培養獸醫臨床思維 提高化驗診斷技術教學質量

陸 江朱道仙盧勁曄劉 靜盧 煒

(江蘇農牧科技職業學院,江蘇泰州225300)

培養獸醫臨床思維 提高化驗診斷技術教學質量

陸 江朱道仙盧勁曄劉 靜盧 煒

(江蘇農牧科技職業學院,江蘇泰州225300)

傳統的獸醫化驗技術只注重操作過程考核,對檢測結果分析能力考評不足,影響動物醫學(寵物醫學)專業學生教學質量。本文從臨床意義、實驗數據及與其他學科關聯性等方面 進行分析,探討如何培養學生臨床思維能力。

獸醫臨床思維;化驗;臨床意義;實驗數據

獸醫化驗診斷技術是獸醫臨床診斷學的一個重要分支，具有涉及多學科、多臨床、多數值等教學特點。目前，化驗診斷技術被廣泛應用于獸醫臨床，特別是寵物臨床，而臨床思維在化驗診斷中也最為活躍。在化驗診斷技術的教學過程中，盡量接觸臨床成為教學主要原則之一，而臨床思維能力培養亦成為教學主要目的之一。因此，臨床思維能力的培養，對于教師的教、學生的學以及獸醫的用均具有舉足輕重的作用。本文從化驗診斷技術的教學特點出發就培養獸醫臨床思維能力進行了初步的探索。

1 重點掌握臨床意義

透徹認識臨床意義的本質規律，是獸醫化驗診斷技術教學的基本要求，是有效鍛煉臨床思維能力的必由之路。臨床意義為化驗診斷技術教學的中心內容，使學生們接觸盡可能多的臨床知識，是教師的使命。倘在教和學的過程中單純依據“數值高了見于什么什么，數值低了如何如何”，則陷入本本主義，使教與學失去意義。因此在把握臨床意義應主要一下幾方面內容：

1.1 臨床意義的全面性和重點性

在臨床意義中抓住主要矛盾是教學的關鍵。例如，血糖（glucose，Glu）升降決定于體內五大升糖激素（胰高血糖素、糖皮質激素、腎上腺素、甲狀腺激素、生長激素）與唯一的降糖的激素胰島素之間對抗力量的彼此消長。Glu升高見于糖尿?。ㄒ葝u素降低）、甲狀腺功能亢進癥（甲狀腺激素升高）、巨人癥（生長激素升高）、嗜鉻細胞瘤（腎上腺素升高）、庫興綜合癥（糖皮質激素升高）以及各種應激（糖皮質激素升高）等，在以上諸多疾病中，由于糖尿病是常見病多發病，是Glu升高的最常見原因，因而是Glu升高的主要因素，具有重點性。

在抓住主要矛盾的同時，也不能忽視次要矛盾，命題“只要空腹血糖≥7.0 mmol/L，便可診斷糖尿病”顯然錯誤，因為糖尿病是Glu升高的最常見原因，但不是唯一原因。在降糖激素正常的情況下，升糖激素過多同樣可致Glu升高。盡管庫興綜合癥等較少見，但同樣不能忽視。故理解記憶臨床意義，要兼顧全面性和重點性。這也正是唯物辯證法關于兩點論與重點論的統一。

1.2 臨床意義的必然性與或然性

在臨床意義中，抓住疾病與檢查結果的或然或必然的因果關系，是教學的另一個關鍵。特異指標與非特異指標對于疾病的診斷價值有所不同。特異指標往往對于疾病的診斷具有必然性，即具有確診意義，但高度特異的指標較少，這有賴于檢查指標和疾病之間本質的因果關系。例如，許多臨床獸醫師心中有這樣一個命題：細菌感染患病動物的外周血中性粒細胞（neu-trophil，N）升高。此命題顯然是一個或然性命題，因為多數細菌感染可導致機體N反應性升高，但少數細菌感染，N并不升高，反使淋巴細胞升高。這是因為感染機體使N升高，只是胞外寄生菌的共性，而非所有細菌的共性。胞外寄生菌和胞內寄生菌各有自己的特殊性，胞外寄生菌使N升高，占多數，是主要矛盾，而胞內寄生菌（結核桿菌等）使淋巴細胞升高，占少數，是次要矛盾。因此只能說細菌感染很可能導致外周血N升高。在化驗診斷技術中，或然性指標的輔助診斷價值占有重要地位。正確認識多數和少數、必然性和或然性的辯證關系，具體問題具體分析，對于鍛煉獸醫臨床思維能力具有重要意義。

2 合理分析實驗數據

正確認識實驗數據的本質意義，是獸醫化驗診斷技術涉及數值多的教學要求，對于臨床思維能力的形成至關重要。由于幾乎所有的實驗結果均可定量，使其成為涉及數值最多的獸醫技術之一[1]。歸納起來，主要有參考值和診斷值等。

2.1 參考值的相對性

參考值僅可作為疾病診治的參考，而不能作為正?；虍惓５臉藴剩驗槁湓趨⒖贾低獾臋z查結果并不一定異常，而落在參考值內者不一定正常。各檢查項目均有其參考值，即所謂“正常范圍”。獸醫診斷學上常把絕大多數的某種正常動物的某指標范圍稱為該指標范圍的參考值范圍，“絕大多數”指90%、95%乃至99%，95%最常用[2]。即95%的某種健康動物的某指標值落在此參考值范圍內，同時仍有5%在此范圍外。若將這5%視為異常，顯然將致誤診。故捕捉這5%的健康動物很重要。例如，犬白細胞計數的參考值范圍是6.0～17.0×109個/L，但仍有5%犬在此范圍之外，臨床發現有些犬的其白細胞計數在5.0～5.5×109個/L之間，但無任何疾病。

另外，測定值在參考值內的檢查結果不一定正常。例如某患犬未患病時白細胞計數常為6.0×109個/L，在遭受細菌感染之后，升為13.5×109個/L，但此時若定為正常，顯然又將誤診。因此測定值的動態變化往往潛藏著更重要的臨床信息。參考值決不是診斷標準，結合各種臨床資料綜合判斷方能作出正確診斷，既不誤診也不漏診，而這正是科學的臨床思維能力的一個重要體現。

2.2 診斷值的絕對性

在化驗診斷技術眾多的數值中，具有診斷意義的臨界值，稱為診斷值[3]。診斷值與參考值有本質區別，其絕對性體現著質量互變規律，即不斷的量變積累而成質變，診斷值即發生質變的值。猶如向杯中倒水，只要水過杯口界限，必將溢出。例如糖尿病的實驗診斷，空腹血糖值≥7.0 mmol/L可確診，7.0即是一個具有診斷意義的臨界值，與參考值不同，即使是6.9mmol/L也不能診斷。又如，對于成年犬來講，血紅蛋白（hemoglobin，Hb）值下降到120 g/L以下，即發生質變，90～120g/L的度診斷為輕度貧血，若Hb繼續量變至90g/L以下，將再次發生質變，60～90g/L的新的度則診斷為中度貧血，以此類推，這無疑也是質量互變規律的詮釋。由此可見，在化驗診斷技術的研究內容中，生理狀態到病理狀態之間的關系以及病理狀態不同階段之間的關系實際上就是哲學中量變和質變的關系，理解這一關系，對于闡明疾病發生機制進而培養獸醫臨床思維能力大有裨益。

3 時刻聯系其他學科

實現各課程內容的融會貫通是化驗診斷技術涉及課程多的教學要求，是鍛煉臨床思維能力的有效途徑。其一是從獸醫基礎課程到獸醫臨床課程的縱向貫通，其二是各課程之間的橫向貫通。

3.1 學科的廣泛聯系性

毋庸置疑，獸醫化驗診斷技術已成為集中高新精尖技術最多的一門獨立的獸醫課程，但其橋梁的特性以及涉及學科多、涉及臨床多等顯著特點，使其與眾多學科形成廣泛而密切的聯系。這僅表現在獸醫基礎課程（動物生物化學、動物藥理學、微生物學、免疫學等），而且涉及眾多獸醫臨床學科（如動物內科病等）。如此為學生們提供了將各學科內容融會貫通的極佳機會。

3.2 內容的本質聯系性

獸醫化驗診斷技術各部分內容之間看似相互獨立，但本質上相互聯系。因為動物機體本身即是一個相互聯系的整體。例如，血沉檢查本屬于血液病檢查范疇，但血沉升高的根本原因是血清免疫球蛋白（免疫學檢查范疇）和急性時相反應蛋白（生物化學檢查范疇）。另外，看似獨立存在的各檢查項目之間同樣存在著千絲萬縷的聯系。這同樣決定于動物機體各系統、各器官、各組織、各細胞乃至各分子的相互依存相互作用的普遍聯系。

4 結語

獸醫臨床思維能力決定了一個獸醫師診療水平的高低，故而培養科學的臨床思維能力一直是獸醫化驗診斷技術的主要目的之一，而獸醫化驗診斷技術本身的特點亦促進臨床思維能力的形成。盡管臨床思維能力并非一蹴而就，而在教學過程中點點滴滴地滲透，積小流漸成江河，教和學的過程即臨床思維能力逐步形成的過程。透徹認識臨床意義的本質規律，正確認識實驗數據的本質意義，并逐步實現各學科內容的融會貫通，對于科學的臨床思維能力的鍛煉不可或缺，并為日后踏入獸醫臨床打下良好的基礎。

[1] 梁文杰，趙劍鋒，馬國平，等.淺議故事化案例教學法在實驗診斷教學中的實施[J].中國實驗診斷學，2008，12（12）：1605.

[2] 梁文杰，馬國平，孫衛鋒，等.中醫類專業實驗診斷學理論教學矛盾分析及解決方法探討[J].中醫教育，2009，12（5）：56.

[3] 孫振球.醫學統計學（第2版）[M].北京：人民衛生出版社，2006：28-29.

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