慢性咳嗽引起的常見疾病及診治

(大理大學臨床醫學院 云南 大理 671000)

慢性咳嗽引起的常見疾病及診治

張金鑫胡康軍

(大理大學臨床醫學院云南大理671000)

咳嗽常常被認為是一種保護性反射，是臨床上患者就診最常見的癥狀，很多疾病都可以引起咳嗽，慢性咳嗽的正確診治可以使疾病得到更好的治療。

慢性咳嗽；疾病；診治

咳嗽是一種常見的臨床癥狀，人體在受到外界刺激時，可以通過咳嗽保護機體，從而阻擋外界的侵害，但劇烈、頻繁的咳嗽反而會對人體造成巨大傷害，嚴重影響人們的工作、生活、學習。很多時候人們并不明確自身是什么疾病，就開始服用抗生素、止咳藥等，耽誤疾病的治療，明確的疾病診斷可以很好的避免這些情況發生[1]。

根據咳嗽時間長短，可以將咳嗽分為3類：急性咳嗽、亞急性咳嗽、慢性咳嗽。急性咳嗽<3周，亞急性咳嗽3～8周，慢性咳嗽>8周[2]。通常，慢性咳嗽，特別是胸片無明顯改變的慢性咳嗽對患者的生活影響最大，患者自行服藥治療，不僅耽誤疾病的治療，甚至會引起心血管、消化、神經等多個系統的并發癥，嚴重影響患者的生活質量。因此，對慢性咳嗽的正確診治就顯得尤為重要。

我國慢性咳嗽患者年齡大多在30-40歲，男女比例比例大致相近，且與空氣污染密切相關[3]。咳嗽的發生有完整的反射弧完成，主要由咳嗽外周感受器、迷走傳入神經、咳嗽高級中樞、傳出神經及效應器(膈肌、喉、胸部和腹肌群等)構成。通過刺激支配氣管、肺部C纖維以及對機械、酸等敏感的有髓機械受體，從而直接誘發咳嗽。此外，其他分布于上氣道、咽部、食管等處的迷走神經在受到外界刺激時也可以誘發咳嗽[4]。

慢性咳嗽的診治需要從病史、體格檢查、輔助檢查等幾方面進行診斷。詳細的病史采集可以盡可能鎖定引起咳嗽的病因，例如，夜間咳嗽為主，提示可能為咳嗽變異性哮喘；認真仔細的體格檢查可以發現一些很有用的線索，特異性的體征有時候可以提示某些疾病，例如，當聞及呼氣相哮鳴音時，提示哮喘；雙肺底聞及Velcro啰音時，往往提示肺間質纖維化。輔助檢查方面，包括肺部X片、肺功能檢查、誘導痰、24小時食管PH值-多通道阻抗監測等，每一項檢查對患者慢性咳嗽的診治都有意義，比如：肺部X片無明顯改變，則可按慢性咳嗽診斷流程進行檢查；如有病變，則可進一步行肺部CT檢查。誘導痰檢查可輔助診斷嗜酸性粒細胞性支氣管炎(EB)，亦可用于咳嗽變異性哮喘(CVA)的輔助檢查[5]。 其他還有支氣管鏡檢查、外周血嗜酸性粒細胞等等，這些檢查均對于疾病的診斷有非常的意義[6-10]。 因此，對于慢性咳嗽的診治，需遵循以下原則[11]：

(1)重視病史，包括專科檢查及鼻咽喉部和心臟、消化系統等的病史，此外還要重視患者的職業、吸煙史、環境、用藥史等，當把這些外界因素去除后，咳嗽可自行緩解可明確診斷。

(2)根據患者提供的病史選擇將要進行的檢查，盡可能簡單，考慮到慢性咳嗽常見的病因，如EB、CVA等約占國內慢性咳嗽常見病因的50%[12]，可選擇性進行誘導痰、肺通氣功能、支氣管激發試驗等，24小時食管PH值-多通道阻抗監測是診斷胃食管反流的重要手段，但成本高，耗時耗力，不建議作為常規一線檢查。

(3)對疾病的診斷，首先考慮多發常見病，如UACS、CVA、EB、AC、GERC等[13]，難以診斷者可考慮行氣管鏡檢查。

(4)診斷和治療應同時進行或先檢查再治療。當未行檢查時，應根據患者提供的病史、癥狀、體征等進行經驗性治療，并根據治療效果確定病因。 當治療有效單并不能完全緩解時，還應排除是否合并其他常見病，并進行一系列檢查，盡可能做到不漏診；若治療無效，則應應評估治療療程及力度，是否有其他影響因素，排除可能影響治療的因素。

根據國內調查結果，常見的慢性咳嗽的主要包括UACS、CVA、EB、AC、GERS等。這些疾病多數與感染無關，因此，應盡可能避免使用抗生素，避免造成抗生素濫用[14]。

1、 UACS：又叫鼻后滴流綜合征，其可能與鼻炎、鼻竇炎及咽部疾病有關。因UACS與多器官、病因有關，癥狀不典型，需結合患者病史、癥狀、體征、輔助檢查，排外合并其他疾病，具體如下：(1)發作性或持續性咳嗽，以白天為主，入睡后較少；(2)有鼻部和(或)咽喉疾病的臨床表現和病史；(3)輔助檢查支持鼻部和(或)咽喉疾病的診斷；(4)針對病因治療后咳嗽可緩解。治療上可選用抗組胺藥、鼻減充血劑、白三烯受體拮抗劑、鼻吸入激素、粘液溶解劑等。

2、 CVA：是哮喘的一種特殊類型，夜間或凌晨咳嗽為主，感冒、冷空氣等可加重咳嗽，支氣管激發試驗、誘導痰、FENO等檢查有助于診斷。具體如下：(1)慢性咳嗽，常伴有明顯的夜間咳嗽；(2)支氣管激發試驗或舒張試驗陽性，或PEF平均變異率>10%；(3)抗哮喘治療有效。常用藥物有ICS、支氣管舒張劑、白三烯受體拮抗劑等。

3、 EB：約占慢性咳嗽病因的13%-22%[13]。咳嗽常為唯一癥狀，白天為主，油煙、冷空氣、灰塵等常會加重咳嗽。體格檢查無明顯異常，誘導痰、FENO可協助診斷。具體診斷如下：(1)慢性咳嗽，表現為刺激性干咳或伴少量黏痰；(2)X線胸片無明顯異常；(3)全套肺功能檢查明顯異常；(4)痰細胞學檢查嗜酸性粒細胞比例≥2.5[15]；(5)排除其他引起嗜酸性粒細胞增多癥疾病；(6)口服或吸入糖皮質激素有效。治療常選用糖皮質激素，至少8周有效，初始可聯合使用潑尼松治療。

4、 GERS：又叫胃食管反流病，患者常伴有反酸、胸骨后燒灼感等。具體診斷：(1)慢性咳嗽，白天為主；(2)24小時食管PH值-多通道阻抗檢測DeMeester積分≥12.70分，和(或)SAP≥80%；(3)抗返流治療后咳嗽明顯好轉或消失。

5、 AC：變應性咳嗽，此類患者多為刺激性干咳，痰嗜酸性粒細胞不高，氣道無高反應性，支氣管激發試驗陰性。診斷如下：(1)慢性咳嗽，多為刺激性干咳；(2)肺通氣功能正常；(3)誘導痰嗜酸性粒細胞不高；(4)下列指正之一：①有過敏史或變應原皮試陽性；②血清總IgE或特異性IgE陽性；(5)糖皮質激素或抗組胺藥治療有效。

臨床上常見引起慢性咳嗽的疾病很多，但主要是上面介紹的這幾種，在診斷時可先考慮以上幾種疾病，在考慮其他不常見疾病，正確的診治對患者的生活、工作非常重要，我們的任務任重而道遠，希望可以不斷進步，更好地服務病人。

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胡康軍

張金鑫(1990-)，女，大理大學2015級研究生，主攻呼吸內科，對慢性阻塞性肺疾病，慢性咳嗽等疾病頗有研究；胡康軍(1992-)，男，大理大學2015級研究生，目前于大理大學第一附屬醫院主攻耳鼻喉方向。