深圳某社區非戶籍女性HPV感染與宮頸鱗狀上皮內病變的相關性研究

陳秋梅，汪皓，郭恒，魏晟

(1.華中科技大學同濟醫學院公共衛生學院流行病與衛生統計學，湖北 武漢 430030；2.南方醫科大學附屬深圳市婦幼保健院保健部，廣東 深圳 518028；3.深圳市寶安區婦幼保健院婦產科，廣東 深圳 518133)

深圳某社區非戶籍女性HPV感染與宮頸鱗狀上皮內病變的相關性研究

陳秋梅1，3，汪皓2，郭恒1，魏晟1

(1.華中科技大學同濟醫學院公共衛生學院流行病與衛生統計學，湖北 武漢 430030；2.南方醫科大學附屬深圳市婦幼保健院保健部，廣東 深圳 518028；3.深圳市寶安區婦幼保健院婦產科，廣東 深圳 518133)

目的了解深圳市寶安區非戶籍婦女人類乳頭狀瘤病毒(HPV)感染與宮頸鱗狀上皮內病變(SIL)之間的相關性。方法多階段分層抽樣對2015年6月至2016年6月深圳市寶安區12個社區5 391名婦女進行宮頸HPV基因型檢測，初篩陽性1 445例再進行液基細胞學技術(TCT)檢測。運用單因素Logistic回歸分析宮頸病變與HPV亞型的相關性。結果HPV陽性中最常見的5種基因型為HPV16(9.56%)、HPV58(8.52%)、HPV52(6.92%)、HPV18(6.31%)、HPV6(5.65%)。未見上皮內病變/惡性細胞(NILM)組和高度鱗狀上皮內病變(HSIL)組中高危型HPV比例分別為26.99%、96.88%。單因素Logistic回歸分析結果顯示，NILM與HPV6、HPV11、HPV43有相關性，LSIL病變與HPV35、HPV51、HPV56相關，ASC-US病變與HPV31、HPV39相關。HSIL+組HPV16、HPV33和HPV58感染的風險較非HSIL+組明顯升高。結論特定高危型HPV基因型與宮頸高度鱗狀上皮內病變有相關性，尤其HPV16、HPV33、HPV58感染，可為宮頸癌防治提供參考依據。

人類乳頭瘤病毒；細胞學；鱗狀上皮內病變；感染

子宮頸癌是婦女惡性腫瘤的主要類型，目前已經證實人類乳頭瘤病毒(HPV)持續感染可以促進宮頸上皮病變的發生以及進展，尤其是某些高危型HPV (HR-HPV)感染與宮頸高度鱗狀上皮內病變具有明顯相關性。目前已經發現14種高危型乳頭瘤病毒可以導致宮頸癌前病變，在亞洲地區HPV感染病例中，HPV16是最常見的基因型，其余依次是HPV58、HPV33、HPV18、HPV52、HPV45、HPV31、HPV35[1]。由于地理環境和社會區域存在不同，主要致病性HPV基因型也明顯不同。低危型HPV(LR-HPV)則與宮頸低度鱗狀上皮內病變密切相關[2]。

深圳是一個勞務工集居的移民城市，深圳市寶安區女勞務工所占比例較高，本研究擬通過橫斷面調查寶安區非戶籍女性人類乳頭狀瘤病毒感染及宮頸病變情況，探討HPV基因型分布與宮頸鱗狀上皮內病變的相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 通過多階段分層整群抽樣的方法抽取2015年6月至2016年6月深圳市寶安區非戶籍婦女納入研究。納入標準：①年齡21～65歲、在深圳市寶安區登記居住證、居住半年以上；②無骨盆放射治療史、具有完整的子宮、排除了懷孕的婦女；③1年之內未進行宮頸癌前病變篩查，未進行過宮頸局部治療；④宮頸癌篩查前3 d未使用過陰道藥物；⑤排除了合并有內外科疾患及惡性腫瘤的病例。本研究已獲得醫院倫理委員會的批準，根據《臨床試驗管理規范》制定知情同意書，資料的收集、組織樣本的采集和使用均獲得研究對象本人同意，根據自愿原則簽署知情同意書。

1.2 人類乳頭狀病毒基因型檢測 將宮頸脫落細胞標本保存在2.5 mL緩沖液里進行離心提取細胞塊，加入裂解液置于100°C水浴大約10 min，保留上清液作為DNA模板。采用聚合酶鏈式反應PCR法將待測定的DNA模板進行擴增，擴增HPV基因型的目標片段并標記生物素，將帶有固定順序排列的膜條探針與PCR產物進行雜交，并做顯色處理和結果判讀。根據藍色斑點出現的位置判別HPV亞型。依據雜交信號進行檢測分型，檢測18種高危型HPV(包括HPV16、HPV 18、HPV 31、HPV 33、HPV 35、HPV 39、HPV 45、HPV 51、HPV 52、HPV 53、HPV 56、HPV 58、HPV 59、HPV 66、HPV 68、HPV 73、HPV 83及MM4)，5種低危型HPV(包括HPV 6、HPV11、HPV42、HPV43及HPV44)。采用亞能生物技術(深圳)有限公司研制的人乳頭瘤病毒基因分型(23型)檢測試劑盒分型檢測。

1.3 液基細胞學技術(TCT)檢測 宮頸脫落細胞HPV檢查陽性的婦女均進行TCT檢測。宮頸科醫生充分暴露宮頸后，擦拭宮頸口分泌物，將刷頭刷絲放置于宮頸管內，順時針旋轉4～5圈，然后將宮頸刷頭置入細胞保存液中，旋緊瓶蓋，充分搖晃約半分鐘，由專門人員送至實驗室制片、檢測。宮頸脫落細胞標本收集管振蕩1 h，然后移入試管，采用液基薄層制片機進行自動制片、染色，細胞學標本由兩名病理學副主任醫師采取盲法取一致意見作為診斷結果。根據2001年修訂后的TBS分級報告系統判讀結果：鱗狀細胞癌(SCC)、高度鱗狀上皮內病變(HSIL)、不能排除高度、意義不明確的非典型鱗狀上皮細胞病變(ASC-H)、低度鱗狀上皮內病變(LSIL)、意義不明確的非典型鱗狀上皮細胞病變(ASC-US)、未見上皮內病變/惡性細胞(NILM)[3]。細胞學陽性診斷是指除了NILM之外的其他宮頸病變級別。

1.4 統計學方法 采用EpiData3.1軟件建立數據庫，錄入完成后將數據轉入SPSS19.0軟件包進行統計分析。計量資料使用均數描述，均數比較采用t檢驗；計數資料使用頻數和構成比描述，運用單因素Logistic回歸對結局變量進行分析，使用似然比統計量篩選變量，P值為0.05，計算OR值及其95%置信區間。

2 結果

2.1 HPV感染檢出情況 本次多階段分層抽取新安、西鄉、石巖、沙井、松崗、福永街道六個街道12個社區調查點，實際調查人數5 445人，剔除宮頸標本細胞標本不合格24人，失訪30人，資料完整共5 391人，篩查平均年齡33.65歲，HPV陽性1 445例，平均年齡32.94歲，HPV陰性3946例，平均年齡33.91歲，兩組年齡均值的方差具有齊性(F=0.05，P=0.823)，兩組年齡均值比較差異無統計學意義(t=1.355，P=0.175)。

HPV陽性1 445例(26.80%)，高危型HPV感染1 088例(20.18%)，低危型255例(4.73%)，高危和低危型混合感染102例(1.89%)。單一HPV亞型感染962例(66.57%)，多重混合感染483例(33.43%)，其中兩種亞型感染334例(23.11%)。最常見的HPV基因型為HPV16 (9.56%)，其余依次是HPV58(8.52%)、HPV52(6.92%)、HPV18(6.31%)、HPV6(5.65%)、HPV45(5.08%)、HPV66(4.99%)、HPV51(4.90%)，未檢測出MM4基因型。高危型HPV基因亞型共計1 732例(81.54%)，以HPV16(9.56%)、HPV58(8.52%)、HPV52(6.92%)、HPV18(6.31%)、HPV45(5.08%)多見，而HPV73(1.88%)、HPV83(2.21%%)、HPV35(3.06%)、HPV68(3.48%)檢出較少。低危型HPV共392例，占18.46%，以HPV6 (5.65%)、HPV43(4.10%)、HPV11(3.77%)多見，而HPV44(31.84%)、HPV42(3.11%)檢出較少。

將HPV陽性1 445例分成四組：21～30歲組567例(38.55%)，31～40歲組589例(41.45%)，41～50歲組251例(17.37%)，51～65歲組38例(2.63%)。21～30歲組HPV陽性比例及高危型HPV陽性比例分別為10.52%、6.94%，31～40歲組為10.93%、8.72%，41～50歲組為4.66%、4.03%，51～65歲組為0.70%、0.50%，31～40歲組婦女HPV比例最高，出現感染峰值，40歲以后有所下降，未發現HPV感染的第二個峰值。

2.2 宮頸TCT與HPV基因型的關系 1 445例TCT結果中NILM 547例(37.85%)、ASC-US 389例(26.92%)、LSIL 291例(20.14%)、HSIL 215例(14.88%)與SCC 3例(0.21%)。HPV各亞型在31～40歲年齡組所占比例最多，共1 302例(61.30%)，NILM組中高危型HPV亞型比例為26.99%(291/1 078)，HSIL及以上病變(HSIL及SCC，簡稱HSIL+)高危型HPV亞型比例為96.88%(248/256)。NILM組21～30歲婦女HPV33、HPV45、HPV51、HPV53的比例較其他年齡組高，31～40歲婦女HPV66、HPV68的比例較其他年齡組高；HSIL+組未檢測出HPV35、HPV44基因型，31～40歲婦女HPV16、HPV33、HPV52、HPV58、HPV42的比例較其他年齡組明顯升高。NILM組中HPV感染的亞型以HPV6、HPV11、HPV43、HP59為主，ASC-US組中HPV感染的亞型以HPV31、HPV39、HP53、HPV58為主，LSIL組中HPV感染的亞型以HPV35、HPV51、HPV56為主，HSIL、SCC組中HPV感染的亞型以HPV16、HPV33、HPV52、HPV58多見。

2.3 HPV亞型與宮頸病變的相關性 單因素Logistic回歸分析結果顯示，NILM與HPV6、HPV11、HPV43有相關性，與HPV59及其他低危型HPV基因型無相關性。LSIL病變與HPV35、HPV51、HPV56基因型相關；ASC-US病變與HPV31、HPV39基因型相關，與HPV53、HPV58負相關。HSIL+組HPV16感染的風險是非HSIL+組的1.63倍，HPV33和HPV58感染的風險均較非HSIL+組明顯升高；而LRHPV、HPV52及HPV混合感染與HSIL+病變無相關性。見表1～表4。

表1 NILM與HPV亞型的相關性

表2 LSIL病變與HPV亞型的相關性

表3 ASC-US病變與HPV亞型的相關性

表4 HSIL+病變與HPV亞型的相關性

3 討 論

HPV感染的檢出率在不同地理環境和人群存在明顯差異性，廣東珠三角育齡婦女HPV感染檢出率約為16.4%，30～44歲婦女所占比例最高(67.0%)[4]。本研究中初篩HPV陽性檢出率為26.80%，高危型HPV陽性檢出率為20.18%，31～40歲婦女HPV陽性比例為10.93%、高危型HPV陽性比例8.72%，40歲后有所下降，未見HPV感染的第二個年齡峰值。這與本研究的樣本來源及研究對象的生活狀態有關。所篩查的人群是非戶籍常住婦女，只有最基本醫療社會保險，部分婦女未參加社保，而且醫療資源配置存在區域性的差異，所受教育程度多為初中及以下學歷，大多從事手工業或者服務業工作，勞動強度較強，部分年輕女性初次性生活年齡比較低，由于經濟水平低下以及個人健康意識欠缺，而且容易感染人類乳頭瘤病毒。這可能是導致本研究HPV陽性檢出率較高的原因之一。

HPV亞型的分布具有區域性及人群特征，致病性HPV亞型的感染和宮頸高度鱗狀上皮內病變的相關性各有不同。研究報道，中國北京市最常見的亞型是HPV16、HPV52、HPV33、HPV66、HPV18，其 中HPV52、HPV16和HPV33可能與宮頸高度鱗狀上皮內病變有關；HPV18和HPV66并未發現與高度鱗狀上皮內病變的相關性[5]。本研究發現，NILM、LSIL及ASC-US病變與低危型HPV相關性較大，HSIL+組中HPV感染的亞型以HPV16、HPV33、HPV52、HPV58多見，HPV16、HPV33和HSIL+病變具有相關性，這與國內報道一致；HPV58亦與HSIL+病變相關，未發現HPV52與HSIL+病變有相關性。這些致病性差異可能與人乳頭狀瘤病毒類型的甲基化有關，HPV DNA甲基化水平升高與宮頸高度鱗狀上皮內病變有明顯相關性[6]。基因組異常甲基化模式的啟動可能會影響病毒的生命周期，表觀遺傳學修飾在腫瘤的發生中起著重要的作用。HPV16 L1基因的特定位點甲基化水平與宮頸鱗狀上皮內病變相關，尤其在宮頸高度鱗狀上皮內病變和宮頸癌中的甲基化率最高[7]。

HPV混合感染是否促進宮頸鱗狀上皮內病變的發生發展，目前尚無統一的觀點。有研究報道，在年輕女性人群多見人乳頭瘤病毒多重混合感染，多見于LSIL(75.9%)，其次是HSIL(65.5%)、ASC-US(64.6%)、NILM(36.8%)，與NILM相比較，多重混合感染尤其出現在多個高病毒載量病例里，明顯與高度鱗狀上皮內病變有關，但是不能區分出宮頸低級和高級細胞學病變[8]。HPV多重感染可能促進在宮頸癌的發展，并與某些影響宮頸癌預后的因素相關，如腫瘤細胞類型、宮頸間質浸潤深度、淋巴血管間隙浸潤程度等[9]。

本研究結果發現，HPV感染者多以單一型感染為主(66.57%)，HPV混合感染占33.43%，以兩種亞型感染為主(23.11%)。HPV混合感染與宮頸高度鱗狀上皮內病變無相關性。這可能由于不同人群對各亞型HPV的易感性存在差異，且各亞型潛在的致病力不同，和是否為致癌的優勢HPV亞型、是否存在多種高危HPV亞型持續性感染等因素有關。某些特定HPV亞型組合在宮頸高度鱗狀上皮內病變發生發展過程中可能存在協同作用，其具體機制等尚需深入研究。

本研究運用HPV基因型檢測作為宮頸癌初篩項目，提供了深圳市寶安區21～65歲非戶籍女性HPV感染基因型分布的基礎數據，提示特定的高危型HPV基因型與宮頸高度鱗狀上皮內病變有相關性，可以為HPV感染所致的宮頸癌防治提供依據，有助于對HPV感染的婦女進行風險評估和危險分層管理，有利于降低陰道鏡轉診率和減輕患者的焦慮。但研究也存在一定的局限性，由于采用橫斷面研究，一些可能沒有人乳頭狀瘤病毒感染而導致細胞學異常的女性未被納入研究，存在偏倚；信息的準確性及隱私信息的可靠性可能也會影響這個調查的真實性，有待進一步研究證實。

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Correlation between HPV infection and cervical squamous intraepithelial lesions in non-native women in communities of Shenzhen

CHEN Qiu-mei1,3,WANG Hao2,GUO Heng1,WEI Sheng1.1.Department of Epidemiology and Health Statistics,School of Public Health,Tongji Medical College,Huazhong University of Science and Technology,Wuhan 430030,Hubei,CHINA;2.Healthcare Department,Southern Medical University Affiliated Shenzhen Maternity and Child Healthcare Hospital,Shenzhen 518028,Guangdong,CHINA;3.Shenzhen Baoan District Maternal and Child Healthcare Hospital,Shenzhen 518133,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo investigate the association between human papilloma virus(HPV)infection and cervical squamous intraepithelial lesions(SILs)for non-native women in Baoan District of Shenzhen.MethodsA total of 5 391 women were recruited by multi-stage stratified sampling method for cervical cancer screening in 12 communities in Baoan District of Shenzhen from June 2015 to June 2016.Exfoliated cervical cells were collected to detect the HPV genotype.A total of 1 445 HPV-infected samples were tested by liquid thin-layer cytology technology(TCT).Logistic regression analysis was used to analyze the correlation between HPV genotypes and cervical squamous intraepithelial lesions.ResultsThe five most common HPV genotypes were HPV16(9.56%),followed by HPV58(8.52%),HPV52 (6.92%),HPV18(6.31%),HPV6(5.65%).The ratio of high risk(HR)-HPV genotypes in Negative for Intraepithelial Lesions or Malignancy(NILM)and high-grade SIL(HSIL)or worse(HSIL+)were 26.99%and 96.88%,respectively. HPV6,HPV11 and HPV43 were related to NILM,while HPV35,HPV51,HPV56 were related to LSIL.HPV31,HPV39 were related to atypical squamous cells of undetermined significance(ASC-US).HPV16,HPV33,HPV58 infection may lead to HSIL+.ConclusionThere are correlations between high-grade SILs and high risk HPV genotypes,especially HPV16,HPV33,HPV58 infection,which provide evidences for prevention and intervention of cervical cancer.

Human papilloma virus(HPV);Cytology;Cervical squamous intraepithelial lesions;Infection

R373.9

A

1003—6350（2017）05—0720—04

2016-10-01)

廣東省深圳市寶安區科技創新局課題(編號：2014069)

魏晟。E-mail：weisheng@mails.tjmu.edu.cn

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.05.011