關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)治療痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎50例

陳仁春，毛興敏，繆標(biāo)烈

(韶關(guān)市粵北第二人民醫(yī)院骨外科，廣東 韶關(guān) 512028)

關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)治療痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎50例

陳仁春，毛興敏，繆標(biāo)烈

(韶關(guān)市粵北第二人民醫(yī)院骨外科，廣東 韶關(guān) 512028)

目的觀察關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)治療痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎的臨床效果。方法回顧性分析我院骨外科于2008年9月至2016年5月期間收治的80例痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎患者的臨床診治資料，根據(jù)治療方法不同分為手術(shù)治療組50例與藥物保守治療組30例。藥物保守治療組采用非甾體抗炎藥莫比可治療，手術(shù)治療組采用關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)治療。比較兩組患者治療前后的疼痛改善情況和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善情況。結(jié)果兩組患者治療前的VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；手術(shù)組患者治療后的VAS評(píng)分為(2.8±0.6)分，明顯低于保守治療組的(4.3±0.8)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組患者治療前的膝關(guān)節(jié)伸直、屈曲活動(dòng)度比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；手術(shù)治療組治療后的膝關(guān)節(jié)伸直、屈曲活動(dòng)度分別為(1.25±0.56)°、(119.85±21.57)°，均優(yōu)于保守治療組的(2.35±0.67)°、(102.58±20.69)°，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論采用關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)治療痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎臨床效果顯著，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)良好，值得臨床推廣應(yīng)用。

關(guān)節(jié)鏡；關(guān)節(jié)清理術(shù)；痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎；療效

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎為嘌呤代謝紊亂導(dǎo)致的疾病，嘌呤代謝的終產(chǎn)物尿酸鹽沉積于關(guān)節(jié)囊、軟骨、骨質(zhì)等組織中引起病損及炎性反應(yīng)[1]。該病臨床上多采用藥物對(duì)癥治療，包括發(fā)作期抗炎、止痛治療，間歇期降低尿酸治療等[2-3]。但長(zhǎng)期的臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，藥物治療均存在嚴(yán)重的不良反應(yīng)，遠(yuǎn)期效果不佳[4-6]。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)為20世紀(jì)骨科領(lǐng)域的重大革新技術(shù)之一，為檢查膝關(guān)節(jié)疾病的常用技術(shù)，不破壞膝關(guān)節(jié)的解剖、生理特性，可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察關(guān)節(jié)內(nèi)疾病。關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)治療膝痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，對(duì)患者創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，為目前治療膝痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎最有效的方法之一[7]。本研究選擇痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎患者為研究對(duì)象，分別采用關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)與藥物保守治療，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2008年9月至2016年5月期間我院骨外科收治的80例痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎患者的臨床診治資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)制定的痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；②具有關(guān)節(jié)鏡治療組符合膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)適應(yīng)證：急性膝痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎或膝痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作，內(nèi)科藥物、飲食治療效果不佳，關(guān)節(jié)腫痛反復(fù)發(fā)作的膝痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，疑是膝痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎而診斷不明；③患者均對(duì)本次調(diào)查研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)本次治療藥物過(guò)敏者；②合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病無(wú)法耐受手術(shù)及麻醉者；③膝局部皮膚感染、膝關(guān)節(jié)強(qiáng)直、無(wú)關(guān)節(jié)間隙者。根據(jù)治療方法不同分為手術(shù)治療組50例與藥物保守治療組30例。手術(shù)組患者中，男性29例，女性21例；年齡18～70歲，平均(45.8±5.4)歲；保守治療組患者中男性17例，女性13例；年齡20～70歲，平均(45.5±5.2)歲。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 保守治療組采用非甾體抗炎藥莫比可保守治療。給予莫比可7.5 mg，2次/d，口服。同時(shí)輔以膝關(guān)節(jié)冰敷，關(guān)節(jié)制動(dòng)在伸直位。用藥后第3天行持續(xù)被動(dòng)功能鍛煉，治療后第6天行膝關(guān)節(jié)穿刺抽液。手術(shù)治療組采用關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)治療。連續(xù)硬脊膜外神經(jīng)阻滯麻醉下，在大腿根部上自動(dòng)充氣止血帶。關(guān)節(jié)鏡檢查髕上囊、髕骨關(guān)節(jié)面、內(nèi)外側(cè)溝、髁間窩、脛骨關(guān)節(jié)面內(nèi)外側(cè)間室。觀察關(guān)節(jié)內(nèi)情況，鏡下發(fā)現(xiàn)病損時(shí)取出病變組織送病理檢查。對(duì)于關(guān)節(jié)負(fù)重面有痛風(fēng)石患者，以刮匙刮除，視軟骨損傷情況，給予等離子刀汽化修整。以刨刀清理成片的白堊狀/白色絮狀結(jié)晶體。對(duì)于有沉積在半月板表面的尿酸鹽患者，行半月板修整或半月板部分切除。根據(jù)病情情況取出游離體，行滑膜切除，半月板部分或次全切除等。術(shù)畢縫合內(nèi)外側(cè)切口，放置引流管，加壓包扎。術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素防治感染，常規(guī)使用低分子肝素鈉預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。

1.3 觀察指標(biāo) 采用視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)評(píng)價(jià)治療前及治療7 d后疼痛改善情況。評(píng)分0～10分，0分表示無(wú)疼痛，10分為無(wú)法忍受的疼痛。觀察兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后疼痛改善情況比較 兩組患者治療前的VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后兩組患者的VAS評(píng)分均較治療前明顯降低，且手術(shù)組降低較保守治療組更明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較(±s，分)

表1 兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較(±s，分)

注：與治療前比較，aP＜0.05。

組別手術(shù)組(n=50)保守治療組(n=30) t值P值治療后2.8±0.6a4.3±0.8a2.654＜0.05治療前8.3±1.2 8.1±1.2 0.085＞0.05

2.2 兩組患者治療前后的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 兩組患者治療前的膝關(guān)節(jié)伸直、屈曲活動(dòng)度比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后兩組患者的膝關(guān)節(jié)伸直及屈曲活動(dòng)度均較治療前明顯改善，且手術(shù)治療組治療后均優(yōu)于保守治療組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（±s，°）

表2 兩組患者治療前后的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（±s，°）

注：與治療前比較，aP＜0.05。

組別手術(shù)組(n=50)保守治療組(n=30)伸直 屈曲治療前5.45±1.25 5.41±1.22治療后1.25±0.56a2.35±0.67a治療前96.24±20.58 96.28±20.51治療后119.85±21.57a102.58±20.69at值P值0.042＞0.05 2.126＜0.05 0.045＞0.05 5.183＜0.05

3 討 論

痛風(fēng)是一種嘌呤代謝障礙的代謝性疾病，臨床的典型特征為關(guān)節(jié)出現(xiàn)急性紅、腫、痛等[9]。發(fā)病機(jī)制尚未完全闡清，可能與高尿酸血癥分解產(chǎn)生尿酸鹽結(jié)晶，沉積于關(guān)節(jié)腔表面引起特異性反應(yīng)性炎癥有關(guān)。機(jī)體白細(xì)胞吞噬結(jié)晶后，可釋放趨化因子，使更多白細(xì)胞進(jìn)行趨化運(yùn)動(dòng)，而這些吞噬結(jié)晶的白細(xì)胞可迅速發(fā)生脫顆粒，釋放出胞漿、溶酶體酶，導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟件、軟組織損傷。同時(shí)尿酸結(jié)晶還可刺激巨噬細(xì)胞、滑膜細(xì)胞產(chǎn)生前列腺素及膠原酶，進(jìn)一步加重組織損傷[10]。

臨床常用的治療方法包括西藥治療、中藥治療及手術(shù)治療[11]。西藥主要根據(jù)臨床癥狀行對(duì)癥治療，在發(fā)作期給予消炎、鎮(zhèn)痛藥物，以迅速控制炎癥，緩解疼痛。間歇期給予別嘌呤等降低尿酸，預(yù)防復(fù)發(fā)。但長(zhǎng)期的臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，西藥有明顯的降低白細(xì)胞，誘發(fā)白血病等不良反應(yīng)，長(zhǎng)期使用激素治療易出現(xiàn)高血壓、糖尿病等并發(fā)癥[12]。本組患者以中年男性為主，入院時(shí)均可見(jiàn)關(guān)節(jié)紅、腫、痛，實(shí)驗(yàn)室輔助檢查血尿酸升高，部分患者甚至可觀察到痛風(fēng)石。少數(shù)患者臨床表現(xiàn)不典型，就診時(shí)血尿酸不高，關(guān)節(jié)腫痛不明顯，經(jīng)實(shí)驗(yàn)室輔助檢查關(guān)節(jié)鏡可見(jiàn)滑膜組織輕度充血、增生，有小顆粒狀晶體沉積，不時(shí)可見(jiàn)大量白色絮狀或團(tuán)塊狀結(jié)晶沉積于軟骨表面、半月板等關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)表面。少數(shù)患者術(shù)中將白色物質(zhì)取出后，以乙醇固定，顯微鏡下觀察確認(rèn)為針狀晶體，即可診斷。本組保守治療組患者不愿意接受手術(shù)治療，一般情況尚可，且在用藥時(shí)密切觀察患者不良反應(yīng)出現(xiàn)情況，有副作用出現(xiàn)時(shí)及時(shí)給予對(duì)癥處理。經(jīng)藥物治療后，患者取得一定療效，且也未觀察到明顯不良反應(yīng)發(fā)生。關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)為近年來(lái)廣泛應(yīng)用于痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎臨床治療中的一種手術(shù)方式，操作簡(jiǎn)單，對(duì)患者創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少。且臨床報(bào)道顯示，關(guān)節(jié)下手術(shù)視野更佳，可最大限度清理干凈膝關(guān)節(jié)內(nèi)病變(如游離體、痛風(fēng)石、滑膜增生等)，可防止膝關(guān)節(jié)進(jìn)一步損害，預(yù)防骨性關(guān)節(jié)炎的產(chǎn)生[13]。治療后觀察患者膝關(guān)節(jié)疼痛改善情況，結(jié)果顯示手術(shù)組疼痛改善情況顯著優(yōu)于保守治療組，且膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度也顯著優(yōu)于保守治療組，提示關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)治療膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎較常用的非甾體類(lèi)抗炎藥物鎮(zhèn)痛效果更佳，改善膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度效果更明顯。可能與關(guān)節(jié)鏡下清除關(guān)節(jié)內(nèi)尿酸鹽晶體、損傷組織的細(xì)胞因子、變性的白細(xì)胞、酶類(lèi)物質(zhì)等更徹底，可迅速阻斷尿酸鹽結(jié)晶相關(guān)致病途徑，防止組織損傷進(jìn)一步加重有關(guān)。

綜上所述，采用關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)治療痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎臨床效果顯著，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)良好，值得臨床推廣應(yīng)用。

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1003—6350（2017）05—0815—02

2016-07-08)

陳仁春。E-mail：crcjxgz@163.com

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.05.044