EMR及ESD手術中粘膜下注射劑的對照研究

郭月昆+李雪松+郭佳佳+蔡朋朋+王東紅

[摘要] 目的 分析不同注射劑 經粘膜下注射后液體水墊隆起高度下降速度。 方法 2015年6月—2016年6月于齊齊哈爾醫學院附屬第三醫院對100個新鮮離體豬胃進行研究，以胃體部黏膜作為注射劑的注射點，分別抽取生理鹽水、甘油果糖、20%甘露醇、15%葡萄糖及20%甘油后按照選取的5個位點依次進行注射。注射后，每5 min觀察拍照測量，直至45 min。對隆起高度下降幅度使用方差分析進行統計。 結果 20%甘露醇組與生理鹽水組在0～35 min總體均數差異有統計學意義（P<0.05），即在注射后前40 min甘露醇比生理鹽水所形成的SFC高度下降幅度低。甘油果糖注射液組與生理鹽水組在0～20 min總體均數差異有統計學意義（P<0.05），即在注射后前25 min甘油果糖比生理鹽水所形成的SFC高度下降幅度低。15%葡萄糖、20%甘油、甘油果糖注射液、20%甘露醇所形成的SFC高度下降幅度之間的差異無統計學意義（P>0.05）。結論 前40 min甘露醇比生理鹽水維持隆起效果好；前25 min甘油果糖比生理鹽水維持隆起效果好；15%葡萄糖、甘油、甘油果糖、20%甘露醇維持隆起效果無明顯差異。

[關鍵詞] EMR；ESD；粘膜下；注射劑

[中圖分類號] R656.61 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）02（a）-0096-03

[Abstract] Objective To analyze the liquid water cushion apophysis height decline speed of different injects after submucosal injection. Methods 100 fresh isolated pig stomachs in our hospital from June 2015 to June 2016 were researched， and the gastric fundic mucosa was used as the injection points， the normal saline， glycerin fructose， 20% mannitol， 15% glucose and 20% glycerol were respectively extracted for injection， after injection， the photograph measurement was observed per 5 min until 45 min， and the decline range of apophysis height was counted by the variance analysis. Results The difference in the population mean within 0～35 min between the 20% mannitol group and the normal saline group had statistical significance（P<0.05）， the SFC height decline range formed by mannitol at 40 min after injection was lower than that formed by normal saline， and the difference in the population mean within 0～20 min between the glycerin fructose injection group and the normal saline group had statistical significance（P<0.05）， the SFC height decline range formed by the glycerin fructose was lower than that formed by the normal saline， and the difference in the SFC height decline range formed by 15% glucose， 20% glycerine， glycerin fructose injection and 20% mannitol had no statistical significance（P>0.05）. Conclusion The effect of maintaining apophysis of mannitol at 40 min after injection is better than that of normal saline， and the effect of maintaining apophysis of glycerin fructose is better than that of normal saline at 25 min after injection， and there was no obvious difference in the effect of maintaining apophysis between 15% glucose， glycerin， glycerin fructose and 20% mannitol.

[Key words] EMR； ESD； Submucosal； Injection

胃癌在全部惡性腫瘤的死亡率中居于第2位。隨著內鏡技術的不斷發展，給胃癌的早期診治提供了一定的便利。EMR及ESD是消化內鏡近些年發展起來的一種新的早期癌的治療手段，這兩種微創治療技術能夠對消化道早癌及癌前病變起到一定的治療效果，將疾病早期發現并早期治療，避免了癌癥的進展[1-2]。應用兩種技術應用治療時需要將液體注射劑注射于病變組織黏膜下形成水墊，而減低治療時出現穿孔這種并發癥的可能性。不同注射劑形成的水墊起到的效果不同，選擇一種較為適合的水墊對于EMR及ESD非常重要。2015年6月—2016年6月于齊齊哈爾醫學院附屬第三醫院對100例離體豬胃進行研究，針對生理鹽水、15%葡萄糖、甘油、甘露醇及甘油果糖等不同種類的注射劑，觀察注射不同注射液后SFC的變化，從而選擇出最為合適的黏膜注射藥物。

1 資料與方法

1.1 研究對象及分組

選擇即刻屠宰后的新鮮離體豬胃100個作為研究對象，按照注射觀察時間不同分組，10個/組。將豬胃以剪刀沿胃小彎側剖開、清水洗凈胃內殘留物質，將豬胃黏膜面平鋪于試驗臺上。

1.2 藥物配制及藥物注射

生理鹽水（H12020010）、甘油果糖注射液（H20044145）、20%甘露醇注射液（H32025228）3種藥品無需特殊處理，可以直接使用。15%的葡萄糖注射液由40 mL 50%葡萄糖注射液（H42022230）與70 mL 10%葡萄糖注射液（10%葡萄糖注射液，10%葡萄糖注射液）混合配制而成。20%的甘油由99%甘油（H11022503）與生理鹽水按照1∶4的比例進行混合配制而成。選擇胃體部黏膜作為注射劑的注射點，分別使用5 mL注射器分別抽取生理鹽水、甘油果糖注射液、20%甘露醇、15%葡萄糖及20%甘油后按照選取的5個位點依次進行注射到同一個豬胃上，藥物注射完成后注射器不拔出，以減少SFC漏出。

1.3 拍照觀察

注射藥物后，每5 min觀察拍照1次/min，直至45 min，共觀察10次。使用照相機三腳架水平固定相機，在黏膜表明待隆起附近垂直放置鐵尺，每次觀察均測量水墊的高度。待45 min測量結束后，切開黏膜隆起觀察注射部位是否黏膜下層。

1.4 統計方法

使用SPSS 19.0統計學軟件進行統計學分析，計量資料以（x±s）表示，不同藥物組別在不同時間水墊高度下降幅度之間的差異使用χ2檢驗進行比較，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

20%甘露醇組與生理鹽水組在0～35 min下降幅度之間差異有統計學意義（P<0.05），注射后前40 min甘露醇比生理鹽水所形成的SFC高度下降幅度低。甘油果糖注射液組與生理鹽水組在0～20 min總體均數差異有統計學意義（P<0.05），即在注射后前25 min甘油果糖比生理鹽水所形成的SFC高度下降幅度低。15%葡萄糖、20%甘油、甘油果糖注射液、20%甘露醇所形成的SFC高度下降幅度之間的差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

3 討論

內鏡粘膜切除術（EMR）能夠對消化道早癌進行內鏡下切除，切除范圍包括粘膜層、部分粘膜下層及癌組織周圍部分正常黏膜。內鏡粘膜下剝離術（ESD）是在EMR技術的基礎上發展而來，在內鏡下使用專用的高頻電刀及一些輔助設備對胃腸消化道早期腫瘤進行切割、剝離，在無血道及淋巴轉移的前提下，無論癌組織大小及位置，均可以使用ESD技術進行癌組織切除[3-5]。但病灶基底部的粘膜下進行鹽水注射后不能形成隆起者則不能行ESD手術切除癌組織，如在此情況下強行使用ESD手術治療則出現穿孔的可能性較大。

該研究分別注射5種藥品后SFC隆起高度隨時間的變化情況，從而篩選出效果較好的藥品進行注射。研究結果表明，20%甘露醇與生理鹽水在0～35 min下降幅度之間的差異有統計學意義（P<0.05），在前40 min甘露醇比生理鹽水所形成的SFC高度下降幅度低，超過40 min則下降幅度之間無差別，前40 min使用甘露醇的效果優于生理鹽水。甘油果糖和生理鹽水在0～20 min之間下降幅度之間的差異有統計學意義（P<0.05），在注射后前25 min甘油果糖比生理鹽水所形成的SFC高度下降幅度低，前25 min使用甘油果糖效果優于生理鹽水。15%葡萄糖、甘油、甘油果糖、20%甘露醇在SFC高度下降幅度之間無差別，效果接近。目前常使15%用葡萄糖、生理鹽水、甘露醇及自體血等作為粘膜下注射劑[6-7]，他們的研究結果表明使用甘油果糖、50%葡萄糖維持隆起的效果優于生理鹽水（P<0.05）。也有一些使用海藻酸鈉凝膠[8]、類彈性蛋白多肽[9]及PLGA-PEG-PLGA熱致水凝膠[10]作為粘膜下注射劑進行的相關研究，但不同的注射劑價錢及所發揮的效果不同。

綜上所述，盡管該研究中針對不同注射劑進行體外離體動物實驗，但在活體組織取得的效果是否跟離體動物實驗取得一致的效果，用于人胃組織粘膜下注射的效果是否有區別，尚有待進一步研究。

[參考文獻]

[1] 陳曉宇，黃陳，裘正軍.早期胃癌的治療現狀與進展[J].現代生物醫學進展，2015，15（12）：2352-2354.

[2] 張澍田，程芮.胃癌前病變的內鏡治療進展[J].醫學與哲學，2015，36（12B）：15-17，34.

[3] 張利東，武華.復合膳食纖維對大鼠急性胰腺炎時腸粘膜屏障的保護研究[J].中國衛生產業，2014（9）：22-23.

[4] 周平紅，彭貴勇，楊仕明，等.內鏡黏膜下剝離術治療早期胃癌及癌前病變的臨床療效分析[J].第三軍醫大學學報，2014， 36（14）：1507-1511.

[5] 姜瑾，李曉寧.結腸巨大息肉經腸鏡下切除107例臨床分析[J].中國衛生產業，2014（11）：118-119.

[6] 陳更.對比粘膜下注射不同藥物對EMR有效性及安全性的研究[D].長春：吉林大學，2008.

[7] 施言，文衛，史傳兵，等.經內鏡粘膜下注射自體血溶液用于EMR和ESD的臨床研究[J].湖北民族學院學報：醫學版.2012，29（4）：4-10.

[8] 溫春虹，閔培，邱曉莉，等.海藻酸鈉凝膠黏膜下注射黏膜隆起效果的實驗研究[J].中國內鏡雜志，2016，22（8）：14-19.

[9] 趙明星，鄭忠青，劉文天，等.類彈性蛋白多肽黏膜下注射在黏膜剝離術中應用的實驗研究[J].中國內鏡雜志，2014，20（4）：337-342.

[10] 許威.PLGA-PEG-PLGA熱致水凝膠溶液作為粘膜下注射液在消化內鏡手術中的應用[J].上海：第二軍醫大學，2014.

（收稿日期：2016-11-08）

[基金項目] 齊齊哈爾市科學技術計劃項目（SFZD-2015039）。

[作者簡介] 郭月昆（1979.5-），男，黑龍江明水人，碩士，主治醫師，主要從事消化系統疾病基礎與臨床研究方面工作。