情景模擬+改良PBL教學法在中醫骨傷教學中的應用

李遠峰++郭闖++郭媛++任樹軍

[摘要] 目的 探討情景模擬+改良PBL教學法在中醫骨傷科臨床教學中的可行性與重要性。 方法 選擇黑龍江中醫藥大學中醫骨傷專業學生60人，按照抽簽的方法，隨機分成2組，分別采用不同的方法進行臨床見習教學。實驗組30人（6人/組，分5個小組），接受情景模擬+改良PBL教學法；對照組30人（6人/組，分5小組），接受PBL教學法。從主觀評價（問卷評價）、客觀評價（考核評價）、溝通技能態度方面、評判性思維能力進行評估。客觀評價包括出科考試成績和病例書寫情況，主觀評價包括學生下課后填寫滿意度調查表。 結果 與對照組比較，實驗組學生的出科考試成績和病歷書寫得分和滿意度得分，學生溝通技能得分，評判性思維能力均高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。 結論 情景模擬+改良PBL教學法在中醫骨傷教學的應用效果顯著，學生在溝通技能態度方面、評判性思維能力都有明顯提高，學生滿意度較高，值得在臨床教學中進一步推廣應用。

[關鍵詞] 情景模擬；改良PBL教學法；中醫骨傷教學

[中圖分類號] R-4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）02（a）-0127-05

The application research of Scene-simulation and Improved PBL Teaching Method in teaching Traditional Chinese Medicine Orthopedics and Traumatology

LI Yuanfeng1 GUO Chuang1 GUO Yuan2 REN Shujun1▲

1.Department of Orthopaedics，the First Affiliated Hospital of Heilongjiang University of Traditional Chinese Medicine，Harbin 150040，China；2.Heilongjiang Agricultural Reclamation Vocational College，Harbin 150001，China

[Abstract] Objective To investigate the feasibility and importance of scene-simulation+improved PBL teaching method in clinical teaching of Traditional Chinese medicine Orthopedics and Traumatology. Methods 60 students come from Heilongjiang University of Traditional Chinese Medicine ，which majoring in TCM Orthopedics and Traumatology，randomly devide into two groups by drawing method，respectively，and using different methods in clinical teaching.Experimental group 30 students（6 students/group，divide into 5 groups），which accept the scene simulation+improved PBL teaching method；the control group of 30 students（6 students/group，divide into 5 groups），which accept the PBL teaching method.Assess them from subjective evaluation（questionnaire），objective evaluation（assessmemt），the attitude of communication skills，critical thinking ability.The objective evaluation including score and case writing，the subjective evaluation including the satisfaction questionnaire which students fill in after class. Results Compareing with the control group，the scores of experimental group students in test，case writing，communication skills，critical thinking ability is higher，the difference was statistically significant（P < 0.05）. Conclusion Scene simulation+improved PBL teaching method is effective in clinical teaching of TCM Orthopedics and Traumatology.It has significantly improved students' communication skills，critical thinking ability，and is worth popularizing in clinical teaching.

[Key words] Scene-simulation teaching method；Improved PBL teaching method；Teaching of TCM orthopedics and traumatology

中醫骨傷科學是一門理論和實踐性很強的臨床學科，其內容包括骨折、脫位、筋傷、骨病、內傷等，要想取得較好的教學效果，帶教老師必須重視臨床與理論相結合。所以，學生的臨床實習尤為重要，也是由普通醫學生向臨床醫生轉化的重要階段[1]。中醫骨傷學教學的關鍵之一就是能夠向學生直接展示疾病典型的癥狀和體征。以往中醫骨傷科臨床實習多以理論課堂教學為主，輔以多媒體、病案討論、作業、思考題等手段，這種以教師為中心的教學方法，缺乏感性認識，易使學生厭煩和疑惑，不利于思維的啟發[2]。由于醫學生沒有執業醫師資格證書，臨床經驗欠缺，相當多的患者不愿意配合醫學生的實習教學活動，讓患者擔當教學道具的傳統臨床教學模式受到了前所未有的嚴峻挑戰[3]。基于這些因素最終導致了學生難以有效地與患者充分溝通，從而學生的臨床動手能力及實踐的機會大大減少，使學生臨床能力和綜合素質普遍下降，已經嚴重影響了高校中醫骨傷學的教學質量[4]。因此，如何在現有條件下，提高學生臨床能力和綜合素質是廣大教職員工不得不面對的問題。各高校迫切需要建立一種突出中西醫結合特色、科學有效的中醫骨傷學教學模式。基于此，本研究將情景模擬+改良PBL教學法在中醫骨傷教學中得以應用，探討其教學效果，為其他專業或院校構建具有中西醫結合特色的教學模式提供有益的借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇黑龍江中醫藥大學2012級中醫骨傷專業學生60人為研究對象。研究前給予講解本次研究的意義及目的，取得研究者的支持。將符合納入標準的學生按照抽簽的方法，隨機分組實驗組和對照組，每組各30人。實驗組30人（6人/組，分5個小組），平均年齡（24.2±1.7）歲；接受情景模擬+改良PBL教學法；對照組30人（6人/組，分5小組），平均年齡（23.9±1.89）歲，接受PBL教學法。研究者在校前3年的醫學教育背景，兩組學生在平均年齡及醫學教育背景上差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.1.1 納入標準 全日制五年制中醫骨傷專業的學生，自愿參加本研究者。

1.1.2 排除標準 曠課次數超過總學時總數15%的學生。

1.2 具體實施

1.2.1 相關培訓 對于學生來說，情景模擬+改良PBL教學法是一種全新的教學模式，在本研究前，所有的學生從未接觸過該種教學方法。由4名經驗豐富的教師組建培訓團隊對學生進行簡單的介紹，并做好學生的思想動員工作，使學生對該種教學方法有必要的了解與足夠的心理準備去接受一種新的教學方式。由教師組進行培訓，培訓內容主要為概念是否清晰、重點是否突出、難點是否講清；學生參與度的高低、內容是否新穎、理論是否聯系實際；邏輯性是否強、語言是否生動、是否注重啟發；掌握評分標準，要求熟記具體詳細的評分標準，保證評價結果的準確性、可靠性。

1.2.2 建立好的情景模擬和標準化患者的模式 結合中醫骨傷科學中骨折、脫位、筋傷、骨病四類疾病。根據特定疾病和臨床病歷編寫劇本，由帶教老師充當標準化患者，設計其精神緊張，思想包袱重，考察學生能否給予患者適當的安慰與支持。骨病的標準化患者對于自己所患疾病中的醫學術語不同理解，設計其向學生反復詢問，考察學生能否耐心細致的用非專業、能夠理解的語言向患者解釋。脫位的標準化患者，設計其劇烈疼痛、功能活動受限的癥狀，心緒不安，考慮學生能否準確把握骨折發生的原因和主要特征及其如何復位。骨折的標準化患者，設計其痛苦的表情，急躁情緒，答非所問，偶有呼吸困難或出血，考察學生能否給予患者適當的安撫和耐心， 并正確進行簡單固定及急診創傷處理。筋傷的標準化患者設計其反復發作，精神抑郁，需要學生為其指導功能鍛煉及如何預防筋傷的再次發生。

1.2.3 情景模擬+改良PBL的方法 根據不同的病種模擬相應病房場景，完善病房中相應器材與設施的建立，標準化患者置身臨床病房當中。使學生快速、輕松熟悉臨床環境；通過實際接觸、觀察、診治模擬患者，加強學生與患者溝通能力、問診、查體及診斷治療能力。在實驗組教學中應用的是六段式教學過程，即情景模擬-教師提出問題-學生建立假設-收集資料-論證假設-總結；在對照組教學中應用的是五段式教學過程，即教師提出問題-學生建立假設-收集資料-論證假設-總結。

1.3 評價指標

全部授課結束后，進行實驗考核。主要分為兩部分，即客觀評價和主觀評價。考核前對所有監考教師進行集體備課培訓，統一明確打分要求與扣分點，防止出現教師打分不公平現象，教師評分需嚴格按照考核評分標準進行，比較兩組學生考核成績有無統計學意義。在考核結束后在對學生進行溝通技能和評判性思維進行評估。

1.3.1 客觀評價 包括“出科考試成績和病歷書寫情況”。按照教學大綱要求，參考國內外相關文獻的研究成果，結合我國中醫骨傷科學教育的現狀，提取中醫骨傷科學教學的評價指標，確定問卷內容。問卷包括病案分析為考試內容的考試題3道（25分）；獨立完成大病歷書寫2份（25分），總分值為50分。通過分數來衡量學生的學習效果，反應出這種教學模式是否適應中醫骨傷科學。客觀理論考試根據教科書標準答案統一進行評卷，臨床問題綜述制定統一的評價標準，由固定的2名老師評閱。

1.3.2 主觀評價 學生填寫滿意度調查表（自制）。調查問卷的發放與回收均由研究者自行獨立完成，在課間集中測評，當場回收。標準：概念是否清晰、重點是否突出、難點是否講清，內容是否新穎、理論是否聯系實際，邏輯性是否強、語言是否生動、是否注重啟發學生，學生是否掌握大部分內容，分值為50分。

1.3.3 溝通能力評價 在兩項實驗結束后，按照美國西北醫科大學Gregory Makoul等[5]2001年編制醫學生溝通技能態度量表對學生進行的測評，該量表可以有效地測量和評價中國醫學生的溝通能力，我國2006年中國醫科大學首次引進該量表并進行中文版修訂與試用，是評估醫學生溝通技能的常用量表之一。內容包括準備啟動（5分）、信息收集（5分）、信息給予（5分）、理解患者（5分）、結束問診（5分）等5個方面，25個條目，采用專家或教師觀察評分的方法進行。總分25分，得分越高，該學生溝通技能越好。

1.3.4 評判性思維能力評價 在學期末對學生進行評判性思維能力（中文版）測量表（CCTDI）[6]的測評。內容包括尋找真相、開放思想、分析能力、系統化能力、評判性思維自信心、求知欲、認知成熟度7個維度，每個維度包含10個條目，總分70～420分，采用Likert 6分制測量格式，1表示非常贊同，6表示非常不贊同，之間的程度由填答者自行把握。總分<210分代表負性評判性思維能力，210～279分代表評判性思維能力中等，280～349分代表正性評判性思維能力，≥350分代表具有很強的正性評判性思維能力。每個維度分值為10～60分，≥40分表明在某特質有較強的表現。對所有參加測評的學生講明測評的目的、意義，讓參與測評的學生在20分鐘內完成調查問卷的填寫。

1.4 統計學分析

用SPSS17.0統計軟件，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以百分比表示，采用χ2檢驗，P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 出科考試成績、病歷書寫及滿意度

兩組學生出科考試成績和病歷書寫及滿意度得分比較，實驗組出科考試成績、病歷書寫得分及學生滿意度均高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 溝通技能

兩組學生溝通技能得分比較，實驗組在溝通技能高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表2。

表2 兩組學生溝通技能得分比較（x±s，分）

2.3 評判性思維能力

在學期末對學生進行評判性思維能力（中文版）比較，實驗組高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表3。

3 討論

隨著醫學院校生源數量的急劇增長，患者自我保護意識又在的不斷加強，骨傷科學生臨床實習的難度不斷增大[7]。而醫學學習的特點就是要求學生早臨床、多臨床、反復臨床[8]。這兩者之間的矛盾，造成了臨床見習及就業機會的減少。各所醫學院校也逐漸認識到，應從重視規模擴張轉向側重質量提升，調整、優化醫學生教育布局結構，轉變人才培養方式[9]；為了彌補見習機會的減少與不足，很多醫學院校在尋求高質量、有價值的、可替代臨床見習的臨床經驗體驗，并希望這種教學方法能最大限度地提高學生的自主學習能力[10]。

PBL是一套設計學習情境的完整方法（Problem-Based Learning，PBL，也稱作問題式學習），最早起源于20世紀50年代的醫學教育。1969年由美國的神經病學教授Barrows在加拿大的麥克馬斯特大學首次提出，目前已成為國際上較流行的一種教學方法[11]。PBL 教學法與傳統的以學科為基礎的教學法有很大不同，是以學生為主體，以問題為基礎、提高學生自己解決問題的能力為教學目標的教學方法[12]。與傳統的以學科為基礎的教學法有很大不同，PBL 強調以學生的主動學習為主，而不是傳統教學中的以教師講授為主； PBL 將學習與更大的任務或問題掛鉤，使學習者投入于問題中；它設計真實性任務，強調把學習設置到復雜的、有意義的問題情景中，通過學習者的自主探究和合作來解決問題，從而學習隱含在問題背后的科學知識，形成解決問題的技能和自主學習的能力[13]。情景模擬教學法于在20世紀50年代首創于法國，其主要代表人物是古根漢（G，Gouhrnhein）和古布里納（P，Guberina）。主要是通過按照研究者的意愿設置一種工作場景，按照一定的工作要求完成任務，被訓練者從中鍛煉工作能力和水平的一種教學模式[14]。

本研究經過對傳統的教學課加以改革，確立了情景模擬+改良PBL教學法，并在中醫骨傷科課教學中應用，獲得了滿意效果。由教師提供臨床診斷所需要素及一個相對真實的臨床環境。仍由教師掌握課堂的主導權，但最大限度的發揮學生的主觀能動性[15]。在臨床病房中由教師自己模擬患者，全程參與[16]。這種教學模式可使學生早期、快速熟悉醫療環境，通過實際接觸、觀察、診治患者，從而縮短臨床學生向臨床醫師的轉變時間[17]。課題組通過前瞻性隨機對照教學試驗發現，兩組學生出科考試成績和病歷書寫及滿意度得分比較，實驗組出科考試成績、病歷書寫得分及學生滿意度均高于對照組且差異有統計學意義（P<0.05），說明在教學過程的每一個環節都體現了以"學生為主體、教師為主導、病歷為主線"的原則，促使學生提高自我學習的主動性，積極參與到學習的整個過程中，而不再是被動的接受知識。在兩組學生溝通技能得分比較，實驗組在溝通技能高于對照組且差異有統計學意義（P < 0.05），在模擬臨床情景中，由帶教老師控制能始終貫穿醫學人文教育，醫患溝通不僅是對患者及家屬知情同意權的尊重，同時也是對患者述求得感知和理解，本研究中發現一個嚴重問題，學生在溝通過程中傾聽尚可，但反饋不足，需要強化訓練。本研究還發現，中醫骨傷學生批判性思維能力與中醫骨傷教育和人才培養模式有著密切的關系。研究結果表明，新模式下教學的實驗組和傳統模式下教學的對照組在系統接受正常課程教學之后，批判性思維能力均有大幅度的提高。實驗組的學生批判性思維能力得分為（281.79±15.96），而對照組的學生評判性思維能力得分為（240.37±16.16），前后得分的差異有統計學意義（P<0.05），說明情景模擬+改良PBL教學法對學生的批判性思維能力有著積極的促進作用。提高學生與患者溝通能力，臨床應變能力，培養學生正確的查體順序、手法及臨床思維模式，讓學生在提高自學興趣的同時讓學生多種途徑更新知識，并且讓他們成為獨立的學習者，即培養了學生的創新意識又能增強學生的終身探究能力[18-19]。PBL教學可以提高學生自學能力和學習主動性、積極性[20]；情景模擬教學為學習者創造積極的學習環境[21]，使理論知識與臨床見習密切結合，更加突出能力和素質的考核，有效提高教學效率與質量，值得在臨床教學中進一步推廣應用，在未來中醫骨傷教育、教學中發揮更大的作用。

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（收稿日期：2016-09-05 本文編輯：王雪）