疝氣針輔助單孔腹腔鏡在婦科手術中的應用

程會芳，曲麗霞

(三門峽市中心醫院，河南 三門峽 472000)

疝氣針輔助單孔腹腔鏡在婦科手術中的應用

程會芳，曲麗霞

(三門峽市中心醫院，河南 三門峽 472000)

目的：探討疝氣針輔助單孔腹腔鏡在婦科手術中的臨床應用。 方法：比較行疝氣針輔助單孔腹腔鏡手術30例(觀察組)與同期行傳統腹腔鏡手術30例(對照組)患者的術中、術后及隨訪情況。結果：觀察組中1例因子宮腺肌癥盆腔粘連轉為多孔腹腔鏡完成手術，1例因子宮血管處理困難輔助陰式完成手術，2例因肌瘤生長部位操作不便將疝氣針切口擴大為5 mm穿刺孔，置入常規腹腔鏡操作器械完成手術，其余26例均順利完成手術，對照組均順利完成手術，觀察組平均手術時間與對照組比較，差異有統計學意義(P<0．05)。術中出血量、肛門排氣時間、住院時間和術后病率比較差異均無統計學意義(P>0．05)。兩組患者術后3個月隨訪，均恢復良好，無不良反應發生，觀察組切口美觀，臍部瘢痕隱藏不明顯，對照組切口愈合良好，兩組均無切口疝形成。結論：疝氣針輔助單孔腹腔鏡手術安全可行，使用常規腹腔鏡器械完全可以達到單孔腹腔鏡的治療效果，切口美觀，達到遮擋瘢痕目的。

疝氣針輔助；單孔腹腔鏡；傳統腹腔鏡；婦科手術

近20年來，腹腔鏡技術經歷了從多孔到單孔的發展，單孔腹腔鏡手術是體表無瘢痕手術，外表美觀受到患者的喜歡，是患者理想化的手術方式，但單孔腹腔鏡手術操作難度大、醫生學習時間長，更重要的是需要特殊的手術器械及一次性耗材，費用昂貴，阻礙了單孔腹腔鏡技術在基層的應用。 2016年5月～2016年10月三門峽市中心醫院采用了疝氣針輔助，使用常規腹腔鏡器械進行單孔腹腔鏡輸卵管手術、附件切除術及子宮切除術30例，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年5月～2016年10月在三門峽市中心醫院行疝氣針輔助單孔腹腔鏡手術30例為觀察組，同期行傳統腹腔鏡手術為對照組，兩組患者年齡28～69歲，平均45歲，觀察組所選病例為相對簡單的腹腔鏡手術。兩組病例選擇為輸卵管妊娠行單側輸卵管切除8例，行輸卵管開窗取胚術4例，患者均生命體征平穩，內出血少于300 mL，卵巢良性腫瘤行附件切除術7例，均為絕經后老年婦女，卵巢腫瘤直徑小于6 cm，其余11例均為子宮肌瘤，子宮腺肌癥，子宮內膜良性病變的患者，子宮小于妊娠80天大小，活動度較好，兩組患者均無腹部手術史。兩組患者一般資料比較無明顯差異義(P>0．05)。

1. 2 方法

1.2.1 術前準備 術前行血常規、尿常規、凝血功能、肝腎功、電解質、心電圖、胸透等檢查，各項檢查檢驗指標正常。清潔臍部，灌腸。

1.2.2 手術器械 采用奧林巴斯腹腔鏡設備，康基腹腔鏡常規操作器械及疝氣針(見圖1)。

圖1 疝氣針

1.2.3 手術步驟

1.2.3.1 觀察組 采用氣管插管全身麻醉，取膀胱截石位，常規消毒腹部、會陰及陰道，必要時放置簡易舉宮鉗或舉宮杯使子宮活動更好暴露視野，使操作更加方便易行。于臍孔正中做長2～3 cm縱行形切口切開皮膚，上端置入10 mm常規30度腹腔鏡，充入二氧化碳，建立人工氣腹，下端置入常規腹腔鏡穿刺套管，在腹腔鏡指示下于恥骨聯合上陰毛邊緣外側方約3 cm處做一個1.5 mm的穿刺孔置入疝氣針(見圖2)，在疝氣針輔助下完成手術。a)附件切除術：提起輸卵管傘，暴露卵巢漏斗韌帶，雙極電凝，超聲刀切斷，超聲刀一次凝切輸卵管峽部及卵巢固有韌帶，切除患側附件，裝入標本袋，貫通臍部兩個切口取出。b)輸卵管切除術：提 起一側輸卵管傘端，沿輸卵管系膜電凝電切輸卵管至峽部，將輸卵管切除，同上述方法取出標本。c)輸卵管開窗取胚術：妊娠物種植最凸部位沿輸卵管縱行切開輸卵管漿膜，取出妊娠物和血凝塊，雙極電凝止血，同上述方法取出標本。d)子宮全切術：放置舉宮杯，雙極電凝一側輸卵管峽部及卵巢固有韌帶，超聲刀切斷超聲刀凝切圓韌帶，同法處理對側，超聲刀打開膀胱反折腹膜，下推膀胱，暴露子宮血管，于子宮峽部舉宮杯上緣雙極電凝子宮血管、切斷，單極電鉤沿舉宮杯環形切開陰道穹隆，切除子宮，子宮經陰道取出，經陰道連續鎖扣縫合陰道殘端。臍部切口縫合采用00號薇喬內縫腹膜及筋膜層，対合皮膚，疝氣針切口無需縫合。

圖2 穿刺部位

1.2.3.2 對照組 麻醉體位消毒同觀察組，子宮全切放置舉宮杯，其余手術無需舉宮裝置。在臍正中上緣行10 mm切口置入腹腔鏡，充入二氧化碳，建立人工氣腹。右下腹麥氏點置入5 mm套管，分別在左下腹髂前上棘上2 cm處置入5 mm套管，在臍與左下穿刺點連線中點外1 cm處置入10 mm套管，進器械操作。手術步驟同觀察組。

1.2.4 術后處理 兩組術后處理均相同，常規心電監護，吸氧6 h，麻醉完全清醒后盡早下床活動，術后2 d常規換藥。

1.3 統計學方法

應用SPSS20.0統計學軟件進行分析，采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術均成功，無中轉開腹

觀察組中1例因子宮子宮腺肌癥盆腔粘連轉為多孔腹腔鏡完成手術，1例因子宮血管處理困難輔助陰式完成手術，2例因肌瘤生長部位操作不便將疝氣針切口擴大為5 mm穿刺孔置入常規腹腔鏡操作器械完成手術，其余26例均順利完成手術。對照組均順利完成手術，觀察組平均手術時間與對照組比較，差異有統計學意義(P<0．05)。術中出血量、肛門排氣時間、住院時間和術后病率比較差異均無統計學意義(P>0．05)。見表1。

表1 兩組術中術后情況對比

2.2 兩組患者術后3個月隨訪

患者恢復良好，無不良反應發生，觀察組切口美觀，臍部瘢痕隱藏不明顯，對照組切口愈合良好，兩組均無切口疝形成。

3 討論

3.1 可行性

經自然孔道內鏡外科(natural ori6ce transluminal endoscopic surgery，NOTES)是近年來出現的新概念和新技術，其基本理念是減少或隱藏手術瘢痕，減輕術后疼痛，促進術后康復等[1]。單孔腹腔鏡由傳統腹腔鏡的3～4個穿刺孔到臍部2～3 cm的一個穿刺孔，達到了隱蔽瘢痕的目的，是NOTES理念的體現。但這種單孔腹腔鏡手術并不受廣大外科醫生歡迎，因為這種技術需要使用新手術器械和穿刺裝置，增加費用，更重要的是操作相當困難。疝氣針輔助單孔腹腔鏡不需要特殊的手術器械及穿刺裝置，達到了單孔腹腔鏡術后無瘢痕或瘢痕遮擋，腹部切口美觀的效果，在圍手術期并發癥，術中出血量，術后住院時間與傳統腹腔鏡手術大致相當，達到了單孔腹腔鏡的臨床效果，在婦科領域有可行性，具有良好的應用前景。

3.2 術中技巧及優勢

a)婦科腹腔鏡手術一般取患者頭低足高位，該體位使腸管上移，并使用舉宮器舉宮配合操作，使病灶得到充分的暴露，為 手術操作創造了一個較大、較安全的空間[2]。b)只需在臍部2～3 cm的皮膚切口內置入10 mm300腹腔鏡和5 mm常規腹腔鏡穿刺套管，盡可能放置在切口的兩端，使鏡頭與器械之間有一定的距離，可減少鏡頭與器械之間的相互碰撞，c)利用300腹腔鏡的角度轉換來減小“筷子效應”， 調整手術器械方向和角度，避免視覺盲區，避免對鄰近組織及臟器的損傷，保證手術的安全性。d)疝氣針置于恥骨聯合上陰毛外側方使兩種操作器械位于不同象限，形成一定角度，相比單孔腹腔鏡的操作更簡單易行。e)2個穿刺孔在臍部，另一穿刺孔定位于恥骨聯合上陰毛邊緣處，在瘢痕愈合后，這3個切口瘢痕均可完全隱藏起來；即使是在臍孔切口不得不擴大的情況下，擴大的臍部瘢痕仍然不容易被察覺[3]。陰毛邊緣處切口采用疝氣針只有1.5 mm，術后可以完全無瘢痕。f)減少了多個切口導致的潛在并發癥發生的風險，如腹壁血管損傷、 切口疝的形成、穿刺孔部位術后粘連等[3]。g)標本取出：標本放入標本袋中，貫通臍部兩個切口，切口2～3 cm較1 cm穿刺孔更易取出。

3.3 手術局限性及注意事項

為了隱藏瘢痕，手術操作孔選擇固定，操作空間受到控制，臍孔器械與腹腔鏡幾乎在一條軸線上，影響術者的視線及判斷，并容易相互碰觸，影響手術者的靈活性。疝氣針起到操作鉗的作用，但疝氣針張開的兩葉較小，操作不便，在術中只能起到輔助作用，主要操作仍要依靠臍孔的操作器械。正是由于上述的局限性，相對于傳統腹腔鏡手術，手術時間較長，操作難度增加，在選擇患者時 更應該嚴格把握手術適應證和禁忌證，充分術前溝通，取得患者的充分配合[4]。手術需要有經驗的醫生實施，并注意相互的配合，術中出現困難及時改為多孔腹腔鏡或輔助陰式完成手術。

3.4 展望

疝氣針輔助單孔腹腔鏡技術利用現有的傳統腹腔鏡器械完成部分婦科手術，可達到單孔腹腔鏡的臨床治療效果，隨著手術數量的增加，手術技巧及熟練程度也會進一步提高，手術時間會有進一步縮短，具有潛在的發展優勢。據報道，恥骨聯合上方切口改為5 mm穿刺孔，利用腹腔鏡器械可完成鏡下縫合，擴大手術適應證。隨著繼續探索及經驗的積累成熟，這種手術方式將會在婦科的微創治療中占有一席之地。

[1] 紀 妹，趙 翌，張孝艷，等. 年輕患者經臍單孔腹腔鏡手術32例臨床應用研究[J]. 實用婦產科雜志，2012,28(12)，1053-1054.

[2] 高樹生，羅岳西，何元芬，等．經臍單孔腹腔鏡異位妊娠輸卵管切除術[J]．川北醫學院學報，2008，23(4)：353-354.

[3] 孫大為，單孔腹腔鏡手術在婦科的應用探討[J].中華腔鏡外科雜志，2013，6(1)：5-7.

[4] 中華醫學會婦產科學分會婦科單孔腹腔鏡手術技術協助組.婦科單孔腹腔鏡手術技術的專家意見[J].中華婦產科雜志，2016，51(10)，724-725.

本文編輯：王 霞

三門峽市市級科研項目(2016030311)

程會芳，女，主治醫師，從事婦科腫瘤及盆底疾病臨床工作

R713.4

A

1671-0126(2017)01-0016-04