基于美國Milestones的我國導航式全科醫生培養模式探討

韓婷婷，劉娟娟，蔣國平，沈 曄，任菁菁*

·全科醫學工作瞭望·

基于美國Milestones的我國導航式全科醫生培養模式探討

韓婷婷1，劉娟娟1，蔣國平2，沈 曄2，任菁菁1*

畢業后教育是醫學人才培養的重要組成部分，《國務院關于建立全科醫生制度的指導意見》指出全科醫生培養將逐步規范為“5+3”模式，以提高臨床和公共衛生實踐能力為主，建立以勝任力為本的人才培養模式已經成為畢業后醫學教育的主要目的。美國畢業后醫學教育認證委員會(ACGME)提出醫師需具備6項勝任力(病人服務、醫學知識、基于實踐的學習和進步、人際溝通技巧、專業精神和基于系統的實踐)，并提出開發和實施各?？苹趧偃瘟ψ≡横t師教育評價框架——Milestones。浙江大學醫學院附屬第一醫院(浙大一院)全科醫學科參照ACGME Milestone方案，打造我國獨特的全科醫生Milestones——導航式全科醫生培養模式(GP-S)方案，對如何培養優秀的全科醫生人才進行了深度探索，本文就浙大一院全科醫學科GP-S方案路線圖的構成和內容及保障期運行的教學評價體系進行介紹，旨在結合我國目前的全科醫療特征，培養具有不同崗位勝任力的全科醫生。

全科醫生；教育，醫學，繼續；導航式全科醫生培養模式

韓婷婷，劉娟娟，蔣國平，等.基于美國Milestones的我國導航式全科醫生培養模式探討[J].中國全科醫學，2017，20(10)：1152-1155.[www.chinagp.net]

HAN T T,LIU J J,JIANG G P,et al.Navigational training model of general practitioners in China based on the Milestones of USA[J].Chinese General Practice，2017，20(10)：1152-1155.

美國畢業后醫學教育認證委員會(ACGME)提出醫師需具備6項勝任力(病人服務、醫學知識、基于實踐的學習和進步、人際溝通技巧、專業精神和基于系統的實踐)，并提出開發和實施各?？苹趧偃瘟ψ≡横t師教育評價框架——Milestones[1]。Milestones的具體用途包含以下4點：(1)追蹤住院醫師在培訓期間6項勝任力進步過程，反映其成長軌跡；(2)為判斷住院醫師能否進入下一階段的培訓，能否獲取資格認證、獨立進行醫療實踐提供決策參考；(3)指導住院醫師培訓項目的課程設置，使之與Milestones的階段性評價目標相統一；(4)為住院醫師自我評估提供標桿，并為評估在全國的標準化提供度量標準[2]。Milestones對于我國“5+3”畢業后醫學教育住院醫師規范化培訓(規培)有一定借鑒意義。為了完善我國全科醫生人才培養模式，浙江大學醫學院附屬第一醫院(浙大一院)全科醫療科借鑒ACGME的Milestones評價體系，打造基于勝任力培養的導航式全科醫生培養模式(GP-S)方案。本文就GP-S方案路線圖的構成和內容及保障期運行的教學評價體系進行介紹，旨在結合我國目前的全科醫療特征，培養具有不同崗位勝任力的全科醫生。

1 GP-S簡介

我國全科醫師規培學員來源有本科生和研究生，規培結業后去向有綜合醫院和社區醫院，同質化的培養顯然不完全符合全科醫學人才培養規律。如何針對不同生源和不同去向打造定向的培養方案是我國全科醫學人才培養需探索的重點問題之一。GP-S是指在全科住院醫師培訓階段，階段性提升全科服務能力的醫學人才培養模式，旨在打造具備不同崗位勝任力的全科醫生。以勝任力為導向是GP-S的核心指導思想。GP-S方案旨在讓學員逐步掌握并強化臨床實踐能力和全科臨床診療思維，以及基層衛生服務綜合管理和團隊合作的能力，同時培養學員結合實際工作發現問題、解決問題、開展科研教學管理工作的能力。GP-S是借鑒ACGME Milestone，結合本土國情，對全科醫生規培模式的一次探索。

2 GP-S多路徑培訓路線圖

GP-S核心思想是定位、導航、階段式提升，是以生源類別為基準定位，以不同的工作去向為目標定位，以勝任力為導向，以年級為遞增經度，多路徑、多緯度、導航式的全科醫生培養方案。根據規培后工作去向(綜合醫院/社區醫院)和生源類別(本科生和研究生)對規培學員進行雙緯度的劃分，結合規培年級，將全科醫學人才培養劃分為12個版塊，這12個版塊可以根據年級的遞進串聯成4條培養路線圖(見圖1)。

注：B：Bachelor 學士學位(本科生)；M：Master 碩士學位(研究生)；C：Community 社區醫院；H：Hospital 綜合醫院；Y：Year 培訓年級；GP-S=導航式全科醫生培養模式

圖1 GP-S多路徑培訓路線圖

Figure 1 GP-S multi-path training map

2.1 以生源類別為基準的緯度 目前我國全科“5+3”規培的生源主要有本科生和研究生兩大類，其中本科生占較大比例。不同學歷的規培學員基礎水平不同，應有側重地進行培養、制定規培方案[3]。以生源類別分類是綜合評估了學員的綜合能力，旨在為學員量身定制培養方案，避免存在重復培養和過度拔高的情況。

我國目前各大醫學院校基本上在本科期間增加了《全科醫學概論》學習，使醫學生在本科期間即可增加對全科醫學的了解。本科生學員在本科期間經歷了臨床理論學習和醫院見習、實習階段，擁有基本的臨床知識和技能，但缺乏一定的科研能力、臨床思維欠佳。因此，本科生的培養應注重培養臨床技能和臨床思維，循序漸進，逐步進行教學管理、科研能力等培養。

研究生學員經過3年系統的科研能力和臨床能力培養，有較強的科研臨床能力和思維，相對本科生學員有較強的自我管理和科研素養，可以較早地開展科研，參與全科基地的教學管理工作。目前我國研究生分專業型碩士生和科研型碩士生，在我國目前已實行“5+3”和專業型碩士培養全面接軌的情況下，未來需要參加住院醫師規培的主要有科研型碩士生?？蒲行痛T士生學員的臨床能力相對欠缺，仍需加強臨床實踐能力，以期待提高綜合素養[4]。

2.2 以就業方向為目標定位的緯度 全科醫生就業主要有綜合醫院和社區醫院兩大選擇，目前浙大一院招錄規培學員類別以單位人為主，即規培前已經有明確工作崗位，來自社區醫院和綜合醫院兩大類。規培后的不同工作去向，也對學員的崗位勝任力要求有所不同。

2.2.1 以綜合醫院全科醫學科為就業方向 隨著我國醫療衛生改革制度的推進，綜合醫院全科門診未來將承擔著綜合醫院主要的雙向轉診和分級診療職責[5]，香港大學深圳醫院推行先全科后?？频脑\療模式，全科門診可解決病人絕大部分的健康問題。同時，綜合醫院全科醫學科承擔著全科醫學人才培養、補充?？漆t療服務、聯動社區發展的重要職責[6]。因此，服務于綜合醫院全科醫學科的全科醫生，必須具備以下幾項勝任力：(1)醫療：對各科常見未分化病、慢性病、多發病的診治能力和清晰的全科診療思維；(2)教學和管理：目前我國綜合醫院承擔著培養全科醫生的重要職責，因此，綜合醫院的全科醫生必須本身具有較高的教學和管理能力，以綜合醫院為就業方向的全科學員，應該在規培期間逐步參與基地的教學和管理；(3)科研：全科醫生應該逐步建立起科研能力，科研是為了更好地提升臨床和教學而服務。

2.2.2 以社區醫院為就業方向 社區醫院主要向社區內居民提供預防、醫療、康復和健康促進為內容的衛生保健服務。社區醫院全科醫生需掌握以下幾項勝任力：(1)醫療：社區醫院承擔著居民的健康守門任務，社區醫院全科醫生需掌握較強的臨床實踐技能和為居民提供全面性、綜合性、可及性、連續性的社區衛生服務能力；(2)教學和管理：目前社區醫院承擔著全科規培的社區實踐教學，隨著全科醫學在我國的深入發展，未來全科醫生培養模式將有可能過渡至“社區人培養社區人”模式，因此，社區全科醫生需要具備承擔教學管理的能力；(3)科研：對于社區醫院來說，科研可促進全科醫生診療與服務水平的提升，促進管理模式和服務模式的轉變；開展科研工作不但能提高全科醫生研究能力，還能夠切實提升全科醫生的綜合素質和個人能力，科研能力也是社區醫院全科醫生所必不可少的基本能力之一。

2.3 以年級為經度的層次遞增 GP-S中12版塊是以年級為基礎遞增的，逐步提升和強化是GP-S的主要目的，GP-S方案中依據年級的遞增將規培3年劃分為3個等級，3個階梯等級中又可以按照輪轉科室細分。一年級是學員的全科理念形成期，是GP-S方案分級走向的重要規劃時期；二年級是在一年級的基礎上，全科服務能力全面提升的時期，學員可按照其就業的走向，重點強化就業去向相關的全科醫療服務能力，包括社區基層衛生服務能力和綜合醫院全科醫療服務能力；三年級是全科實踐能力進一步鞏固的時期，三年級輪轉結束后，學員將面臨就業，因此，三年級的學習內容安排應該和學員的就業去向接軌，達到順利過渡。

不論是社區醫院還是綜合醫院全科醫生，教學和管理能力都是其必須要具備的勝任力。因此在全科規培的3年內，逐步培養并提升其教學和管理能力也是GP-S方案12大版塊中所重視的一部分內容：一年級以臨床學習為主，二年級參與教學，三年級參加教學管理。而對于擁有一定自我管理能力的研究生，則可以考慮早期參與教學和管理。

全科醫學面臨眾多問題，需要發展和完善，有研究才有待改進和進步，才有學術地位。全科醫師科研能力的培養應在全科規培期間就開始逐步培養建立[7]。GP-S方案中針對學員的科研能力也有一定的針對性培養，對于已擁有一定科研思維的研究生，需引導其早期參與全科相關科研，本科生可以從培養其文獻閱讀能力，逐年增加每年的文獻閱讀量，逐步引導參與全科科研。

3 GP-S中的教學評價

3.1 Milestones體系中教學評價 教學評價是依據教學目標對教學過程及結果進行價值判斷并為教學決策服務的活動，是對教學活動現實的或潛在的價值做出判斷的過程。在Milestones中，教學評價工具是支撐Milestones順利實施的重要保障之一，是判斷住院醫師能否達到進入下一個培訓階段的準則[8]。Milestones中教學評價體系主要是以勝任力為組織框架，對醫學教育項目進行設計、實施、考核和評價，以達到督導教學項目順利實施的目的，評價工具包括檢查醫療清單、標準化病人考試、360度評價、學習檔案記錄檢查等[9]。

3.2 GP-S中的教學評價應用 GP-S中12大版塊對應4條路線，每條路線上根據年級劃分為3個站點。GP-S中教學評價考核主要是為了保證導航式教學精準性和連續性，是評價學員是否合格，能否進入下一個站的重要方法。例如：當學員通過崗前培訓并入訓考核后，方可進入一年級培訓階段；同理，當一年級站點培訓結束，學員需通過年度考核才能進入二年級站點進行培訓。GP-S中的學員考核評價主要有：(1)入訓前考核：破冰之旅，考核用于評價學員基礎水準，結合學員學歷，制定個性化的培養方案；(2)出入科考核：考核的目的主要是為了細化學員輪轉每個科室的教學方案，查漏補缺式教學；(3)年度考核(階段考核)：評價學員階段勝任力水平，制定下一版塊教學方案；(4)結業考核：綜合評價學員全科醫療服務勝任力，判斷是否符合就業去向所要求的勝任力水平?？荚u的目的不僅可以評判學員學習水平的高低，也是督導學員學習的重要手段。

3.3 GP-S中的360度評價和勝任力雷達圖 教學評價不僅評價學生的學，同時也評價教師的教。浙大一院推行的360度評價，每個月輪轉結束之時，學員都會收到來自住院醫師帶教老師、輪轉科室護士長及同級住院醫師等人員對其臨床技能、溝通協調、人文關懷及綜合能力等的全面評價，同時住院醫師也將對帶教老師的帶教能力、輪轉科室的教學管理工作進行全面測評。360度評價體系中的評價數據最終將被納入勝任力雷達圖中進行綜合分析，以促進教學改善。勝任力雷達圖綜合覆蓋了師資、學員綜合能力的評價內容，旨在動態地展現師資、學員能力成長歷程，便于發現“勝任力短板”。

4 小結

畢業后教育是醫學人才培養的重要組成部分，《國務院關于建立全科醫生制度的指導意見》指出全科醫生培養將逐步規范為“5+3”模式，以提高臨床和公共衛生實踐能力為主，建立以勝任力為本的人才培養模式已經成為畢業后醫學教育的主要目的[10]。浙大一院全科醫學科推出的GP-S方案始終以勝任力為導向，增加了全科醫學人才培養模式的多樣性，將過去單一的培養模式特征化、形象化。

GP-S的意義主要有：(1)打造連續遞進式人才培養模式，持續性關注規培學員知識和服務技能提升概況，避免碎片化的培養；(2)導航精準定位就業方向，定向路徑輸出具有合格崗位勝任力的人才，優化培養策略；(3)培養方案多維度走向，提供不同路徑，細化、升華全科醫學人才培養方案。GP-S是基于ACGME的Milestones方案的一次探索，也是基于勝任力人才培養的探索，旨在結合我國目前的全科醫療特征，培養具有不同崗位勝任力的全科醫生。GP-S仍在不斷的探索和完善中，期待在其踐行中得以優化。

作者貢獻：韓婷婷進行文章的構思與設計、文獻/資料收集與整理、撰寫論文；劉娟娟進行文章的構思與設計、文獻/資料收集與整理、中英文修訂；任菁菁進行文章的構思與設計、文章的可行性分析、中英文修訂，并負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責，監督管理；蔣國平、沈曄進行文章的可行性分析、論文的修訂，并負責文章的質量控制及審校。

本文無利益沖突。

[1]Accreditation Council for Graduate Medical Education.Milestones[EB/OL].[2014-05-03].http：//www.acgme.org/acgmeweb/tabid/430/Programand Institutional Accreditation/Next Accreditation System/Milestones.aspx.

[2]李文惠,陳校云,李祥文,等.美國Milestone住院醫師勝任力評價系統及啟示[J].中華醫學教育探索雜志,2014，13(9):884-888.DOI：10.3760/cma.j.issn.2095-1485.2014.09.006. LI W H,CHEN X Y,LI X W,et al.The enlightenment of USA physician competency evaluation framework：Milestone for our physician training[J].Chinese Journal of Medical Education,2014,13(9):884-888.DOI：10.3760/cma.j.issn.2095-1485.2014.09.006.

[3]施國文,馮智英,林巖,等.不同學歷層次住院醫師特點及培養建議[J].浙江醫學教育,2013,12(1):39-41.DOI:10.3969/j.issn.1672-0024.2013.01.015. SHI G W,FENG Z Y,LIN Y,et al.Residency features of different academic levels of residents and training recommendations[J].Zhejiang Medical Education,2013,12(1):39-41.DOI:10.3969/j.issn.1672-0024.2013.01.015.

[4]范亞可,陳敏怡,孫錕,等.不同學歷層次住院醫師培訓方法研究[J].西北醫學教育,2009,17(2):381-383.DOI：10.3969/j.issn.1006-2769.2009.02.090. FAN Y K,CHEN M Y,SUN K,et al.Training of residency with different academic qualifications[J].Northwest Medical Education,2009,17(2):381-383.DOI：10.3969/j.issn.1006-2769.2009.02.090.

[5]王榮英,李峰,支曉,等.基于門診就診疾病譜分析的綜合醫院全科醫療科在分級診療中的定位與發展探討[J].中國全科醫學,2016,19(28):3417-3421.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.28.007. WANG R Y,LI F,ZHI X,et al.Orientation and development of general practice department of general hospital in hierarchical dignoseis and treatment basede on disease spectrum of outpatient[J].Chinese General Practice,2016,19(28)3417-3421.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.28.007.

[6]任菁菁.全科醫學科在公立綜合性醫院的作用和意義[J].中華醫學雜志,2012,92(40):2814-2815.DOI：10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2012.40.003. REN J J.Significance of general practice in general hospital[J].National Medical Journal of China,2012,92(40):2814-2815.DOI：10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2012.40.003.

[7]俞婧,王捷,馬瑾,等.全科醫師規范化培訓學員科研能力的培養與對策[J].中華醫學科研管理雜志,2015,28(4):326-328.DOI:10.3760/cma.j.issn.1006-1924.2015.04.014. YU J,WANG J,MA J,et al.The cultivation and strategy of scientific research capacity on general practitioner standardization training[J].Chinese Journal of Medical Science Research Management,2015,28(4):326-328.DOI:10.3760/cma.j.issn.1006-1924.2015.04.014.

[8]ALLEN S.Development of the family medicine Milestones[J].J Grad Med Educ,2014,6(1 Suppl 1):71-73.DOI:10.4300/JGME-06-01s1-06.

[9]Accreditation Council for Graduate Medical Education.ACGME competencies： suggested best methods for evaluation [EB/OL].(2009-10-17)[2014-05-16].http：//med.ubc.ca/files/2012/02/ACGME_competencies2.pdf.

[10]方玉婷.中國全科醫學教育、培訓及其發展和挑戰[J].中國全科醫學，2016，19(1)：78-81. DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.01.015. FANG Y T.Perspectives on China’s general medicine education,training,development and challenges[J].Chinese General Practice，2016，19(1)：78-81. DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.01.015.

(本文編輯：崔沙沙)

Navigational Training Model of General Practitioners in China Based on the Milestones of USA

HANTing-ting1,LIUJuan-juan1,JIANGGuo-ping2,SHENYe2,RENJing-jing1*

1.DepartmentofGeneralPractice,theFirstAffiliatedHospital,ZhejiangUniversity,Hangzhou310003,China2.DepartmentofTeaching,theFirstAffiliatedHospital,ZhejiangUniversity,Hangzhou310003,China

*Correspondingauthor:RENJing-jing,Chiefphysician,Mastersupervisor;E-mail:lisarjj@126.com

Post-graduate education is an important part of the training of medical talents.GuidingOpinionsoftheStateCouncilonEstablishingtheSystemofGeneralPractitionerspoints out general practitioners training will be gradually standardized as "5+3" model to improve the clinical and public health practice ability.The establishment of competency-based training model has become the main purpose of post-graduate medical education.The American Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME) puts forward that physicians need to have 6 competencies (patient service,medical knowledge,practice-based learning and progress,interpersonal skills,professional spirit and system-based practice),and proposed the development and implementation of the specialist competency-based education evaluation framework of resident doctor in all specialties——Milestones.In reference to Milestone scheme of ACGME,Department of General Practice in the First Affiliated Hospital of Zhejiang University builds our unique Milestones of general practitioners——scheme of navigated general practitioner training model (GP-S),and explores how to cultivate outstanding general practice talents in-depth.The paper introduces the composition and content of the GP-S program map and the teaching evaluation system of the operation in guarantee period of Department of General Practice in the First Affiliated Hospital of Zhejiang University,aims to train the general practitioners with different post competencies combining the current general medical characteristics in our country.

General practitioners;Education,medical,continuing;Navigational traning model of general practitioners

現代醫藥衛生人才培養戰略研究(臨床)(2016-ZD-11-02)

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.10.002

2016-12-03；

2017-02-20)

1.310003浙江省杭州市，浙江大學醫學院附屬第一醫院全科醫學科

2.310003浙江省杭州市，浙江大學醫學院附屬第一醫院教學部

*通信作者：任菁菁，主任醫師，碩士生導師；E-mail:lisarjj@126.com