線套扎法與常規縫合在子宮肌瘤小切口剔除手術中的應用效果比較

王 猛

(唐河縣人民醫院，河南 南陽 473400)

線套扎法與常規縫合在子宮肌瘤小切口剔除手術中的應用效果比較

王 猛

(唐河縣人民醫院，河南 南陽 473400)

目的：比較線套扎法與常規縫合在子宮肌瘤小切口剔除手術中的應用效果。方法：選取72例子宮肌瘤患者，隨機分為對照組和觀察組各36例。均接受腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術治療，術中對照組采用腹腔鏡下常規處理，觀察組采用腹腔鏡線套扎法處理，觀察兩組手術基本情況，術后隨訪1年觀察恢復情況。結果：兩組手術均成功完成，手術安全性較好；觀察組手術時間、術中出血量分別較對照組低，術后24 h血紅蛋白濃度較對照組高，差異均有統計學意義(均P<0.05)；術后1年隨訪顯示兩組患者月經增多、經期延長等癥狀均有效恢復，無復發病例。結論：線套扎法與常規縫合均是子宮肌瘤小切口剔除術治療子宮肌瘤的有效方法，但線套扎法操作簡單安全，能有效縮短手術時間和減少出血量，適合臨床推廣使用。

子宮肌瘤小切口剔除手術；線套扎法；腹腔鏡

子宮肌瘤又稱為纖維肌瘤、子宮纖維瘤，是女性較為常見的生殖器良性腫瘤，主要是由子宮平滑肌細胞增生而成，患者臨床多表現為月經過多、下腹部包塊、排尿排便困難等癥狀。腹腔鏡下子宮肌瘤小切口剔除術是臨床治療子宮肌瘤的常用術式，具有對盆腔干擾少、腹部創傷小、療效肯定等優點[1]。但手術對醫師的操作熟練度要求較高，術中多采用的腹腔鏡下縫合處理法也存在著操作困難、時間長、出血量多等缺點，且對血運較為豐富如肌壁間肌瘤的處理也難以令人滿意[2]，因此尋找更為安全、高效的手術操作對降低手術風險具有重要意義。本研究對收治的72例子宮肌瘤患者分組治療研究中，發現腹腔鏡下線套扎法體現出較好的優越性，現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2013年3月～2014年10月期間入唐河縣人民醫院接受子宮肌瘤剔除術治療的72例患者，入院后詢問觀察均伴有月經增多、經期延長或不規則陰道流血等癥狀，婦科檢查可發現子宮增大或可觸到肌瘤結節，B超檢查可顯示肌瘤的圖像，排除宮頸肌瘤及黏膜下肌瘤。將其抽簽隨機分為對照組和觀察組各36例，對照組年齡29～41歲，平均(33.4±5.4)歲；腫瘤單發28例，多發8例；肌瘤直徑5.1～8.7 cm，平均(6.3±1.1) cm。觀察組年齡31～42歲，平均(33.7±5.6)歲；肌瘤單發29例，多發7例；腫瘤直徑5.0～8.5 cm，平均(6.2±0.9) cm。本次研究經院倫理委員會審核批準，且兩組一般資料無統計學差異(P>0.05)，具可比性。

1.2 手術方法

1.2.1 對照組 常規器官插管靜脈復合麻醉后，取膀胱截石頭低足高位并放置保留尿管和舉宮器，氣腹氣壓設置在15 mm Hg左右，肚臍上緣行小切口置入腹腔鏡，在下腹部置入2～3個穿刺戳卡并連接相應的器械進行操作。對于帶蒂漿膜下肌瘤可在肌瘤的基底部行梭形小切口切開肌瘤包膜，用大抓鉗鉗夾肌瘤結節，牽拉旋轉將其剔除后用1號Dexon線呈“8”字形間斷縫合漿肌層創面。對于壁間肌瘤和無蒂漿膜下肌瘤可先在肌瘤基底部注射垂體后葉素6U和20 mL生理鹽水，用單極電鉤于肌瘤正中縱行切開子宮肌層，深度約為肌瘤的3/4，大抓鉗鉗夾瘤核牽拉旋轉將其分離剔除，采用1號Dexon線呈“8”字形間斷縫合漿肌層創面。

1.2.2 觀察組 常規氣管插管靜脈復合麻醉、肚臍切口置入腹腔鏡等操作同對照組，術中對于帶蒂漿膜下肌瘤，根據肌瘤大小用1號Dexon線打結制成合適大小的線圈，將線圈套扎在蒂部并在推結器的推動下收緊線圈，邊收緊線圈邊繼續向外牽拉肌瘤結節，阻斷血液并將肌瘤切下，創面電凝止血。對于壁間肌瘤可在肌瘤基底部注射6U垂體后葉素和20 mL生理鹽水，根據肌瘤大小用1號Dexon線制成線圈并在肌瘤基底部和子宮體交界處套扎，當套扎線上方組織呈缺血改變時用單極電鉤梭形切開子宮漿膜及肌層，切透肌瘤假包膜直至瘤核，采用大抓鉗鉗夾瘤體并牽拉旋轉將其剔除，牽拉過程中逐漸收套扎線圈，至肌瘤基底部時應用雙極電凝緊貼瘤體切斷，電凝創面止血，按照此方法重復線圈套扎2次，直至殘端無活動性出血，采用碎瘤器將肌瘤粉碎取出。

1.3 觀察指標

觀察兩組手術基本結果；比較兩組手術所耗時間、術中出血量、術后24 h血紅蛋白濃度、住院時間等指標差異；術后定期隨訪1年觀察兩組癥狀改善情況，B超檢查觀察有無復發病例。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 手術基本結果比較

兩組手術均在腹腔鏡下成功完成，無肌瘤剔除操作失敗或大出血等導致中轉開腹。

2.2 手術基本指標比較

兩組在住院時間上比較無統計學差異(P>0.05)，但觀察組手術時間、術中出血量分別較對照組低，術后24 h血紅蛋白較對照組高，差異均有統計學意義(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術指標比較(±s)

2.3 隨訪比較

兩組術后均定期復查1年，對照組失訪5例，有效隨訪率86.11%，患者月經增多、經期延長等癥狀均得到有效正常恢復，B超復查顯示無復發病例，其中有1例于隨訪10個月妊娠，截稿時仍處于觀察隨訪中；觀察組失訪3例，有效隨訪率91.67%，無意外妊娠和復發病例，臨床癥狀均已恢復正常。兩組均達到了滿意的臨床治療效果。

3 討論

腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術能較好保留患者身體的完整性，其微創、有效已得到廣大醫師和患者的認可。但腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術屬于IV類腹腔鏡手術，相較其他婦科腹腔鏡手術難度較大，需要醫師熟練的掌握縫合技術和止血技術，對于多發性子宮肌瘤或位置較深的肌壁間肌瘤處理較為困難，易導致手術時間延長、出血量增多[3]。

腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術的適應證主要有：a)中等大小的漿膜下子宮肌瘤，肌瘤直徑<9 cm；b)中等大小的肌壁間子宮肌瘤，直徑<9 cm，數量≤3個為宜；c)子宮的后壁肌瘤和肌壁間突向黏膜下的肌瘤。但是受不同醫療設備和手術者操作技術的熟練度差異的影響，導致適應證也無明確固定的范圍，所以掌握熟練的手術技術和選擇合適的剔除處理方法對降低手術風險、減少出血是十分重要的[4]。腹腔鏡下縫合是剔除術中常用的操作方法，但長期的臨床實踐表明肌壁間肌瘤、多發子宮肌瘤的手術時間、出血量要明顯高于漿膜下肌瘤和子宮闊韌帶肌瘤，這說明常規縫合并不能有效避免此類患者的手術出血風險[5]。本次研究中對照組的手術時間、術中出血量也較好的反映常規縫合處理的局限性。

有蒂子宮肌瘤的血運主要來自瘤蒂的細小血管，無蒂的子宮肌瘤血運則主要來自于假包膜[6]，因此根據這一血流特點，如何有效阻斷肌瘤血運成為肌瘤剔除術的關鍵所在。常規縫合法中對于血運豐富的較大肌壁間肌瘤直接切開剝出肌瘤并縫合子宮創面，因為尚缺乏有效的止血手段因此會導致術中出血量增加，也給縫合帶來較大困難，少數患者術后會因止血不充分出現穿刺口周圍皮下淤血等并發癥[7]。線圈套扎法在術中使用1號Dexon線根據瘤體大小制成線圈，將線圈套在肌瘤的基底部或蒂部，在推結器的作用下可牢固套扎在血管基底部，可有效阻斷肌瘤局部血運，減少術中出血量和血紅蛋白的流失，而且操作較為簡單，有利于縮短手術時間[8]。本次研究結果也得到了成九梅等[9]的支持，該研究中運用線圈套扎法使得手術時間、出血量明顯少于對照組，且在兩組剔除子宮肌瘤數目、子宮肌瘤大小、住院時間方面并無統計學差異(P>0.05)，充分說明了線圈套扎在取得滿意療效的同時也體現了微創安全的優點。

綜上，線套扎法和常規縫合在子宮肌瘤小切口剔除手術中均可取得滿意療效，但是出于手術風險和患者角度考慮，線套扎法能體現出安全、操作簡單、風險系數低等優點，可進一步在臨床中推廣使用。

[1] 張建紅,楊寶珍,胡玉玲,等.腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術與開腹子宮肌瘤剔除術的對比研究[J].醫學綜述,2013,19(16):3066-3068.

[2] 王升科,馬海寧,趙福杰,等.垂體后葉素結合腹腔鏡肌瘤假包膜套扎法治療壁間肌瘤的臨床分析[J].實用藥物與臨床,2013,16(2):99-101.

[3] 楊 波,陳平忍,吳小華,等.子宮動脈阻斷在腹腔鏡子宮肌瘤剔除術中的應用[J].中國微創外科雜志,2013,13(9):824-826,834.

[4] 方媛媛,周 健,李桂林,等.較困難的腹腔鏡子宮肌瘤剔除術32例臨床分析[J].徐州醫學院學報,2013,33(8):549-550.

[5] 黃 鑫,張璐芳,侯 征,等.腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術中子宮創面縫合方法的探討[J].中國微創外科雜志,2013,13(11):1005-1008.

[6] 吳曙軍,陳迎禎,伏 鋼,等.高強度聚焦超聲消融子宮肌瘤供血動脈的治療價值[J].中華超聲影像學雜志,2014,23(6):516-519.

[7] 梅 芳,楊華琴,石 柳,等.腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術后內翻縫合與“8”字縫合的對比研究[J].局解手術學雜志,2015,35(5):522-524.

[8] 鐘富蓮,黃賽君,王咸英，等.套扎法在腹腔鏡下大子宮肌瘤剔除術中的應用[J].實用婦產科雜志,2013,29(12):948-949.

[9] 成九梅,劉 蕓,段 華,等.線圈套扎法在腹腔鏡子宮肌瘤剔除術中的應用[J].中國實用婦科與產科雜志,2007,23(5):376-377.

本文編輯：王知平

王 猛，女，主治醫師，從事婦產科臨床工作

R713.4

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1671-0126(2017)01-0039-03