超時間窗Solitaire支架機械取栓治療頸內動脈閉塞1例并文獻復習

朱青峰，郭鐵柱，王國芳*

(1.解放軍264醫院，山西 太原 030001；2.長治醫學院附屬和濟醫院，山西 長治 046000)

超時間窗Solitaire支架機械取栓治療頸內動脈閉塞1例并文獻復習

朱青峰1，郭鐵柱2，王國芳1*

(1.解放軍264醫院，山西 太原 030001；2.長治醫學院附屬和濟醫院，山西 長治 046000)

目的：探討1例超時間窗機械取栓患者的臨床效果及相關文獻結果。方法：回顧分析1例超時間窗機械取栓患者的臨床資料、手術方法、圍手術期處理要點，結合國內外相關文獻進行分析。結果：本例超時間窗機械取栓患者臨床效果較好，相關文獻也有相關討論。結論：對于顱內大血管閉塞的急性腦梗死患者，可在遵循指南的基礎上，進行個體化評估，謹慎進行機械取栓手術。

支架；機械取栓；超時間窗；卒中

急性缺血性卒中(acute ischemic stroke, AIS)致殘率和死亡率極高，3.5 h時間窗內的靜脈溶栓和6 h時間窗內的機械取栓是治療AIS最有效的手段[1，2]。既使在時間窗內，血管再通時間越早，臨床恢復效果就越好，所以近年來卒中治療一直強調治療綠色通道的概念。但現實情況往往不盡人意，相當一部分患者到達醫院時已經超過血管再通治療的“時間窗”，尤其是側枝循環代償不良的顱內大動脈閉塞型AIS，如果不能使閉塞血管再通，患者非死即殘[3]。2015年4月10日，解放軍264醫院收治1例發病15 h的右側頸內動脈急性閉塞的AIS患者，綜合評估后超時間窗使用采用支架機械取栓取得良好的臨床效果，報告如下。

病例資料：男，28歲，主因左側肢體無力15 h，加重伴意識模糊5 h于2015年4月9日入院?；颊哂?月9日上午8時出現視物模糊，左側肢體無力，后癥狀進行性加重，18時患者左側肢體完全癱瘓(肌力0級)，意識模糊，就診于當地醫院，頭顱MRI、CT平掃，提示右側大腦半球大片狀缺血灶，診斷為AIS，雖然已超過動靜脈脈溶栓的時間窗，但鑒于患者年輕，臨床癥狀重，家屬治療愿望迫切，當地醫生建議可嘗試取栓治療，于當日22：30轉入；既往無心臟病、高血壓、糖尿病、高血脂等特殊病史；入院查體：體溫37.3℃，脈搏58次/min，呼吸27次/min，血壓155/93 mmHg。淺昏迷(見圖A)，雙側瞳孔等大等園(2 mm)，光反射遲鈍，左上肢肌張力低，刺激略屈曲，左下肢肌張力低，刺激無回縮，左側巴賓斯基征陽性。美國國立衛生院卒中量表(NIHSS)評分28分。頭顱CT未見出血灶,但右側顳、額、頂、枕均出現低密度陰影，右側腦室輕度受壓(圖B、C)，頭顱MRI提示右側額、顳、頂、枕大片狀長T1、長T2信號(圖D、E)。綜合患者癥狀、體征和輔助檢查結果，右側大頸內動脈系統閉塞是此次AIS的主要病因。接診時，患者發病已經15 h，超過前循環機械國內外指南規定的6 h的時間窗[4]，但患者NIHSS評分高達28分，且病情進行性加重，閉塞血管不再通，隨著腦水腫加重，患者可能有生命危險。術者綜合各種因素分析認為：患者屬于年輕患者，雖然超過機械取栓前循環6 h的時間窗，但頭顱CT上低密度的范圍仍較頭顱MRI顯示的異常信號范圍要小，異常密度范圍沒有超過大腦中動脈支配區域的1/2，仍然存在著缺血半暗帶。如果進一步行核磁的DWI和PWI檢查，從DWI、PWI不匹配來確定缺血半暗帶的存在，又要花費一定的時間。而且超過時間窗越長，血管再通后出血幾率越高，臨床效果越差，而且一旦發生出血，則預后不佳。與家屬快速有效溝通后，家屬堅決要求機械取栓，并簽署知情同意書，立即進入機械取栓程序，同時術者也做好了一旦血管再通后發生腦出血立即進行開顱清除血腫、去骨瓣減壓的準備。

機械取栓手術過程：患者仰臥導管室手術床上，雙側腹股溝消毒后鋪無菌單，選擇右側腹股溝下2.5 cm股動脈搏動最強處為穿刺點，2%利多卡因4 mL局部浸潤麻醉后，采用Seldinger技術穿刺，穿刺成功后，置入6F動脈鞘，動脈鞘末端肝素鹽水持續沖洗，將6F導引導管連接Y閥、三通，持續肝素鹽水(500 mL生理鹽水+3 000U肝素)沖洗[5]，在導絲輔助下，進入右側頸總動脈造影，結果顯示右側頸內動脈從虹吸段開始閉塞，右側大腦前動脈、大腦中動脈及右側后交通動脈均不顯影(圖F)，左側頸總動脈造影提示左側大腦中動脈顯影良好，而且左側頸內動脈供應雙側大腦前動脈。雙側椎動脈造影除了右側后交通動脈未開放外，其余血管未見明顯異常。造影結果證實了右側頸內動脈顱內段閉塞是此次發病的主要病因，決定給予右側頸內動脈閉塞機械取栓術。在路徑圖下，將2.7F 的微導管(EV3公司，美國)在0.014英寸微導絲(EV3公司，美國)輔助下到達右側大腦中動脈M2段后，撤出微導絲，用微導管造影，顯示M2以遠血管通暢，爾后通過微導管導入4×40 mm的Solitaire支架(美國，EV3公司)，支架穿過血栓后，撤出微導管，使支架停留3～5 min(目的是等待支架充分膨脹展開，增加支架和血栓的嵌合度)，爾后在導引導管末端連接50 mL注射器，在持續負壓吸引的同時，連同支架及微導管撤出體外[3]。撤出支架后可見支架內粘附著暗紅色血栓(圖G)，造影，可見右側頸內動脈從虹吸段閉塞處至大腦中動脈遠端血管完全再通，沿途主要分支血管如眼動脈、后交通動脈也顯影良好，顯影時相無縮短(圖H)，右側大腦前動脈不顯影，但右側大腦前動脈靠左側頸內動脈完全代償(圖I)，所以結束手術。

閉塞血管再通后30 min患者意識由淺昏迷轉為嗜睡，喚醒后可簡短言語交流，能夠按照吩咐動作，左側肢體肌力較術前明顯恢復(左下肢肌力3級，左上肢肌力1-2級)。NIHSS評分從28分降至16分。術后第2天復查CTA，右側頸內動脈及大腦中動脈諸血管通暢(圖J)。右側大腦半球腦灌注較左側稍差(圖K、L、M、N),頭顱CT時：無高密度出血征象，右側額、顳、頂低密度范圍稍擴大，中線結構輕度左移(圖O)，考慮閉塞血管再通后過度灌注水腫，加強脫水，嚴密觀察。術后第5天,頭顱CT提示：右側額、顳、頂仍有低密度陰影，右側腦室受壓(圖P)。繼續給予擴容、脫水、激素、神經保護等對癥治療，患者臨床癥狀逐漸好轉，神志清楚、思維、言語清晰，可下地行走。治療3周出院，出院時左下肢肌力5級，左上肢肌力4級。NIHSS評分：1分。術后2月隨訪NIHSS評分：0分，MRA提示右側頸內動脈、右側大腦中動脈通暢，無狹窄(圖Q)。頭顱MRI提示右側顳葉、枕頂葉有異常信號影，周圍無水腫，右側腦室無受壓，中線結構正常(圖R)。核磁灌注成像MRP提示右側枕頂葉低灌注(圖S)。患者完全恢復勞動能力，從事病前工作(圖T)。

圖1：患者從發病到隨訪各個階段相關影像學圖像。圖A為入院時患者查體圖像，淺昏迷；圖B、C為入院時頭顱CT：示右額頂枕低密度影，右側腦室受壓變窄；圖D、E為入院時時MRI，提示右側額頂枕異常信號影；圖F為入院時DSA造影，示右側頸內動脈虹吸段以遠顱內血管均不顯影；圖G為solitaire支架取出的血栓；圖H為取栓成功后DSA片，示右側頸內動脈顱內段及大腦中動脈完全再通；圖I為右側頸內動脈及大腦中動脈再通后，右側大腦前動脈不顯影，左側頸內動脈造影，提示左側頸內動脈供應雙側大腦前動脈；圖J為術后2天的CTA，提示右側頸內動脈、大腦中動脈通暢；圖K、L、M、N為術后2d的腦灌注圖像(CTP),提示右顳頂、枕腦灌注較左側稍差；圖O為術后2d頭顱CT,無高密度出血征象，右側額、顳、頂低密度范圍稍擴大，中線結構輕度左移；圖P為術后第5天頭顱CT，右側額、顳、頂仍有低密度陰影，右側腦室受壓；圖Q為術后2月隨訪時MRA,提示右側頸內動脈、大腦中動脈通暢，無狹窄；圖R為術后2月MRI:示僅顳葉、枕葉殘留較小梗死灶。圖S為術后2月核磁灌注成像MRP，提示右側枕頂葉低灌注；圖T為術后2月患者隨訪時照片，完全恢復到病前狀態。

討論：

顱內大動脈閉塞導致的急性腦梗死死亡率和致殘率較高,由于腦組織對缺血耐受十分敏感，顱內大血管閉塞后，閉塞血管供血中心區域梗死將在60min內形成，如果梗死中心區域側枝循環較好的話，則梗死灶中心區域周邊的腦細胞尚未出現不可逆壞死區域，即缺血性半暗帶[6],此時如果能使閉塞的血管再通，則這一部分缺血半暗帶的神經細胞功能能夠恢復[7],從而降低神經功能缺損程度，改善患者預后。

和前循環相比，后循環系統的側支循環相對稀少，所以后循環大血管閉塞引起的腦梗死，病情發展迅速且癥狀較重，多數出現四肢癱瘓、 延髓麻痹神等嚴重的神經功能缺損，病死率高達到90%[7]，而在存活患者中，嚴重局部神經功能障礙的比例高達65%[8] 。顱內大血管閉塞的有效治療措施是閉塞血管再通，挽救缺血半暗帶。血管再通的手段是3.5 h內的靜脈溶栓，雖然靜脈溶栓血管再通的比例不超過40%。

目前使閉塞血管再通的兩個主要手段是3.5 h時間窗內靜脈溶栓和6 h內的機械取栓[8，9]，時間是患者獲益的關鍵。提示機械取栓陽性結果的五項研究數據匯總的Meta分析結果顯示[10]，1 287例患者(血管內取栓聯合內科治療組634例，單獨內科治療組653例)，從發病到隨機的時間平均為196min；血管內治療組，癥狀發作的動脈穿刺時間為238 min(<4 h)，癥狀發作到再灌注時間為286 min(<5 h)。在血管內治療組，隨著癥狀發作到動脈穿刺時間的延長，90 d良好預后的幾率逐漸下降。在血管內治療組達到顯著再灌注的390例患者中，每1 h再灌注延遲都會導致殘疾程度較輕和功能獨立比率的下降。超過7.3 h(發病到動脈穿刺時間)后獲益將無顯著差異，提示應該在7 h內進行血管內治療。

回顧分析時間窗內機械取栓患者獲益的病例，大都滿足3個條件：一是顱內大血管閉塞，二是核心梗死灶較小，三是側枝循環較好。 換言之，如果患者側枝循環較好，預示著患者缺血性半暗帶能夠存在的時間較長，在有缺血性半暗帶存在的情況下，機械再通血管，能夠挽救一部分頻臨壞死的腦組織，從而使患者獲益。本例患者，從發病到接診已經15 h，遠遠超過了前循環機械取栓6 h的時間窗，從患者的病情來看，神經功能障礙進行性加重，在沒有行DSA造影前，雖然沒有影像學證據，推測此患者通過顱內Wliss環的一級側枝循環不佳，從頭顱CT上看，雖然已經出現了低密度病灶，但是大腦中動脈支配區域尚沒有完全出現低密度病灶，說明有一定的軟膜支代償，存在一部分缺血半暗帶。如果能夠使血管再通，則缺血半暗帶得到挽救，神經功能會明顯改善。所以再進行個體化評估后，積極為患者做了超時間窗機械取栓手術，使閉塞血管再通，雖然術后發生過度灌注水腫，但經過積極的脫水、神經保護、控制血壓，使患者平穩度過圍手術危險，最終獲益。

關于超過6 h時間窗的患者是否可以機械取栓，相關報道較少。李貴福等[11]認為，顱內大動脈閉塞，比如大腦中動脈和基底動脈，如果側枝循環代償不良，則梗死范圍很大或者腦干等重要部位梗死，患者預后極差，對于這一部分患者，應該在遵循指南的基礎上，選擇個體化的治療原則。如果頭顱CT沒有大面梗死表現，(PWI/DWI小于50%)，即使超過6 h，也可嘗試動脈溶栓或者機械取栓。筆者認為，時間窗外機械取栓治療，也應該結合患者具體情況制定個體化的治療方案。比如不僅要考慮治療時間窗，還要結合患者臨床癥狀、體征以及頭顱CT、CTA、CTP或MRI、MRA)等多模式檢查手段[12]評估是否存在著缺血半暗帶以及可能存在的缺血半暗帶的范圍和大小，血管再通后患者的獲益多少，如果發生再灌注損傷或出血，患者可能導致的最壞的后果如何，都是術者應該考慮的因素。另外要和患者家屬充分溝通，治療意見達成共識，由于是違背指南的超時間窗取栓，患者家屬的知情同意十分重要。當然所有的術前準備、溝通工作都要快捷、簡潔、有效，充分牢記：時間是獲益的關鍵，時間就是大腦，時間就是生命。

超時間窗機械取栓后應關注以下幾個環節：a)密切觀察生命體征變化，特別是患者意識狀況，每個20 min，給予NIHSS評分，NIHSS評分降低，提示病情好轉，評分降低，提示顱內情況惡化，要隨時復查頭顱CT，如果提示出血，則要停用一切活血化瘀藥物，停用抗血小板藥物，嚴格控制血壓，必要時行開顱清除血腫。如果NIHSS評分增加，頭顱CT無出血，最有可能的是過度灌注損傷，要積極控制血壓，給予亞低溫治療，在擴容的同時增加脫水藥物用量，使患者平穩度過腦水腫關卡；b)維持水電解質平衡，保證充足的入量。由于機械取栓患者往往病情較重，意識模糊，不能自主進食，所以要根據患者體重，計算正確的靜脈液體入量，病情允許時盡早從口進食或通過鼻飼管進食；c)合理控制血壓：取栓后血管再通很好，術后復查頭顱CT，沒有出血征象，則為了防止再灌注損傷，要適當降低血壓，把血壓降低至其病前血壓的2/3水平。如果取栓后血管再通不滿意，部分血管再通，如果血壓沒有超過160/100 mmHg,則不必強力降壓，通過一定的高血壓狀態增加梗死灶周邊側枝循環，挽救腦細胞功能；d)合理的藥物支持：術后不使用抗凝(肝素)，術后復查頭顱CT，如果沒有出血征象，要使用抗血小板藥物(阿司匹林100 mg，氯比格雷75 mg)，同時可給予神經保護劑、神經營養、脫水劑等藥物對癥治療。

綜上所述，由于顱內大血管閉塞患者預后極差，所以對于超過時間窗的顱內大動脈急性閉塞引起的嚴重腦梗死患者，在遵循指南的基礎上，謹慎地選擇個體化的取栓治療方案[13]，有可能使患者最大限度地獲益。但是，畢竟是違背指南推薦要求，本例也是個案報道，是否適合大多數患者，尚需要通道們進一步研究、探索。在具體臨床實踐中，一定要結合患者個體化情況，充分評估，謹慎行之。

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本文編輯：王 霞

1 case Report on the Extension of Time Window with the Solitaire Stent Mechanical Thrombectomy in Therapy of Internal Carotid Artery Occlusionand and the Literature Review

ZHU Qingfeng1,GUO Tiezhu2,WANG Guofang1*

(1.PLA264thHospital,Taiyuan030001,Shanxi,China；2.TheAffiliatedHejiHospitalofChangzhiMedicalCollege,Changzhi046000,Shanxi,China)

Objective: To explore the clinical effect of 1 case on the extension of time window with the solitaire stent mechanical thrombectomy in therapy of internal carotid artery occlusion and the literature review. Methods:The clinical data of 1 case exceed time window with the solitaire stent mechanical thrombectomy were retrospectively analyzed according to related literature at home and abroad. Results:The clinical effect was beneficial to the patients, with also a related the literature discussion. Conclusions:For large intracranial artery occlusion in patients of acute cerebral infarction, the mechanical thrombectomy can be carefully chosen following the related guidance.

stent; mechanical thrombectomy; extension of time windows; stroke

2012年、2016年山西省科技攻關課題(20120313018-2 、201603D321061)

朱青峰，男，主任醫師，從事腦血管病診療工作

王國芳，副主任護士師，副教授， E-mail:wanguofangvip@163.com

R651

A

1671-0126(2017)01-0005-05