恙蟲病誤診病例臨床診治剖析

吳 超，姚成州，王 改，孫 明

恙蟲病誤診病例臨床診治剖析

吳 超，姚成州，王 改，孫 明

目的 分析恙蟲病的臨床特征及誤診原因，減少誤診誤治。方法 對我院2010年8月—2015年12月早期誤診的98例恙蟲病的臨床資料進行回顧性分析。結果 本組病初均誤診，多以發熱、咳嗽、上腹部不適、淋巴結增大及皮膚破潰形成焦痂或潰瘍就診，首診多就診于感染科、呼吸科、急診內科，誤診疾病居前3位的分別為肺炎、急性肝炎、上呼吸道感染。查丙氨酸轉氨酶升高67例，天冬氨酸轉氨酶升高63例，C反應蛋白升高76例；尿隱血陽性23例，尿蛋白陽性25例。在外院就診過程中多使用青霉素類、頭孢菌素類抗生素，入我院后結合臨床表現及外斐試驗明確診斷為恙蟲病，均予阿奇霉素靜脈滴注，其中96例(97.96%)治愈，2例死亡(2.04%)。結論 恙蟲病早期誤診率高，加強醫務人員專業培訓，在流行季節對發熱患者進行仔細查體，合理使用抗生素是減少誤診誤治的關鍵。

恙蟲病；誤診；肺炎；肝炎；呼吸道感染

恙蟲病是由恙蟲病東方體引起的急性蟲媒傳染病[1-2]，潛伏期為4～10 d，特異性焦痂或潰瘍出現的時間為6～10 d，早期易誤診，部分老年患者因得不到及時救治導致多臟器功能不全，甚至死亡[3]。我院2010 年8月—2015年 12月收治恙蟲病178例，早期誤診98例，誤診率為55.06%，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男56例，女42例，男女之比為1.3∶1；年齡14～84歲，平均51.6歲；來自農村77例(78.6%)，來自城市21例(21.4%)；發病時間集中在9～11月份。多數患者在外院予抗感染及對癥治療無效后轉入我院。

1.2 診斷標準 本組均符合恙蟲病的診斷標準[4]：①在流行季節，有草地、樹林等野外活動史；②臨床表現為持續高熱、特異性焦痂及潰瘍；③出現皮疹、肝脾及淋巴結增大；④外裴試驗OXk≥1∶160 或早、晚期雙份血清效價呈4倍以上增長；⑤采用阿奇霉素、多西環素等藥物診斷性治療48 h有效者。具備3條及以上者即可診斷恙蟲病。

1.3 臨床表現 癥狀：①發熱: 本組均發熱，其中86例體溫最高為39℃以上，78例表現為稽留熱，起病多急驟，伴畏寒、寒戰；②咳嗽、咳痰、上腹部不適、惡心、嘔吐等呼吸及消化道癥狀多見。體征：①多數患者病程中出現特異性焦痂或潰瘍，病變位于腹部、頸部、腋窩、腘窩、肩胛部、會陰部、臀部、小腿、上肢、眼部及頭皮等部位；②患者可有肝脾及淋巴結增大；③重癥患者可出現胸腔積液、心包積液，甚至意識障礙及低血壓休克。具體癥狀及體征見表1。

1.4 醫技檢查

1.4.1 實驗室檢查：血白細胞正常69例，減少17例，輕度升高12例；肌酐升高10例；降鈣素原升高12例；D-二聚體升高、血小板減少各24例；丙氨酸轉氨酶升高67例；天冬氨酸轉氨酶升高63例；C反應蛋白升高76例；尿隱血陽性23例；尿蛋白陽性25例；肥達反應陽性、EB病毒抗體陽性各4例；外斐反應陽性63例，見表2、3。

1.4.2 影像學檢查：所有患者均行胸部CT、X線胸片及彩色多普勒超聲檢查，表現為兩肺斑片樣間質性炎癥48例(48.98%)，肝大42例(42.86%)， 脾大、胸腔積液各15例(15.31%)，心包積液3例(3.06%)。

表1 恙蟲病98例主要癥狀、體征

表2 恙蟲病98例實驗室檢查結果

表3 恙蟲病98例外斐試驗抗體測定結果

2 結果

2.1 入住科室及誤診情況 本組均通過門診或急診收住院，其中入住感染科25例(25.51%)，呼吸科21例(21.43% )，急診內科19例(19.39%)，消化科、血液科各8例(8.16%)，老年病科6例(6.12%)，神經內科5例(5.10%)，腎內科3例(3.06%)，心血管內科2例(2.04%)，普外科1例(1.02%)。誤診疾病以肺炎、急性肝炎、上呼吸道感染、胃腸炎及血液系統疾病等多見，見表4。所有患者入院2～16 d后均明確診斷。

表4 恙蟲病98例誤診疾病

2.2 發熱時間及抗生素使用情況 本組發熱持續時間5～15 d不等，見表5。本組使用青霉素類抗生素最多，其次是頭孢菌素、氨基糖苷類，大環內酯類較少用，抗生素的濫用亦是導致恙蟲病發熱難以控制的原因，見表6。

表5 恙蟲病98例發熱持續時間

2.3 治療及預后 結合臨床表現及外斐試驗均明確診斷為恙蟲病，予阿奇霉素及對癥支持治療。92例(93.88%)在治療48 h內體溫恢復正常，4例(4.08%)在治療3～5 d內體溫恢復正常。2例死亡，96例治愈，治愈率為97.96%。死亡者均為發熱時間大于2周的高齡患者，入院時已出現嚴重低蛋白血癥、呼吸衰竭、胸腔及心包多漿膜腔積液、肝腎功能不全等多臟器功能損害，入院后病情持續惡化，最終因多器官功能衰竭死亡。

表6 恙蟲病98例抗生素使用情況

3 討論

3.1 疾病概況及臨床表現 我國恙蟲病主要分布在東南、西南及沿海地區，自20世紀90年代疫區迅速向長江以北蔓延，近幾年鹽城、揚州、宿遷等地陸續出現暴發性流行[5]。我院自2009年首次報告恙蟲病以來，每年均有疫情暴發，且每年新發感染人數呈不斷上升趨勢[5-7]。臨床以持續發熱、被叮咬部位的皮膚潰瘍及焦痂形成、皮疹、淋巴結及肝脾增大等為特征，病理改變表現為網狀內皮細胞增生、全身小血管炎及血管周圍炎，易致組織細胞變性甚至局部灶性壞死，出現實質器官充血、水腫和多器官急性間質性炎癥。臨床表現輕重不一，發熱最常見，其中病情嚴重者病死率達15%[8]。由于該病臨床表現呈多樣化、復雜化，可出現多臟器損傷，且以病理損害較為嚴重的臟器功能損傷為主，因而該病的首診誤診率極高。據國外研究報道恙蟲病誤診率高達71.4%[6,9]，本院誤診率為55.06%，可能與樣本量小有關。

3.2 誤診原因分析

3.2.1 醫務人員對恙蟲病缺乏認識：本組入院時即存在皮膚焦痂，接診醫生首次查體時亦對局部焦痂及皮疹有所描述，但因缺乏對恙蟲病的了解，故對具有診斷意義的焦痂及潰瘍無感性認識，未考慮到該病的可能，后通過醫技檢查及多種抗生素治療無效后進行疾病討論或請感染科會診后方確診。

3.2.2 查體不仔細：恙蟲病特異性焦痂主要分布在人體隱蔽部位，加上其流行時間集中在9～12月份，天氣較冷，部分病人拒絕接受檢查，導致接診醫生對發熱患者僅進行簡單查體，后通過上級醫師查房時積極與患者溝通，并進行詳細查體后發現焦痂，進而行進一步檢查后確診。本組有皮膚特異性焦痂92例，僅5例有門急診病歷記錄，考慮與門急診就診時間短及就診環境不方便行全方位查體有關。

3.2.3 并發癥掩蓋實際病情：恙蟲病可出現諸多并發癥，是造成誤診的原因之一[10-12]。若熱程超過6 d，尤其是老年患者可出現肺部炎癥、肝腎功能損害、肝脾增大、心肌損害等癥狀。本組多數患者以并發癥入院[13]，其中23例因胸腔積液、肺炎等入住呼吸科，19例因肝功能異常以藥物性肝損害或病毒性肝炎入住感染科，5例因頭痛、惡心、嘔吐、意識障礙入住神經內科。此類患者多有在外院就診經歷，來我院時肺、肝、腎、心功能等并發癥表現突出，增加了診斷難度。

3.2.4 病程中無特異性焦痂[13]:此類患者多在病程早期誤診，大多通過檢查仍未明確發熱原因，在使用頭孢菌素、青霉素等抗生素治療無效后再次分析病情或應用阿奇霉素試驗性治療后確診。本組6例病程中始終未見特異性焦痂，后發現其肝功能異常、肝脾大、復查外斐試驗陽性及阿奇霉素試驗性治療有效后確診，其中5例在予阿奇霉素治療24～48 h后體溫恢復正常。

3.2.5 過度依賴實驗室檢查[14-16]：外斐試驗假陰性亦是導致恙蟲病誤漏診的重要原因之一[17]。外斐試驗亦稱變形桿菌凝集試驗，該抗體在發病5～12 d后出現，數月后消失。本研究發現，外斐試驗1周內陽性率僅為41.67%，2周陽性率上升至62.12%。發病1周前和1個月后進行血清OXk抗體檢測漏診率增加。本組4例出現肥達反應假陽性，考慮可能與部分非傷寒桿菌誘導產生的免疫球蛋白與傷寒桿菌懸液發生交叉反應有關，不排除患者曾接觸過病原菌，使抗體效價升高。因此，臨床醫師在診斷恙蟲病時，若單純以實驗室檢查為診斷依據，忽略了實驗室檢測的假陽性與假陰性結果，往往會導致疾病的誤診、誤治。

3.3 防范措施 臨床應提高對恙蟲病臨床表現復雜化及多樣化的認識，加強醫務人員的專業培訓，特別是對基層醫院及高發地區人群進行相關知識健康宣教，降低誤診率。若遇及在恙蟲病高發季節出現不明原因發熱的患者時，須仔細詢問其流行病學資料，明確有無野外活動或接觸史，仔細查體，對流行季節持續發熱38℃以上，常規抗生素治療無效，伴有皮疹、肝功能異常、肝脾淋巴結增大，特別是有特異性焦痂的患者，應及時行相關檢查，盡早明確診斷并早期選用阿奇霉素等特效抗生素進行治療，縮短發熱時間，減少并發癥的發生及死亡，提高治愈率，降低醫療費用。

[1] 楊晴,李春娜,洪仲思.恙蟲病臨床特點分析[J].中華實驗和臨床感染病雜志(電子版),2011,5(1):42-46.

[2] 劉孝榮,申笑宇,吳心魁.23例恙蟲病暴發調查與分析[J].解放軍預防醫學雜志,2002,20(3):222.

[3] Munegowda K C, Nanda S, Varma M,etal. A prospective study on distribution of eschar in patients suspected of scrub typhus[J].Trop Doct, 2014,44(3):160-162.

[4] 徐小元,于巖巖,魏來.傳染病學[M].北京:北京大學醫學出版社,2011:99-103.

[5] 姜仁杰,沈進進,張鹽珠,等.鹽城市2006年恙蟲病爆發的流行病學調查[J].疾病控制雜志,2007,11(6):636-638.

[6] 王兵俠,胡建兵,陸明峰.揚州地區急診收治38例恙蟲病臨床特點分析[J].臨床急診雜志,2015,16(5):362-364.

[7] 蘇建新,劉戟環,陳榮華,等.駐珠海某部士兵恙蟲病東方體血清流行病學調查及防治知識知曉率分析[J].華南國防醫學雜志,2015,29(11):853-854.

[8] 王原平,符照康,符子前.恙蟲病合并多器官功能障礙綜合征患者臨床及預后分析[J].中華急診醫學雜志,2004,13(3):202-203.

[9] Lai C H, Huang C K, Weng H C ,etal. Clinical characteristics of acute Q fever, scrub typhus, and murine typhus with delayed deffervescence despite doxycycline treatment[J].Am J Trop Med Hyg, 2008,79(3):441-446.

[10]吳家兵.我國恙蟲病疫源地研究進展[J].安徽預防醫學雜志,2010,16(6):467-469.

[11]彭琳,張亮,黃義權,等.恙蟲病臨床抗病原的藥物治療研究[J].山西醫藥雜志,2014,43(14):1615-1617.

[12]呂軍,吳濤,吳金輝,等.恙蟲病患者夜間急診誤診36例原因分析[J].臨床誤診誤治,2015,28(4):15-17.

[13]Kundavaram A P, Jonathan A J, Nathaniel S D,etal. Eschar in scrub typhus: a valuable clue to the diagnosis[J].J Postgrad Med, 2013,59(3):177-178.

[14]Mehanic S, Baljic R. The importance of serum procalcitonin in diagnosis and treatment of serious bacterial infections and sepsis[J].Mater Sociomed, 2013,25(4):277-281.

[15]趙琴,李儒貴,楊靖,等.恙蟲病臨床表現聯合實驗室檢測積分診斷體系的建立[J].中華實驗和臨床感染病雜志(電子版),2016,10(2):188-192.

[16]薛聃,魏瓊英,林瓊.恙蟲病患者血清降鈣素原水平的變化及其臨床意義[J].中華傳染病雜志,2015,33(3):166-167.

[17]張魯燕,畢振旺,趙仲堂.我國恙蟲病東方體分子流行病學研究進展[J].中華流行病學雜志,2014,35(1):88-92.

Analysis of Diagnosis and Treatment for Misdiagnosed Patients with Tsutsugamushi Disease

WU Chaoa, YAO Cheng-zhoua, WANG Gaib, SUN Mina

(a. Emergency Department, b. Department of Infection Diseases, Suqian People's Hospital of Nanjing Drum Tower Hospital， Suqian, Jiangsu 223800, China)

Objective To analyze clinical features and misdiagnosed causes of tsutsugamushi disease in order to avoid misdiagnosis and mistreatment. Methods Clinical data of 98 misdiagnosed patients with tsutsugamushi disease during August 2010 and December 2015 was retrospectively analyzed. Results All patients were misdiagnosed at early period of the disease, and patients visited doctors mainly for fever, cough, epigastric discomfort, lymph node enlargement and eschar or ulcer formation in skin ulceration. Departments of the first diagnosis were infectious diseases, respiratory diseases and emergency departments, and top 3 misdiagnosed diseases were pneumonia, acute hepatitis and upper respiratory tract infection. Medical examinations showed that elevated level of alanine aminotransferase was found in 67 patients, and elevated level of aspartate aminotransferase was found in 63 patients, elevated levels C-reactive protein (CRP) in 76 patients, positive urine occult blood in 23 patients and positive urinary protein in 25 patients. Penicillins and Cephalosporin antibiotics were mainly used in other hospitals, and tsutsugamushi disease was confirmed by combination of clinical manifestations and Felix test after admission in our hospital, and all patients were treated with Azithromycin iv gtt, and then 96 patients (97.96%) were cured, and 2 patients (2.04%) died. Conclusion Misdiagnosed rate of tsutsugamushi disease during early period is high, and it is the key to avoid misdiagnosis and mistreatment by strengthening professional training of medical staff, carefully checking in the popular season for fever patients and use antibiotics rationally.

Tsutsugamushi disease; Misdiagnosis; Pneumonia; Hepatitis; Respiratory tract infections

223800 江蘇 宿遷，南京鼓樓醫院集團宿遷市人民醫院急診中心(吳超、姚成州、孫明)，感染科(王改)

孫明，E-mail:446501322@qq.com

R513.2

A

1002-3429(2017)03-0051-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.03.020

2016-12-08 修回時間：2017-01-11)