高容量血濾對膿毒癥并急性呼吸窘迫綜合征的療效分析

陸金湖

高容量血濾對膿毒癥并急性呼吸窘迫綜合征的療效分析

陸金湖

目的 探討高容量血濾(HVHF)對膿毒癥并急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的療效。方法 30例膿毒癥合并ARDS患者, 均采用HVHF治療。比較治療前后相關指標水平變化情況。結果 治療后, 患者的心率(HR)、急性生理學及慢性健康狀況評分(APACHE-Ⅱ)及多器官功能障礙綜合征評分(MODS)較治療前降低, 平均動脈壓(MAP)較治療前升高, 差異均具有統計學意義(t=7.7317、10.9947、9.0377、2.8769, P<0.05)。平均肺動脈壓(MPAP)、外周循環阻力(SVR)、肺循環阻力(PVR)以及胸腔液體容積(TFC)：治療后48 h與72 h水平顯著低于治療前(P<0.05)；肺動脈楔壓(PAWP)：患者治療過程中該指標水平變化不大, 比較平穩；心排血量(CO)：治療后72 h水平顯著低于治療前(P<0.05)。治療后72 h的腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素(IL)-6以及IL-8水平低于治療前, 差異均具有統計學意義(P<0.05)。結論 HVHF治療膿毒癥合并ARDS的療效顯著, 可有效改善患者血液流變學以及氧代謝反應, 應在臨床中進行推廣。

高容量血濾；膿毒癥；急性呼吸窘迫綜合征；療效

膿毒癥并MODS已經成為臨床重癥加強護理病房(IUC)普遍關注的一個問題, 應該采取強有效措施對患者進行救治,以降低臨床死亡率, 提高治療療效［1-3］。本研究選擇膿毒癥合并ARDS患者作為研究對象, 采用持續HVHF對患者進行治療, 著重探討了該方法下患者治療前后血流動力學以及氧代謝水平的變化情況, 現作報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年6月～2016年5月本院由于各方面因素的影響而引起的30例膿毒癥合并ARDS患者的臨床資料進行回顧性分析, 其中男19例, 女11例；年齡16～75歲, 平均年齡(53.39±12.10)歲；APACHE-Ⅱ評分為(23.39±4.34)分；給予床邊HVHF治療時間為12～18 h/d, 平均治療時間(15.59±3.22)h。

1.2 方法

1.2.1 機械通氣 30例膿毒癥合并ARDS患者均首先給予呼吸機支持治療, 采用壓力控制通氣聯合呼氣末正壓的模式,對壓力水平加以調節, 使得患者潮氣量保持在6～8 ml/kg, 呼吸頻率控制在15～18次/min, 氧氣吸入濃度水平為0.40～0.60, PEEP維持在0.98 kPa水平。注意在實際治療之中, 應給予2 mg/h的咪唑安定進行維持。

1.2.2 HVHF實施方案 采用德國產的百特Aquarius CRRT機進行治療, 采用本院自行研制的置換液, 流量控制在80 ml/(kg·h), 血流量水平控制在200～250 ml/min, 選擇高通透性聚砜膜濾器, 每天在床邊持續治療時間為12～18 h, 根據24 h的治療量以及生理需求對參數進行設定, 肺部動脈血氧分壓(PaO2)與吸入氧濃度(FiO2)之間的比值在300 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)以上, 且腎功能恢復至正常水平則立即停止治療。

1.2.3 抗凝劑的應用 選擇低分子肝素鈣針4100 U抗凝,實際治療過程中, 如果出現血濾器超濾功能水平下降或者大面積凝血的情況, 則應該注意立即將濾器進行更換。

1.3 統計學方法 采用SPSS19.0統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差(±s)表示, 采用t檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療前后生命體征相關指標水平比較 經HVHF治療后各項生命體征相關指標(HR、APACHE-Ⅱ評分以及MODS評分)較治療前均顯著降低(P＜0.05), 治療后MAP水平顯著高于治療前(P＜0.05)。見表1。

表1 30例患者治療前后生命體征相關指標水平比較(±s)

表1 30例患者治療前后生命體征相關指標水平比較(±s)

注：與治療前比較,aP＜0.05

時間HR(次/min)MAP(mm Hg)APACHE-Ⅱ(分)MODS(分)治療前122.20±12.2975.50±8.1816.56±3.348.22±1.28治療后 95.81±11.09a 82.29±10.01a 9.38±1.28a5.56±0.98at 7.73172.876910.99479.0377 P <0.05<0.05<0.05<0.05

2.2 治療前后血流動力學及TFC水平比較 MPAP、SVR、PVR以及TFC：治療后48 h與72 h水平顯著低于治療前(P＜0.05)；PAWP：患者治療過程中該指標水平變化不大, 比較平穩；CO：治療后72 h水平顯著低于治療前(P＜0.05)。見表2。

2.3 治療前后炎性細胞因子水平變化比較 與治療前相比, 治療后72 h的TNF-α、IL-6以及IL-8水平均顯著降低(P＜0.05), 且隨著時間的推移, 上述三項炎性細胞因子水平逐漸下降。見表3。

表2 30例患者治療前后血流動力學及TFC水平比較(±s)

表2 30例患者治療前后血流動力學及TFC水平比較(±s)

注：與治療前比較, aP<0.05

時間MPAP(mm Hg)PAWP(mm Hg)CO(L/min)SVR(kPa·s/L)PVR(kPa·s/L)TFC(1/kΩ)治療前45.40±3.8916.98±2.548.49±2.01 82.02±10.0126.20±5.5646.99±6.56治療后24 h40.99±3.7615.89±2.297.49±1.28 86.67±11.2926.71±6.0239.98±3.88治療后48 h 35.59±3.20a17.02±2.227.09±1.11 94.00±13.38a21.09±2.28a35.89±4.44a治療后72 h 30.98±2.76a15.34±1.78 6.22±1.08a122.38±16.65a20.38±2.20a32.79±3.33a

表3 30例患者治療前后炎性細胞因子水平變化情況比較(±s, ng/L)

表3 30例患者治療前后炎性細胞因子水平變化情況比較(±s, ng/L)

注：與治療前比較,aP＜0.05

?

3 討論

HVHF近幾年才出現在臨床上, 已顯示出在治療敗血癥、多臟器功能衰竭等方面的特殊優點［4-6］。實踐表明醫院使用簡易裝置作HVHF治療也是可行的。因此, HVHF在ICU被廣泛應用。應用HVHF治療ARDS比連續性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)能有效提高血氧飽和度及改善一系列癥狀, 提高療效［7-9］。

HVHF清除血管外肺水的機制為：血液流經血液濾器時, 其中的水分按照預設的濾出速度被排出, 回到體內的血漿蛋白和滲透壓明顯增高, 流經肺部時, 其間質和肺泡的水分由于靜水壓的關系進入肺泡毛細血管內, 流經血液濾器時再被排出, 循環往復, 處于一個動態平衡之中, 排除大量的血管外肺水, 糾正肺間質和肺泡水腫, 降低氣道壓, 從而改善氣體交換和組織供氧［10-12］。HVHF時的低溫可能有利于減少通氣量, 從而減少機械通氣誘發的肺損傷［8］。膿毒癥的ARDS以肺泡毛細血管膜損傷、肺順應性降低、廣泛性肺泡萎縮和透明膜形成, 臨床上進行性呼吸困難、頑固性低氧血癥為特點, 可以說ARDS是膿毒癥和MODS在器官水平的表現, 是ICU的常見重癥［13-15］。

綜上所述, HVHF治療膿毒癥合并ARDS的療效顯著,可有效改善患者血液流變學以及氧代謝反應, 應在臨床中進行推廣。

［1］ 邢柏, 曾琦, 譚世峰, 等.呼吸指數對嚴重膿毒癥患者預后的評估價值.中國全科醫學, 2013, 16(20):2398-2400.

［2］ 方步武, 邱奇, 吳咸中, 等.急腹癥并發多器官功能障礙綜合征細胞因子及炎癥介質與肽類激素的變化.中華危重病急救醫學, 2003, 15(1):19-22.

［3］ 劉長文, 徐淑秀.危重癥臟器支持與護理.北京:人民衛生出版社, 2001:28-32.

［4］ 劉長文, 鄭永科, 陸駿, 等.高容量血液濾過對膿毒癥合并急性呼吸窘迫綜合征血流動力學和氧代謝的影響.中華危重病急救醫學, 2006, 18(11):657-660.

［5］ 李春盛, 何新華, 桂培春.大黃對急性肺損傷大鼠血漿和支氣管肺泡灌洗液中炎癥細胞因子表達的影響.中國中西醫結合急救雜志, 2005(12):306-308.

［6］ 吳燕燕, 趙金川, 魯力.連續性高容量血液濾過對膿毒癥合并重度急性呼吸窘迫綜合征的療效分析.第三軍醫大學學報, 2015, 37(17):1782-1786.

［7］ 倫艷榮.持續高容量血液濾過在膿毒癥合并急性呼吸窘迫綜合征中的應用.山西醫藥雜志, 2014(24):2892-2894.

［8］ 孫濤, 郭安, 付會文, 等.高容量血液濾過治療膿毒癥引發的重度ARDS的療效探討.臨床肺科雜志, 2016, 21(5):846-849.

［9］ 劉維高.持續高容量血濾治療對膿毒血癥并發ARDS患者血清TNF-α和白介素水平的影響.西藏醫藥, 2016(4):4-6.

［10］ Kafil Uddin Abbas.膿毒癥相關急性呼吸窘迫綜合征患者臨床特征與預后.山東大學, 2014.

［11］ Kafil Uddin Abbas, Kamal Aktar, 李文元, 等.膿毒癥相關急性呼吸窘迫綜合征患者患者臨床特征與預后.醫學信息, 2014(13): 67-69.

［12］ 馮超.連續性血液凈化治療膿毒血癥合并急性腎損傷應用價值分析.黑龍江醫學, 2014, 38(10):1183-1184.

［13］ 鄭永科.連續性血液凈化在膿毒血癥合并急性呼吸窘迫綜合癥的臨床應用.浙江大學, 2012.

［14］ 周春柳.連續性血液凈化治療在膿毒血癥合并急性腎損傷患者中的應用效果分析.湖南中醫藥大學學報, 2016(A1):192-193.

［15］ 張安兵, 江紅.炎性介質在高容量血液濾過治療膿毒癥并急性呼吸窘迫綜合征中的變化及意義.湖北醫藥學院學報, 2011, 30(4):384-387.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.05.022

2017-01-09］

云浮市醫學科學技術研究項目

527400 新興縣中醫院內科