輸尿管子宮內膜異位癥的類型及診治選擇

劉玉婷，楊潔，史宏暉，樊慶泊，劉海元，于昕

(中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院，北京 100730)

·綜述·

輸尿管子宮內膜異位癥的類型及診治選擇

劉玉婷，楊潔，史宏暉*，樊慶泊，劉海元，于昕

(中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院，北京 100730)

輸尿管子宮內膜異位癥(內異癥)是異位的子宮內膜腺體和間質在輸尿管周圍或管壁中生長浸潤，根據浸潤輸尿管的深度分為外在型和內在型，也可根據病灶的組織病理學類型分為異位內膜型和纖維組織型。輸尿管內異癥發病率低，且臨床表現缺乏特異性，給早期診斷、治療帶來困難。一旦診斷延誤，輸尿管內異癥可引起嚴重的后果，包括輸尿管積水、腎積水，最終導致腎功能衰竭。泌尿系超聲是重要的初篩工具。手術是主要的治療手段，但目前對于手術方式的選擇尚存在爭議，輸尿管粘連松解術或許可作為初次手術患者的首選。

輸尿管； 子宮內膜異位癥； 分類； 診斷； 治療

(JReprodMed2017，26(1)：77-81)

子宮內膜異位癥(內異癥)是具有生長功能的子宮內膜組織在子宮腔以外的位置種植、生長、浸潤， 發生于盆腔內外各個系統， 引起相應的病理改變和臨床表現，發病率高達10%～15%[1]。輸尿管子宮內膜異位癥(Ureteral endometriosis)是特殊部位的內異癥，其發病率低，占子宮內膜異位癥的0.08%～4.6%[2]。然而，尚有報道認為輸尿管內異癥的發病率在深部浸潤內異癥患者中的發病率估計在10%～14%[3]。其臨床表現缺乏特異性，嚴重者甚至有急性腎功能衰竭[4]，加之病情復雜，多合并其他部位的內異癥，增加了診斷、治療難度。

一、輸尿管子宮內膜異位癥的分類和臨床表現

輸尿管內異癥根據異位子宮內膜浸潤輸尿管的部位分為外在型和內在型。前者是子宮內膜異位于輸尿管上皮周圍，對輸尿管造成壓迫，輸尿管梗阻為外壓性。后者是輸尿管肌層內存在子宮內膜腺體和間質，造成輸尿管壁纖維性增厚、黏膜下層增生，輸尿管狹窄梗阻。輸尿輸內異癥病灶多為外在型(75%～80%)[5]，好發于輸尿管遠端1/3，其次是中段1/3，近端輸尿管受累少見[6]。累及輸尿管的內異癥結節最常見的解剖位置是宮骶韌帶和主韌帶水平[7-8]。輸尿管受累單側多見(80%～90%)[3]，其中左側較右側多發，占64%[9]，這種不對稱性分布與盆腔內異癥的分布特點相符，提示左側乙狀結腸和直腸保護了經左側輸卵管逆流的子宮內膜細胞，阻止其被腹膜循環及腹腔巨噬細胞清除，這一臨床特點支持經血逆流學說[9]。

近來， Seracchioli等[3]提出將輸尿管內異癥根據病灶的組織病理學類型分為異位內膜型和纖維組織型。在輸尿管管壁或輸尿管上皮周圍組織中只要存在異位子宮內膜成分，包括病灶中含有大量纖維成分者，稱為異位內膜型，占77%，而僅有纖維組織成分者稱為纖維組織型，占23%。異位內膜型多見，提示輸尿管可能也是異位內膜細胞附著的原始部位。Al-Khawaja等[8]的研究發現輸尿管管壁中的異位子宮內膜間質細胞同時表達雌激素受體和孕激素受體，為激素治療提供了理論支持。異位內膜型更易發生腎積水，68%該型患者在術前行泌尿系CT發現有腎積水并經手術證實。95%的纖維組織型患者同時伴有直腸陰道膈內異癥，提示術者在進行后盆腔深部浸潤內異癥手術時應警惕合并輸尿管內異癥。

輸尿管內異癥通常無特異癥狀，可導致隱匿性腎功能喪失。文獻報道隱匿性腎功能損傷在無癥狀深部浸潤型內異癥患者中可高達25%～50%，甚至伴有尿毒癥[10]?；颊呖杀憩F為痛經(83%)、性交痛(46%)、慢性盆腔痛(37%)等典型子宮內膜異位癥的表現，也可以出現肋腹痛、背痛等非特異癥狀，但血尿、腎絞痛、排尿困難等典型泌尿系癥狀罕見。少數患者甚至無痛經等表現，首發癥狀是高血壓和腎積水，甚至是腎功能衰竭[4，11-13]。

Knabben等[13]提出的輸尿管子宮內膜異位癥臨床分期方法是目前唯一的臨床分期系統。0期：輸尿管被腹膜內異癥病灶覆蓋；1期：輸尿管被后腹膜內異癥病灶纏繞但無擴張；2期：輸尿管擴張或/和腎積水，但尿流動力學正常、無腎功能受損；3期：輸尿管梗阻引起尿流動力學的改變，但利尿性腎血流圖檢查分腎清除率對稱、總腎清除率正常；4期：輸尿管梗阻引起尿流動力學的改變，腎圖檢查分腎清除率下降或總腎清除率下降；5期：無功能腎。這種新的臨床分期方法的提出，為手術方式的選擇及療效對比提供了參考依據。然而，臨床上難以明確輸尿管尿流動力學的情況，這種分期方法不易推廣。本文認為，根據輸尿管梗阻的情況和腎功能受損的程度，可將這種分期方法簡化：1期 腹膜內異癥病灶被覆或纏繞輸尿管，輸尿管無擴張；2期 輸尿管擴張但腎功能正常；3期 輸尿管梗阻導致腎功能受損；4期 無功能腎。這種分期方法對于臨床研究的實際應用價值仍待進一步證實。

二、輸尿管子宮內膜異位癥的診斷和評估

輸尿管內異癥的臨床特點阻礙了該疾病的早期診斷，從患者出現癥狀到確診平均時間可達54個月之久[14]。手術及病理可明確診斷。對可疑深部浸潤內異癥的患者應進行詳細的婦科查體，評估陰道后穹窿及直腸陰道膈觸痛結節的大小，文獻報道直腸陰道膈內異癥結節的大小與輸尿管內異癥的發生率呈明顯相關性[13]，如果結節直徑大于3 cm，輸尿管內異癥發生率可達17.9%；內異癥結節越大，發生輸尿管梗阻的風險越高[15]。由于輸尿管內異癥可能導致無癥狀的不可逆腎功能損害，對可疑深部內異癥的患者，診斷過程中應常規評價泌尿系統的完整性和腎功能，包括B超、核磁共振(MRI)、CT及腎血流等[5]。

泌尿系超聲是輸尿管內異癥影像學診斷的首選工具，具有無創、可重復、價格低的特點， 不僅敏感性高，而且根據輸尿管擴張的程度和腎實質的厚度，可以初步判斷泌尿系梗阻的嚴重程度。在檢查前進行腸道準備能夠提高超聲診斷的敏感性[16]。Pateman等[17]報道了164名盆腔內異癥的手術患者，其中13 例合并輸尿管內異癥，術前泌尿系超聲檢查敏感度達92.3%(12/13)，特異性達100%(151/151)；認為對可疑盆腔內異癥的患者應常規進行詳細的泌尿系超聲篩查。超聲診斷的價值不僅在于早期篩查，同時也為制定治療策略提供參考，術前高度懷疑合并輸尿管內異癥者，常常需要泌尿外科醫生的參與和配合。此外，深部子宮內膜異位癥常引起嚴重的粘連，術中解剖結構暴露不清，超聲顯示輸尿管梗阻的位置能夠提示術者病灶部位。

MRI、CT或泌尿系CT重建(CTU)、泌尿系核磁造影(MRU)以及靜脈腎盂造影(IVP)等可作為進一步評估的手段，提供更清晰的影像，進一步明確梗阻部位。MRI還可以用于鑒別外在型及內在型病灶，文獻報道MRI對外在型及內在型病灶的診斷敏感性高于手術[18]。CT能清楚地顯示輸尿管內異癥病灶的位置、形態及腎積水的程度，還可以根據腎實質強化程度和對比劑排泄情況來了解腎功能的狀況。但這些檢查方法價格昂貴，不宜用于初篩。腎血流圖用于評價受累側腎功能損害程度，為制定治療策略提供依據。當腎小球濾過率≥10 ml/min時，積極解除輸尿管梗阻，腎功能有進一步恢復的可能。

三、輸尿管子宮內膜異位癥的治療

輸尿管子宮內膜異位癥的治療應根據類型、病變程度及是否有生育要求選擇治療方法。輸尿管內異癥早期診斷困難，開始治療時幾乎都有嚴重的纖維增生，對激素治療反應差。激素治療能夠使異位內膜組織萎縮，但是很難解除輸尿管梗阻，單純藥物治療的價值有限。激素治療主要用于圍手術期的輔助性治療，以減輕組織充血水腫、縮小病變體積，利于手術并延緩術后復發。文獻報道對于近期有生育計劃且腎功能正常、無明顯梗阻的育齡期女性可以嘗試單純激素治療[19]，需定期復查腎功能及泌尿系超聲以監測病情變化。也有文獻報道輸尿管內異癥導致腎積水但有手術禁忌癥的患者予激素治療后癥狀體征緩解[20]。

手術治療是主要的治療方法，目的是切除病灶、恢復輸尿管解剖、改善腎功能。手術治療效果與輸尿管內異癥的類型、部位及嚴重程度、術者的經驗和技巧有關。根據輸尿管受累的嚴重程度，可進行輸尿管周圍粘連松解、輸尿管切斷吻合、輸尿管膀胱種植。輸尿管積水(>l cm)的患者應盡量在術前放置輸尿管導管[21]，腹腔鏡具有微創、放大、精準的特點，是輸尿管內異癥手術的首選[14]。

目前關于手術方式的選擇尚存在爭議，對于內在型輸尿管內異癥，切除受累輸尿管段是必要的。但輸尿管內異癥的類型需要依靠手術病理，術前影像學評估對于判斷類型價值有限，且目前絕大部分輸尿管內異癥的報道為外在型，外在型的梗阻多由纖維增生外壓引起，故爭議主要集中在是否應將輸尿管粘連松解術作為首選。部分學者認為輸尿管粘連松解術只適用于沒有泌尿系梗阻或輕度輸尿管梗阻的患者。Camanni等[2]認為，當輸尿管廣泛受累引起輸尿管狹窄、出現中-重度腎積水時，病灶為內在型輸尿管內異癥可能性大，內在型如果不能通過手術完全切盡，術后容易復發，單純輸尿管粘連松解術也許不能奏效。Uccella等[22]對109例輸尿管粘連松解術進行回顧性研究認為，腎積水≥2級(輕度腎盂擴張)的患者松解術后復發及再次手術的風險為54.2%(13/24)。而其他學者認為，大多數輸尿管內異癥導致腎積水的患者也能從輸尿管粘連松解術中獲益。Ghezzi等[23]前瞻性地研究了33 名中-重度腎積水的輸尿管內異癥患者，所有患者均行輸尿管粘連松解術，中位隨訪時間16個月，約85% (28/33)的患者術后無復發。Soriano等[24]前瞻性研究了10名輸尿管內異癥引起腎積水患者，中位隨訪時間28.5個月，80%的患者無復發，認為內在型輸尿管內異癥可能是外在型發展而來，對于絕大部分患者采用輸尿管粘連松解術有效。Knabben等[13]一項納入106例輸尿管內異癥患者的研究中，其中15例引起腎積水，13例腎積水患者行輸尿管粘連松解術后梗阻解除，有效率達87%，認為輸尿管內異癥導致的泌尿系梗阻主要因纖維化形成，單獨的輸尿管周圍粘連松解對于大多數患者(包括出現腎積水的患者)有效，推薦對于所有初次治療者首選該術式。

輸尿管切斷吻合、輸尿管膀胱種植主要應用于嚴重的輸尿管狹窄不能用輸尿管粘連松解術解除梗阻、輸尿管粘連松解術后泌尿系梗阻持續存在或復發的患者。嚴重的遠端輸尿管狹窄(距離輸尿管膀胱入口2 cm)以及輸尿管受累范圍廣泛的患者，應選擇輸尿管膀胱種植[24]。目前開腹手術是輸尿管膀胱種植術的標準術式，常常需要泌尿外科醫師的配合。腎功能嚴重受損、腎實質萎縮的患者，可考慮患側腎輸尿管切除術。

對于臨床表現為血尿或影像學提示病灶位于輸尿管腔內的患者，輸尿管腔內治療是一種新的治療選擇，但目前尚不成熟。Castaneda等[25]報道了5例應用輸尿管腔內鈥激光切割治療輸尿管內異癥合并腎積水的病例。其中2例患者進行了多次鈥激光切割，1例失敗轉手術。3例患者治療后出現了輸尿管狹窄，需要球囊擴張和支架置入。中位隨訪時間35個月，4例患者無復發。雖然作者認為輸尿管腔內治療有效率較高且具有微創的特點，但該研究納入研究人數過少，有效性待進一步證實。

輸尿管內異癥手術并發癥的報道少見，主要集中在輸尿管粘連松解術后發生的輸尿管瘺。Camanni等[26]報道了3例松解術后輸尿管瘺，提出輸尿管受累長度大于4 cm是輸尿管粘連松解術后發生輸尿管瘺的高危因素，建議行輸尿管膀胱種植術。其他并發癥的報道為術后尿潴留，經過留置尿管48 h后排尿功能完全恢復[22]。

文獻報道各種手術操作的復發率分別為：單獨的輸尿管粘連松解術6.1%(18/293)；輸尿管端端吻合術10.7%(3/28)；輸尿管膀胱種植術2.1%(1/47)[11，23-24，26-33]。當輸尿管內異癥手術治療后出現輸尿管再次狹窄，劉冠炤等[34]在一項納入8例復發患者的研究中，采用腔內泌尿外科治療方法予以狹窄段擴張或鈥激光切割治療，隨訪時間6～27個月，超聲檢查腎積水減輕或消失、靜脈腎盂造影顯示病側輸尿管通暢，認為復發患者的腔內治療安全、有效，無并發癥。

對于有生育要求的年輕女性，Uccella等[35]一項列入36例行腹腔鏡輸尿管粘連松解術且有生育要求的患者的研究顯示：術后妊娠率達55.6%(20/36)，其中45.0%(9/20)通過輔助生殖技術、55.0%(11/20)自然受孕，妊娠結局比較樂觀。

四、總結

輸尿管子宮內膜異位癥是一種發病率低但不可忽視的、能夠引起嚴重后果的深部子宮內膜異位癥，其發病隱匿，早期診斷困難。對可疑深部內異癥、查體發現后盆腔結節的患者應該警惕輸尿管受累的可能，需常規行詳細的泌尿系超聲篩查。激素治療的療效有限，手術治療是主要手段，對輸尿管輕度受累者，輸尿管粘連松解術是作為初次手術的首選，泌尿系梗阻程度較重的患者，目前手術方式的選擇尚有爭議，腎功能嚴重受損者要權衡手術的利弊，必要時泌尿科醫生的配合是治療成功的關鍵，術后應長期隨診，警惕復發。

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[編輯：谷炤]

Classification， diagnosis and treatment of ureteral endometriosis

LIU Yu-ting， YANG Jie， SHI Hong-hui*， FAN Qing-bo，LIU Hai-yuan， YU Xin

PekingUnionMedicalCollegeHospital，PekingUnionMedicalCollege&ChineseAcademyofMedicalSciences，Beijing100730

Ureteral endometriosis (UE) is presence of growth and infiltration of ectopic endometrial glands and stroma around ureters or in its wall. UE is divided into extrinsic UE and intrinsic UE according to the depth of ureteral wall infiltration by endometriosis， or endometriotic UE and fibrotic UE according to the tissue composition. It is a rare entity with non-specific symptoms， which makes early diagnosis and management difficult. When the diagnosis is delayed， UE can lead to serious complications such as hydroureter， hydronephrosis and finally loss of renal function. Urinary tract ultrasound should be performed as an important implement to screen for ureteral endometriosis. Surgery is considered to be the gold standard in treatment of patients with UE. However， the surgical approaches are still controversial. Ureterolysis may be the primary approach for UE patients.

Ureter； Endometriosis； Classification； Diagnosis； Treatment

10.3969/j.issn.1004-3845.2017.01.015

2016-05-10；

2016-06-21

劉玉婷，女，貴州人，碩士，普通婦科專業.(*