瓷睿刻高嵌體修復根管治療后牙體缺損的臨床觀察

李珍+孫克勤

[摘要]目的 觀察瓷睿刻（CEREC）玻璃陶瓷高嵌體應用于根管治療（RCT）后牙體缺損修復的臨床效果，為臨床提供參考。方法 對2015年4月～2016年3月就診于山西醫科大學口腔醫院綜合科的62例經過完善RCT的70顆后牙行高嵌體修復。分別于修復術后3、6、12個月復診，了解患牙臨床使用情況并用美國公共衛生服務（USPHS）修正標準評價修復體的質量。結果 62例除1例（1顆）失聯外；其余61例（69顆患牙）均按要求復診，隨訪時間3～15個月，隨訪率為98.39%（61/62）。復診病例中有1例（1顆患牙：左下第二磨牙）于修復后3個月出現修復體脫落，其余患者對修復體的臨床使用情況均較為滿意，患者滿意度為98.36%（60/61）。69顆患牙中有1顆3個月復診時出現修復體脫落，其余68顆全部達到A級和B級，修復成功率為98.55%（68/69）。結論 CEREC高嵌體修復RCT后大面積缺損的后牙，能獲得較高的修復質量且患者滿意度高，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞]瓷睿刻；高嵌體；牙體修復；根管治療

[中圖分類號] R783.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）02（b）-0096-04

[Abstract]Objective To observe the clinical effect of glass ceramic onlay created with carved porcelain farce （CEREC） system in repairing tooth defect after root canal therapy （RCT），to provide referance for clinic.Methods 70 teeth of 62 cases of patients，who visited to Department of General of Shanxi Medical University from April 2015 to March 2016，were repaired by glass ceramic onlay by using CEREC system after perfect RCT.In 3，6，12 months of follow-up after repairing，clinical use of teeth were understood and the quality of fixed restorations was evaluated by the United States Public Health Service （USPHS） modified standards.Results One case was out of contact，other 61 patients （69 teeth） returned on time，3-15 months of follow-up，follow-up rate was 98.39% （61/62）.The prosthesis of 1 case （1 affected tooth：left lower the second molar） of follow-up cases 3 months after restoration falled off，the rest of the patients with the clinical usage of restoration were relatively satisfied，satisfaction rate of patients was 98.36% （60/61）.The prosthesis of 1 tooth falled off 3 months after restoration，the others for 68 teeth were all graded A and B，success rate of restoration was 98.55%（68/69）.Conclusion Clinical effect of glass ceramic onlay by using CEREC system repairing tooth defect after RCT is significant.It is deserving of clinical popularity and application.

[Key words]Carved porcelain farce；Onlay；Dental restoration；Root canal therapy

根管治療（root canal therapy，RCT）后的牙齒由于失去牙髓和存在較大的牙體缺損，抗折能力等物理性能明顯下降。如何在遵循微創原則的前提下，選擇合適的修復方法，在恢復牙體外形的同時，最大程度保證其功能的恢復，是每一位臨床醫生在診治該類患牙時必須考慮的重要問題。隨著修復材料和修復技術的發展，瓷睿刻（carved porcelain farce，CEREC）全瓷牙體修復技術已逐漸被應用于臨床。為了探討其在RCT后牙體缺損修復中的可行性及修復效果，筆者經完善RCT術后的患牙行CEREC高嵌體修復，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年4月～2016年3月就診于山西醫科大學口腔醫院綜合科存在牙體缺損且需進行RCT的患者62例70顆患牙。其中男28例，女34例；年齡21～63歲，平均（39.2±6.7）歲；磨牙54顆，前磨牙16顆；上頜牙28顆，下頜牙42顆；單面洞19顆，復面洞51顆。所有病例均知情同意并簽署知情同意書；備牙醫師均具有5年以上修復經驗，具備相同的專業水準；掃描設計人員為經過相關專業技術培訓，并能熟練操作的同一技術人員。

1.2入選標準

缺失約≤2個壁，壁厚約≥2 mm；患牙缺損位于齦上，無隱裂，松動度<Ⅰ°，剩余牙體組織有足夠的強度（窩洞側壁厚度>1.5 ），牙槽骨吸收<1/3，無根分叉破壞、牙周炎癥，經過完善RCT，觀察1周后無臨床癥狀；口腔衛生良好，無牙齦炎癥；排除夜磨牙和咬 緊的患者。

1.3材料和設備

Diatech嵌體預備車針套裝[品牌：瑞士康特；Coltène/Whaledent AG；型號：252000AA；規格：9支/盒（金屬）]；CEREC AC Omnicam真彩攝像系統設備（西諾德牙科設備有限公司），CEREC AC牙科修復體計算機輔助設計制作系統（西諾德牙科設備有限公司），IPS e.max CAD 瓷塊，CEREC MC XL（西諾德牙科設備有限公司）瓷塊切割機，Variolink N黏接套裝（義獲嘉偉瓦登特，瑞士列支敦士登）。

1.4治療方法

①患牙先行完善的RCT，RCT完成后觀察1周，無臨床癥狀后復診行二矽酸鋰玻璃陶瓷高嵌體修復；對于有牙齦炎、牙周炎患者RCT的同時行牙周治療。②嵌體修復牙體預備方法，去盡腐質，去除薄壁弱尖，充分清潔窩洞，光固化流動樹脂行髓室底墊底和髓腔側壁倒凹消除； 面預備量為患牙與對 間在咬 狀態下有≥1 mm的空間，牙體缺損部位預備成洞深≤2 mm，側壁厚度≥1.5 mm的箱狀洞型，洞壁外展2°～5°，無倒凹，點線角圓鈍，外形線圓滑且盡量使洞型簡化，洞型的內洞緣應圓鈍，外洞緣無斜面且邊界清晰，各邊緣線避開咬 接觸區1 mm且應位于自潔區；內部結構精心打磨圓鈍，使預備體的邊緣、洞壁和洞底從咬 面清晰可見，無阻礙。③比色。④采集光學數據，由經過相關專業技術培訓，并能熟練操作的同一技術人員直接用CEREC AC Omnicam真彩攝像系統對口內已經預備的牙體及其所在半側的工作 ﹑對 的頰舌咬 面以及上下 在牙尖交錯 狀態下的頰側進行掃描，獲得精確的數據模型。⑤畫所得模型工作牙的邊緣線，CEREC AC牙科修復體計算機輔助設計制作系統輔助設計高嵌體。⑥CEREC MC XL 瓷塊切割機切割研磨瓷塊，使高嵌體一次成型。⑦上釉，燒結。⑧試戴，修復體行口內試戴，檢查鄰接及邊緣適合性。⑨高嵌體的黏接，修復體試戴合適后使用5%氫氟酸酸蝕20 s，沖洗干燥并超聲震蕩5 min（去凈修復體上殘留的氫氟酸）；在預備好的牙釉質表面涂37%磷酸凝膠，然后將酸蝕劑流到準備好的牙本質上（牙釉質酸蝕劑30 s，牙本質酸蝕10 s），沖洗至少5 s后吹干，得到微濕帶光澤的牙本質表面（濕黏接）。使用義獲嘉的全瓷黏接系統Vatiolink N樹脂黏接劑黏接（黏接前基牙的近遠中鄰接點下方放置牙線，避免黏接劑進入基牙鄰面。黏接光照2 s后取出牙線，邊緣線處涂邊緣封閉劑，繼續光照）。⑩咬 調整，檢查并消除正中 、前伸 和側方 狀態下存在的早接觸及 干擾。 [1][1]修復體拋光。

1.5定期隨訪和療效評定

于高嵌體黏接修復后3、6、12個月復診，了解患牙臨床使用情況并按照改良美國公共衛生署（United States Public Health Service，USPHS）修復體臨床評價標準[1-2]對修復體進行評價，其中A級和B級為成功，C級為失敗（表1）。

2結果

2.1隨訪情況

本組病例除1例（右上第二磨牙）失聯外，其余61例（69顆患牙）均按要求復診，39例修復后12個月復診，隨訪時間3～15個月，隨訪率為98.39%（61/62）。

2.2患者滿意度

復診病例中有1例（1顆患牙：左下第二磨牙）于修復后3個月出現修復體脫落，其余患者對修復體的臨床使用情況均較為滿意，患者滿意度為98.36%（60/61）。

2.3修復體評價結果（改良USPHS標準）

1顆患牙因發生修復體脫落評定為C級，其余均為A級和B級，修復成功率為98.55%（68/69）（表2）。

3討論

計算機輔助設計/計算機輔助制造（computer assisted design/computer assisted manufacturing，CAD/CAM）作為一種新型的數字化技術，已廣泛應用于牙體修復中。目前臨床上的CAD/CAM系統主要分為兩類：一類是主要集中在技工室的Cercon、Lava、Procera、Everest等系統（需在口內取模后，在技工室經技工和計算機共同設計制作完成修復體）；另一類是在椅旁操作的E4D和CEREC系統（直接在患者口內掃描獲得數字化印模，然后經計算機設計，切割機切削、研磨一次完成修復體的制作）。CEREC AC Omnicam真彩攝像系統是目前市場上最新一代的CEREC椅旁掃描系統，由Sirona公司于2012年推出。與傳統的CAD/CAM技術比較，該系統具有如下特點：取像時無需噴涂光學成像粉，且1 h左右就可以完成從預備﹑制作到黏接的全過程，不用患者多次就診，使臨床醫師操作和患者就診都更簡潔；采用CEREC椅旁真彩掃描系統，掃描獲得的3D圖像呈現口腔軟硬組織的天然色彩，并且制取的單顆牙體數字化印模精度可以達到20 μm，因而制作的修復體更加逼真﹑精確[3-4]；該系統掃描手柄上的取像鏡頭高度和寬度分別為16、16 mm，較傳統的操作系統更為小巧，臨床操作更加方便。

RCT后的牙齒由于抗折性減弱，牙體折裂發生率明顯升高[5-6]。目前全冠和樁核冠是RCT后牙體缺損的主要修復方式[7-8]，而這些傳統修復方式因需磨除的牙體組織較多及需行樁道的預備，會進一步削弱牙體和牙根的抗折能力，使得臨床上根折發生率明顯增加[9-11]。嵌體修復具有保護牙尖的作用，且牙體預備較全冠，樁核冠磨除牙量少，是RCT后牙體缺損的一種比較理想的修復方式[12-13]，但傳統的嵌體修復需要經過取模、灌模等步驟，程序復雜且容易產生誤差而影響到修復體的精準性。隨著CEREC技術的逐漸成熟，不斷有學者將其應用于RCT后牙體缺損的修復中，并取得了良好的效果[14-15]。本組資料顯示患者對修復體臨床應用的滿意度較高，且修復體外形、邊緣密合性、顏色匹配、牙齦炎癥反應等方面均達到B級以上，也進一步說明CEREC高嵌體是臨床RCT后牙體缺損的一種行之有效的修復方法。

了解CEREC修復原理，規范臨床操作是保證修復體質量的關鍵。筆者通過臨床實踐并借鑒其他學者的經驗，認為臨床應用CEREC玻璃陶瓷高嵌體進行RCT后牙體缺損修復時應注意以下方面：①嚴格選擇適應證，使預備后的牙體各解剖結構的邊緣能完整清晰地暴露，以確保掃描完整準確；同時要評估影響修復體質量的其他因素，以提升患者對修復體的滿意度。本文中出現修復體脫落的1例患者為37遠中鄰 面缺損，患者同時存在修復時未拔除的38低位阻生。分析其發生修復體脫落的原因，可能與38低位阻生導致遠中面預備不良及掃描欠精準有關，而黏接后遠中邊緣嵴存在一定的 干擾也是不容忽視的原因。在2例顏色匹配稍差的病例中，除1例為患者本身牙齒色澤難以匹配外，另1例與患者的抽煙習慣有關。1例出現牙齦炎癥反應與食物嵌塞有關，而修復前即已存在的牙齦乳頭萎縮是導致出現水平食物嵌塞的重要原因。②高嵌體邊緣線應避開咬 接觸區1 mm，并達自潔區，以減少繼發齲和修復體裂的發生。③牙體預備外邊緣線要清晰，避免出現短斜面和釉質突，以提升掃描設計人員確定修復體邊緣線時的精準性，確保修復體邊緣的密合性，同時也應避免修復體邊緣由于過薄而發生折裂[16]。在本文中有2例在12個月的隨訪復診時發現邊緣不夠光滑，邊緣密合性被評判為B級，即可能與備牙時存在釉質突或短斜面，導致畫邊緣線時出現偏差有關。④確保牙體預備完成后所有過渡區內的洞緣都應圓鈍，因為陶瓷抗壓強度高，而抗折裂能力差、脆性高，有銳角的過渡區容易導致應力集中，引起修復體折裂。⑤應重視修復體黏接后的咬 調整及拋光，以減少修復體及對 的磨耗，防止修復體磨損、斷裂，延長修復體的使用壽命[17-18]。

本文顯示CEREC二矽酸鋰玻璃陶瓷高嵌體進行RCT后牙體缺損修復獲得了較為滿意的近期效果，但因病例資料較少，觀察時間較短，其遠期效果尚待進一步觀察。

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（收稿日期：2017-01-05 本文編輯：方菊花）

[作者簡介]李珍（1983-），女，本科，主治醫師，專業方向：口腔內科學疾病