原發性直腸惡性黑色素瘤伴肝轉移一例并文獻復習

楊海燕，陳安海，周本剛，程其嬌

·誤診研究：消化系及腹部疾病·

原發性直腸惡性黑色素瘤伴肝轉移一例并文獻復習

楊海燕，陳安海，周本剛，程其嬌

目的 探討原發性直腸惡性黑色素瘤(malignant melanoma, MM)伴肝轉移的臨床特點及預后。方法 對收治的原發性直腸MM伴肝轉移1例的臨床資料進行回顧性分析，并復習相關文獻。結果 本例因發現肝多發占位性病變1個月入院。查便隱血陽性。腹部B超示：肝內多發占位性病變。腹部CT示：原發性肝癌或肝轉移瘤。后經腸鏡及免疫組織化學染色診斷為直腸MM伴肝轉移，建議行經皮肝穿刺活組織病理檢查，家屬拒絕，要求轉上級醫院。后電話隨訪，患者放棄治療，3個月后死亡。結論 原發性直腸MM臨床表現不典型，早期易誤漏診，多數患者在確診時已存在局部或遠處轉移，故早期診斷及治療至關重要。

黑色素瘤；直腸腫瘤；腫瘤轉移；誤診；肝腫瘤

原發性惡性黑色素瘤(malignant melanoma, MM)是一種起源于外胚層神經脊細胞腫瘤，男性多見，其中90%原發于皮膚，1%原發于直腸。直腸MM臨床極少見，惡性程度極高，且缺乏特異性表現，當明確診斷時多數已發生遠處轉移，主要通過血液轉移至肝臟，其中多以轉移臟器表現的不適就診，治療以手術為主，因其惡性程度高，治療效果不理想，預后極差?，F對我院收治的1例直腸MM伴肝轉移的臨床資料進行回顧性分析，并復習相關文獻。

1 臨床資料

1.1 病例資料 男，75歲。因發現肝多發占位性病變1個月入院。1個月前體檢時行上腹部CT平掃+增強掃描檢查示：肝臟多發占位性病變，血供豐富，考慮轉移瘤可能性大，期間患者出現反酸、食欲缺乏等癥狀，未治療。有吸煙史15年，每日2支，已戒3年；有飲酒史12年，每日攝入乙醇100 g，已戒1年。查體：生命體征正常。全身皮膚無明顯色素沉著，未查及不良結構色素痣，心肺腹查體均未見明顯異常。查血常規、肝腎功能、電解質、凝血功能、血脂、血糖及腫瘤相關抗原(甲胎蛋白、癌胚抗原、總前列腺特異性抗原、癌抗原19-9、癌抗原125)均正常；便隱血陽性。腹部B超示：肝內多發占位性病變。腹部CT平掃+增強掃描示：原發性肝癌或肝轉移瘤。盆腔CT增強掃描示直腸壁增厚。胸部CT掃描未見異常。請腫瘤科專家會診，結合相關檢查考慮肝臟轉移瘤可能性大。行腸鏡檢查示：多發直腸息肉，最小為0.5 cm×0.6 cm，最大為0.8 cm×1.0 cm，直腸近肛管處有向腔內生長腫塊，表面充血、水腫、糜爛，質脆，易出血。針對該部位取活組織病理檢查(活檢)示：(直腸)梭形細胞腫瘤，核分裂象易見(14/10HPF)；免疫組織化學染色示：S-100、Vimentin均(++)，HMB45、Melan-A均(+)，CD117、CD34、CK廣譜、Desmin、SMA及Dog-1均(-)，Ki-67 10% (+)。明確診斷為直腸MM伴肝轉移，建議進一步行經皮肝穿刺活檢明確肝臟占位性病變性質，家屬拒絕，要求轉上級醫院進一步檢查。后電話隨訪，上級醫院檢查結果與我院一致，患者放棄治療，3個月后死亡。

1.2 文獻檢索 以直腸MM、肝轉移MM、胃腸道MM、消化道MM、rectal malignant melanoma(AMM)為關鍵詞，檢索Pubmed、CNKI、CBM、萬方等數據庫，檢索時間為建庫以來至2016年5月，共檢索到7篇可提取詳細臨床資料的病例報告，見表1。

表1 原發性直腸惡性黑色素瘤并肝轉移相關文獻病例臨床特征

2 討論

2.1 流行病學特征 MM是起源于外胚層神經脊細胞的腫瘤，是發病率及病死率增長最快的惡性腫瘤之一。文獻報道發達地區MM男、女發病率分別為9.5/10萬和8.6/10萬，死亡率分別為1.8/10萬和1.1/10萬；欠發達地區男、女發病率分別為0.7/10萬和0.6/10萬，死亡率均為0.3/10萬；我國MM發病率雖較低，但近年每年新發病例仍高達2萬例，其中90%原發于皮膚，而原發性直腸MM僅占MM的1%，占所有直腸肛管惡性腫瘤的0.5%～4%[8-10]。有資料顯示，原發性直腸MM的發病率位居MM第3位，僅次于皮膚和眼，遠高于肝臟等其他組織、器官[11]，平均發病年齡為64.3歲[12]。直腸MM惡性程度極高，易通過血液轉移至肝臟，多數患者在明確診斷時已發生遠處轉移。本例雖未行經皮肝穿刺活檢，依據醫技檢查考慮原發性直腸MM并肝臟多發轉移可能性大。

2.2 病因及臨床表現 原發性直腸MM發病機制及病因目前尚未完全明確，可能與紫外線照射、家族遺傳、結構不良痣、外傷及局部長期刺激、內分泌功能紊亂、免疫功能缺陷和病毒感染等有關。文獻報道11.7%的患者在健康體檢或腸鏡檢查中發現此病[13]，多數患者表現為便后出血；少數表現為排便疼痛、排便習慣改變、肛門瘙癢、下墜、脫垂痔等；發生轉移的患者可出現轉移部位的不適，伴疲勞、體重減輕、貧血、食欲缺乏、乏力等非特異性臨床表現。筆者檢索文獻發現43%的患者出現便血，其他癥狀表現不一，可見該病臨床表現缺乏特異性。

2.3 醫技檢查

2.3.1 影像學檢查：CT或MRI檢查無明顯特異性表現，可用于明確病變部位、范圍、繼發改變及術后的隨訪觀察。

2.3.2 腸鏡檢查：其肉眼觀察表現各不相同。研究表明80%的患者早期皮損部位表現為無色素型，其中20%的患者病理組織學檢查亦無黑色素細胞[14]。部分患者表現為良性息肉腫塊樣變化，皮損部位呈痔瘡樣暗紅色改變；部分患者皮損部位呈感染性表現，早期癥狀不典型易誤漏診。

2.3.3 病理學檢查：是腫瘤診斷的金標準，本文報道的1例及文獻檢索的7例均經病理學檢查確診。其顯微鏡下腫瘤細胞呈上皮樣、淋巴細胞樣、梭形、多形性或混合存在，可呈巢狀或彌漫性分布，間質成分少，細胞異型性明顯，常伴有明顯核分裂象，黑色素的產生或多或少，若腫瘤細胞中有明顯的黑色素即可明確診斷。部分患者腫瘤細胞無黑色素，此時需進一步行免疫學分型來確診。

2.3.4 免疫學檢查：包括HMB45、S-100、Melan-A、Vimentin等，其中HMB45是MM相關抗原的單克隆抗體，是與酪氨酸有關的前黑色素糖蛋白，僅在黑色素細胞及黑色素瘤細胞中表達，為一種特異性較高的標志物；S-100是一種低分子量鈣結合蛋白，可在黑色素細胞及黑色素瘤細胞中表達，亦在神經膠質細胞等組織中表達，其敏感性高但特異性相對較差。臨床常用以上兩種指標聯合檢測作為診斷MM的免疫學依據。Melan-A是T細胞1識別的黑色素瘤抗原，主要用于MM和伴有黑色素細胞分化的腫瘤的診斷與鑒別，其敏感性高于HMB45及S-100，但特異性差[15]，可作為該病免疫學診斷的依據之一。Vimentin在黑色素瘤中陽性表達率最高[16]，特異性低，可作為該病免疫學診斷的參考依據之一。

2.4 治療及預后 由于原發性直腸MM對放化療敏感性均不高，故外科手術是目前公認的首選治療方法[17-18]，其中腹腔鏡經腹會陰直腸癌聯合切除術是外科醫生最常用的術式。因該病少見，且選擇不同手術方案的臨床療效缺乏大樣本研究，故手術方案的選擇學術界仍存在爭議，同時對已發生遠處轉移的患者是否應進行積極的手術治療目前仍沒有明確定論。對不能進行手術的患者可考慮行放療、化療、免疫治療及生物治療等方法，但效果欠佳，不能降低遠期病死率。內鏡下治療是臨床醫師治療該病的新方向，也是此病早期期望得到根治的新手段，且內鏡下黏膜切除術創傷最小，可明顯改善患者生活質量，是該病較為理想的治療方式。

由于多數患者在確診時已出現遠處轉移，故該病預后極差，發生遠處轉移者中位生存期為6～20個月，5年生存率為6%～22%[19]。綜上，原發性直腸MM是一種罕見且惡性程度極高的腫瘤，由于缺乏特異性臨床表現，腸鏡下早期病變亦不典型，漏診率高達80%[20]，且療效不佳，預后極差。因此，進一步收集臨床資料，豐富診療經驗及優化診療手段對本病早發現、早診斷、早治療尤為重要。

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Primary Rectal Malignant Melanoma Associated by Liver Metastasis： A Case Report and Literature Review

YANG Hai-yan1, CHEN An-hai1, ZHOU Ben-gang2, CHENG Qi-jiao1

(1. Department of Digestive System Diseases, Affiliated Hospital of Zunyi Medical College, Zunyi, Guizhou 563000, China; 2. Department of Digestive System Diseases, Huangshi Central Hospital, Huangshi, Hubei 435000, China)

Objective To investigate clinical features and prognosis of primary rectal malignant melanoma (MM) associated by liver metastasis. Methods Clinical data of 1 patient with primary rectal MM associated by liver metastasis was retrospectively analyzed, and related literature was reviewed. Results The patient was admitted for multiple occupying lesions more than 1 month. Positive occult blood was found by excreta test, and abdominal ultrasound showed multiple occupying lesions in liver. Abdominal CT showed primary liver cancer or liver metastases. Rectal MM associated by liver metastasis was confirmed after enteroscopy and immunohistochemical examination, and percutaneous liver biopsy was suggested, but the family refused and required to transfer to high-level hospital. The patient gave up treatment and died 3 months later by telephone follow-up. Conclusion Primary rectal malignant melanoma is atypical in clinical manifestations, and early misdiagnosed or missed diagnosis. Many patients have local or distant metastases at the time of confirming diagnosis, and therefore early diagnosis and treatment are very important.

Melanoma; Rectal neoplasms; Neoplasm metastasis; Misdiagnosis; Liver neoplasms

貴州省科技廳社會發展攻關項目(黔科合SY字(2011)3056號)

563000 貴州 遵義，遵義醫學院附屬醫院消化內科(楊海燕、陳安海、程其嬌)；435000 湖北 黃石，黃石市中心醫院消化內科(周本剛)

陳安海，E-mail:490027214@qq.com

R735.37

A

1002-3429(2017)03-0009-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.03.004

2016-11-15 修回時間：2016-12-30)