, 產生針對周圍神經組分的異常免疫應答。MFS患者體內的抗神經節苷脂抗體對有抗原性的髓鞘起交叉反應, 對中樞神經及周圍神經鞘的感受性增高并發生自溶現象,同時中樞及周圍神經的相應部位有脫髓鞘性改變。最近的研究強調抗神經節苷脂抗體對于神經肌肉接頭處的損傷具有高度選擇性, 與抗神經節苷脂抗體/抗脂多糖交叉反應有密切關系, 而脂多糖的結構僅僅部分性決定抗神經節苷脂抗體的特異性。 總之, 抗神經節苷脂抗體對于神經肌肉接頭處的損傷在 MFS發病中起重要作用, 而抗神經節苷脂抗體 /抗LPS交叉反應決定了這種損傷的高度選擇性。

Miller-Fisher綜合征的常見臨床表現為共濟失調、眼肌麻痹、腱反射消失三聯征，具體如下：① 眼肌麻痹是本征的特征性表現, 大多數是完全性眼外肌麻痹, 1/3有眼內肌麻痹。 有的患者以雙側眼內肌麻痹為首發癥狀, 表現為視物模糊。有些患者出現凝視障礙, 特別是向上或側方的注視麻痹, 有時可出現瞳孔改變,眼球震顫。35%的典型MFS患者可出現急性兩側瞳孔散大。患者出現的眼外肌麻痹、瞳孔直接及間接對光反射消失、眼震等均為周圍神經受損所致,定位于第 Ⅲ 、Ⅳ、Ⅵ 對腦神經,水平眼震可能是在眼外肌麻痹情況下所表現出的代償反應。②共濟失調也較常見,主要累及軀干部,呈小腦性共濟失調、肌張力減低、醉漢樣步態等。共濟失調定位于小腦及聯系纖維, 可能累及腦干內的小腦傳出通路, 或是由于肌梭的本體感覺的傳入沖動與關節運動感覺沖動分離造成。眼外肌麻痹也可以引起共濟失調,但也有報道認為脊神經后根的損傷與患者的共濟失調密切相關。③常見腱反射減弱和消失,尤以踝反射減弱明顯,個別患者腱反射活躍,通常不出現肢體感覺障礙和運動障礙。深、淺感覺障礙及腱反射消失定位于周圍神經病變。

本研究表明MFS患者在臨床上除表現為經典三聯征外，還可表現為其他顱神經損害，包括飲水嗆咳、聲音嘶啞、面癱，同時還可出現肢體麻木無力癥狀，但臨床查體除腱反射異常外，肢體其他客觀體征相對較少。部分患者有前驅感染史，均表現為上呼吸道感染，三分之一的患者腦脊液存在蛋白-細胞分離現象。既往文獻報道中56%～76%的患者存在上呼吸道感染，20%～50%患者可存在肢體肌力下降及淺感覺減退[2,3]，與本研究結果不矛盾。

本研究結果顯示，MFS患者神經傳導異常主要表現為感覺傳導波幅下降或消失，提示感覺神經軸索變性可能，而運動神經多數正常，與以往研究一致。對于MFS患者感覺傳導異常的比例，不同研究結果差異較大，為32%～94%[4,5,6,7],分析原因如下：首先單次的檢查判斷感覺神經傳導異常的敏感性低。感覺神經傳導波幅在正常人群中變異較大，檢查時雖在正常下限以上，但對其本身而言可能已有下降，此種異常只有經過動態觀察才能發現，在回顧性研究中異常比例較低，而前瞻性研究中連續的神經測定顯示異常比例較高也證明了這一點。其次與實驗室選擇神經有關，特別是下肢感覺神經，如果選擇脛神經感覺傳導可能異常率較高，而選擇腓腸神經異常率可能較低(GBS多有腓腸神經逃逸的特點)。本研究屬于回顧性研究，下肢多選擇腓淺神經、腓腸神經檢查，所以感覺異常率相對較低。以往對于F波的研究尚有爭議，部分研究顯示F波基本正常，而另一些研究則顯示部分患者可出現F波出現率下降，但很快可恢復[2,4]。本組患者F波均正常，可能與檢測時機有關。

國內尚缺乏對MFS患者H反射的研究，因為很多實驗室不將H反射作為常規檢查。H反射由Ia類感覺纖維傳入，在背根神經節換元后進入脊髓后角，經過單突觸或寡突觸連接后興奮α前角細胞后沖動相繼傳向運動軸索、肌肉，進而在記錄肌肉上可記錄到H波。在新生兒和1歲以內的嬰兒，大多數神經可以檢測到H反射，而在成年人，只在比目魚肌和橈側腕屈肌上可記錄到；在少數健康年長者，H反射可消失；這些特點限制了H反射的應用。而本研究中患者組H反射的異常明顯高于健康對照組，說明H反射的異常在MFS患者中是客觀存在的，這與國外涉及H反射研究的結果相一致[6]。有學者建議H反射可作為兒童MFS的診斷工具[8]，而本研究證明H反射亦可作為成人MFS的輔助診斷指標。

MFS的發病機制尚不完全清楚。由于MFS為自限性疾病，大多預后良好，所以其病理資料尚缺乏，其具體病變部位有待于進一步確定。MFS可能與感染、自身免疫、腫瘤相關。80%的MFS患者血清中可以檢測到抗GQ1b抗體，且其活性與疾病嚴重程度相關[9]，說明GQ1b抗體是致病性的。空腸彎曲菌、流感嗜血桿菌、肺炎支原體、曲霉菌等微生物可通過分子模擬機制產生GQ1b抗體。GQ1b作為一種神經節苷脂的亞型在顱神經中廣泛存在(特別是動眼神經、外展、滑車神經)，因此GQ1b抗體的存在可以解釋MFS患者眼肌麻痹癥狀；而GQ1b同時在后根神經節的節旁區大量表達，有研究證實在Ia類感覺神經元中表達較多[10]，因此可以解釋患者的腱反射消失和共濟失調，以及電生理上H反射的異常。由于多數患者可表現為在感覺傳導正常的基礎上出現H反射異常，因此有學者推測MFS是一種感覺神經元病[6]，周圍感覺傳導的異常可能繼發于感覺神經元病變，但此推斷尚須進一步證實。

MFS患者臨床除表現為眼肌麻痹、共濟失調、腱反射降低外還可出現其他顱神經受累表現，肢體癥狀較多，體征相對較少；腦脊液蛋白多正常或輕度升高；在神經電生理方面，H反射波幅異常或消失是最常見的異常電生理表現；其次為感覺傳導波幅下降或消失，提示感覺神經軸索變性可能；運動神經傳導多數正常或輕度異常，同時F波正常，提示MFS患者運動神經傳導功能保留較好。

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張冬(E-mail：276750937@qq.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.11.025

R745.4

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1002-266X(2017)11-0077-03

2017-01-11).