社區產后家庭訪視護理質量評價指標體系的實證研究

馮 雪，劉國蓮，馬楠楠

社區產后家庭訪視護理質量評價指標體系的實證研究

馮 雪，劉國蓮*，馬楠楠

目的 對“社區產后家庭訪視護理質量評價指標體系”進行實證研究，以了解社區產后家庭訪視護理服務開展情況及存在問題，為今后完善社區產后家庭訪視護理質量評價提供實用性評估工具和理論依據。方法 于2016年10—12月，以3∶1的比例在銀川市3個市轄區中隨機抽取社區衛生服務機構18家。根據“社區產后家庭訪視護理質量評價指標體系”，結合社區產后家庭訪視護理工作現狀，設計相應評價量表和調查問卷，由科研小組成員進行實地調查和考評。其中，過程質量評價采用《社區產后家庭訪視護理過程質量現場考察表》，結構質量、結果質量評價采用《社區產后家庭訪視護理服務定性及定量評價指標調查表》《社區產后家庭訪視護理工作人員滿意度調查問卷》《產婦滿意度及相關健康知識知曉程度調查表》。調查數據經標準化轉換后得到各指標的標準得分，然后采用加權累加綜合評分法計算各社區衛生服務機構的社區產后家庭訪視護理質量得分。結果 18家社區衛生服務機構中，社區產后訪視人員中的醫生數均為0、社區護士數均為1，訪視人員年崗位培訓率、年度理論和技能考核合格率均為0；對18家社區衛生服務機構社區產后訪視前準備、社區產后訪視中新生兒一般情況評估、社區產后訪視中產婦體格檢查的實施情況評價為非常好/好的構成比分別為86.10%、85.54%、86.07%，對訪視中產婦一般情況評估的實施情況評價為非常好/好的構成比為22.25%；訪視人員對現有產后訪視條件的平均滿意度為89.86%，產婦對訪視人員訪視時間/次數/內容的平均滿意度為73.20%。18家社區衛生服務機構的社區產后家庭訪視護理質量總得分為65.45～84.13分，平均分為70.55分，分值跨度為18.68分。結論 “社區產后家庭訪視護理質量評價指標體系”覆蓋內容較為科學、全面，具有一定的操作適宜性和實用價值；社區產后家庭訪視工作還存在人員崗位培訓不到位、專科檢查欠缺、產婦滿意度較低等問題。

產后保健；社區衛生服務；質量保證，衛生保健；實證研究

馮雪，劉國蓮，馬楠楠.社區產后家庭訪視護理質量評價指標體系的實證研究[J].中國全科醫學，2017，20(10)：1162-1167.[www.chinagp.net]

FENG X,LIU G L,MA N N.Empirical research on the evaluation index system of nursing quality of postpartum family visits by community medical workers[J].Chinese General Practice，2017，20(10)：1162-1167.

社區產后家庭訪視作為社區護理工作的重要組成部分，是社區醫護人員向產婦及新生兒提供的出院后延續性服務[1]。然而，目前我國尚缺乏規范化產后訪視流程[2]，缺乏統一的訪視內容、指導方法及參考標準，這直接影響了產后家庭訪視的效果[3]。如何使產后家庭訪視護理工作步入規范化、科學化管理，對于我國當前社區衛生服務的發展極為重要，而建立一套便于實際應用的護理質量評價指標體系是促進社區衛生服務質量提升的重要保障[4]。因此，本研究旨在對前期以三維質量結構模式為基礎構建的“社區產后家庭訪視護理質量評價指標體系”[5]進行現場應用，并分析其應用效果，從而為社區產后家庭訪視護理質量評價提供具有可操作性的評估工具，為今后進一步完善“社區產后家庭訪視護理質量評價指標體系”提供理論依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 根據寧夏回族自治區衛生和計劃生育委員會2010年的社區衛生服務機構設置調查結果[6]，銀川市共有3個市轄區、54家社區衛生服務機構，分別為興慶區28家、金鳳區12家、西夏區14家。本研究于2016年10—12月，以3∶1的比例在3個市轄區中分別隨機抽取社區衛生服務機構，最終抽取興慶區9家(A1～A9)、金鳳區4家(B1～B4)、西夏區5家(C1～C5)，共18家社區衛生服務機構。

1.2 研究方法

1.2.1 確定指標標準化分值 “社區產后家庭訪視護理質量評價指標體系”包括結構質量、過程質量、結果質量共3個一級指標、15個二級指標、103個三級指標。根據權重對各指標進行標準化轉換，以各指標的組合權重為標準化分值。其中，結構質量的標準化分值為24分，過程質量為55分，結果質量為21分(具體情況見前期研究[5])。

1.2.2 數據收集 根據“社區產后家庭訪視護理質量評價指標體系”，結合社區產后家庭訪視護理工作現狀，設計相應評價量表和調查問卷，由科研小組成員進行實地調查和考評。調查數據經標準化轉換后得到各指標的標準得分，然后采用加權累加綜合評分法[7]計算各社區衛生服務機構的社區產后家庭訪視護理質量得分。

1.2.2.1 過程質量 由科研小組成員采用《社區產后家庭訪視護理過程質量現場考察表》，根據相應社區產后家庭訪視工作的具體實施情況進行評價。評價指標包括：社區產后訪視前準備(4個條目)、社區產后訪視中新生兒一般情況評估(5個條目)、社區產后訪視中新生兒體格檢查(13個條目)、社區產后訪視中新生兒健康指導(19個條目)、社區產后訪視中產婦一般情況評估(6個條目)、社區產后訪視中產婦體格檢查(4個條目)、社區產后訪視中產婦健康指導(17個條目)、社區產后訪視結束后工作(4個條目)，共72個條目。均采用5級評分法，即非常好、好、一般、差、未實施，等級系數分別為1、0.75、0.50、0.25、0，各條目得分=該條目標準化分值×等級系數。共發放問卷18份，回收有效問卷18份，問卷有效回收率為100.0%。

1.2.2.2 結構質量、結果質量 共采用3個調查問卷進行評價。

《社區產后家庭訪視護理服務定性及定量評價指標調查表》，針對結構質量中的人力資源、知識和技術、環境與物資資源、制度及政策支持及結果質量中的常用考核指標達標率，由科研小組成員在社區管理者的協助下，根據各機構實際服務情況填寫。包括定量指標和定性指標兩部分：(1)定量指標包括人力資源(4個條目)、知識和技術(4個條目)、環境和物資資源(2個條目)、常用考核指標達標率(5個條目)，共15個條目。根據標準化分值和具體情況對各條目進行計分，如“社區產后訪視人員接受崗位培訓的年平均次數(次)”條目的標準化分值為1分，則平均次數≥2次計1分、平均次數<2次計0分。(2)定性指標包括人力資源(1個條目)、環境和物資資源(2個條目)、制度及政策支持(5個條目)，共8個條目。各條目得分=該條目的標準化分值×肯定回答的構成比。共發放問卷18份，回收有效問卷18份，問卷有效回收率為100.0%。

《社區產后家庭訪視護理工作人員滿意度調查問卷》，針對結果質量中的社區產后訪視人員滿意度，由社區產后訪視人員填寫。包括社區產后訪視人員對工作制度、工作環境、工作條件、福利待遇、實施效果等的滿意度，共18個條目。各條目均分為5個等級，即很不滿意、不太滿意、一般、比較滿意及很滿意(以比較滿意、很滿意為滿意)，各條目得分=該條目的標準化分值×滿意度。因問卷內容較多，故結果中將其歸納為社區產后訪視人員對現有訪視條件的滿意度，各社區衛生服務機構社區產后訪視人員對現有訪視條件的滿意度=滿意條目數/總條目數(18)×100.00%。共發放問卷18份，回收有效問卷18份，問卷有效回收率為100.0%。

《產婦滿意度及相關健康知識知曉程度調查表》，針對結果質量中的產婦滿意度、產婦健康知識知曉率。于免疫接種日，由經過統一、嚴格培訓的調查員采用方便抽樣法在各社區衛生服務機構抽取產婦10～15例填寫問卷，納入產婦均已完成所需社區產后家庭訪視護理服務、有閱讀和表達能力，且自愿配合本研究。(1)產婦滿意度部分共9個條目，均分為5個等級，即很不滿意、不太滿意、一般、比較滿意及很滿意(以比較滿意、很滿意為滿意)，各條目得分=該條目的標準化分值×滿意度。結果中將其歸納為產婦對訪視形式、訪視人員準備情況、訪視人員訪視時間/次數/內容、訪視人員訪視技巧的滿意度4個評價指標，各評價指標滿意度=滿意條目數/包含條目數×100.00%。(2)產婦健康知識知曉率部分共16個條目，均分為5個等級，即完全不知曉、小部分知曉、一般、大部分知曉及完全知曉(以大部分知曉、完全知曉為知曉)，各條目得分=該條目標準化分值×知曉率。結果中將其歸納為對新生兒母乳喂養、新生兒臍部護理、新生兒紅臀護理、兒童第一類疫苗免疫程序的知曉率4個評價指標，各評價指標知曉率=知曉條目數/包含條目數×100.00%。共發放問卷180份，回收有效問卷180份，問卷有效回收率為100.0%。

1.3 統計學方法 采用SPSS 17.0統計軟件進行數據處理和描述性統計分析。

2 結果

2.1 社區產后家庭訪視護理過程質量評價 對社區產后訪視前準備、社區產后訪視中新生兒一般情況評估、社區產后訪視中產婦體格檢查的實施情況評價為非常好/好的構成比分別為86.10%、85.54%、86.07%；對訪視中產婦一般情況評估的實施情況評價為非常好/好的構成比為22.25%。其中，對新生兒腹部、脊柱和四肢、神經系統體格檢查的實施情況評價為非常好/好的構成比分別為33.33%(6/18)、22.22%(4/18)、22.22%(4/18)，對產婦產后運動情況、精神心理狀態、社會家庭支持評估的實施情況評價為非常好/好的構成比均為5.56%(1/18)，對產婦營養、家庭角色轉變及心理調節、產后體能訓練等健康指導的實施情況評價為非常好/好的構成比分別為27.78%(5/18)、5.56%(1/18)、5.56%(1/18，見表1)。

表1 社區產后家庭訪視護理過程質量評價(%)

注：關于表格中各構成比的計算，以“1.社區產后訪視前準備”為例，該評價指標共包括4個條目(1-1、1-2、1-3、1-4)，評價為非常好的社區衛生服務機構分別為9、4、3、3家，則該項指標評價為非常好的構成比為(9+4+3+3)÷(18×4)×100.00%=26.39%

2.2 社區產后家庭訪視護理結構質量、結果質量評價 18家社區衛生服務機構中，社區產后訪視人員中的醫生數均為0、社區護士數均為1，訪視人員年崗位培訓率、年度理論和技能考核合格率均為0；訪視人員對現有產后訪視條件的平均滿意度為89.86%；產婦對訪視人員訪視時間/次數/內容的平均滿意度為73.20%(見表2、3)。

2.3 社區產后家庭訪視護理質量總得分情況 18家社區衛生服務機構的社區產后家庭訪視護理質量總得分為65.45～84.13分，平均分為70.55分，分值跨度為18.68分(見表4)。

3 討論

3.1 評價方法的科學性 社區護理服務項目繁多、制約因素多樣，而傳統社區產后家庭訪視護理質量評價大多采用單純的定量或定性評價方法，均不可避免地具有一定局限性，嚴重影響了評價結果的客觀性和科學性[6]。另外，目前的評價系統多側重于投入結構和結果質量的評價[8]，忽略了過程質量的重要性。因此，本研究將定量評價與定性評價結合在一起，定量評價主要用于結構質量和結果質量中對社區產后家庭訪視護理的工作量進行標準量化，以評價社區產后家庭訪視護理服務的效率、效益及覆蓋程度；定性評價貫穿于社區產后家庭訪視護理服務的結構、過程及結果。在三要素均衡的基礎上建立的指標體系既能客觀評價服務質量，也能促進服務質量的持續改進，使社區產后家庭訪視護理質量評價內容更加全面，評價結果更加科學。

表2 社區產后家庭訪視護理結構質量、結果質量定量指標評價

Table 2 Quantitative index evaluation of the quality of the structure and result of community postpartum family visits

評價指標最小值最大值平均值結構質量 1.人力資源 1.1社區產后訪視人員中的醫生數(例)000 1.2社區產后訪視人員中的護士數(例)111 1.3社區大專及以上學歷產后訪視人員構成比(%)100.00100.00100.00 1.4社區中級及以上職稱產后訪視人員構成比(%)0100.0072.00 2.知識和技術 2.1社區產后訪視人員年崗位培訓率(%)000 2.2社區產后訪視人員接受崗位培訓的年平均次數(次)000 2.3社區產后訪視人員年度理論和技能考核合格率(%)000 2.4社區產后訪視人員產后訪視相關政策知曉率(%)80.00100.0085.60 3.環境和物資資源 3.1社區產后訪視常規用品配備完好率(%)100.00100.00100.00 3.2常規社區產后訪視用品消毒滅菌合格率(%)100.00100.00100.00結果質量 1.產婦及社區產后訪視人員滿意度 1.1產婦對社區產后訪視形式滿意度(%)76.90100.0088.90 1.2產婦對社區產后訪視人員準備情況滿意度(%)83.30100.0092.90 1.3產婦對社區產后訪視人員訪視時間/次數/內容滿意度(%)30.00100.0073.20 1.4產婦對社區產后訪視人員訪視技巧滿意度(%)73.33100.0090.90 1.5社區產后訪視人員對現有產后訪視條件滿意度(%)72.22100.0089.86 2.產婦健康知識知曉率 2.1產婦對新生兒母乳喂養知識知曉率(%)65.0088.5076.70 2.2產婦對新生兒臍部護理知識知曉率(%)38.50100.0074.80 2.3產婦對新生兒紅臀護理知識知曉率(%)53.30100.0085.10 2.4產婦對兒童第一類疫苗免疫程序知曉率(%)70.00100.0091.10 3.常用考核指標達標率 3.1社區產后訪視覆蓋率(%)90.00100.0096.60 3.2新生兒純母乳喂養率(%)70.0098.0080.70 3.3產婦健康檔案建檔率(%)90.00100.0095.50 3.4《兒童健康管理手冊》建檔率(%)85.00100.0095.20 3.5社區產后訪視對象紙質、電子健康檔案完整率(%)90.00100.0096.20

表3 社區產后家庭訪視護理結構質量、結果質量定性指標評價〔n(%)〕

Table 3 Qualitative index evaluation of the quality of the structure and result of community postpartum family visits

評價指標是否結構質量 1.人力資源 1.1社區產后訪視人員是否具備電子健康檔案的建立及使用能力18(100.00)0 3.環境和物資資源 3.1社區衛生服務中心(站)的資源配置是否合理并符合標準12(66.67)6(33.33) 3.2社區衛生服務中心(站)是否具有較為完善的電子健康檔案管理系統18(100.00)0 4.制度及政策支持 4.1社區是否有相應的的產后訪視服務工作管理制度18(100.00)0 4.2社區是否有相應的產后訪視人員崗位職責18(100.00)0 4.3社區是否有相應的產后訪視對象健康檔案管理制度18(100.00)0 4.4社區是否制定了較為完善的年度產后訪視工作計劃,并有相應工作總結18(100.00)0 4.5社區是否有產后訪視服務工作的專項經費支持18(100.00)0

表4 18家社區衛生服務機構的社區產后家庭訪視護理質量得分及排序

Table 4 Scores and ranking of the nursing quality in the community postpartum family visits of 18 community health service institutions

機構結構質量(分)過程質量(分)結果質量(分)總得分(分)排序A.興慶區 A-118.0040.3518.5976.943 A-217.6031.9016.0665.5617 A-316.8042.7317.5277.052 A-417.8032.3019.3869.4810 A-516.6037.7318.1472.475 A-618.0038.9517.1474.094 A-718.0047.7518.3884.131 A-816.8033.4016.0066.2014 A-917.6034.3517.0969.0411B.金鳳區 B-117.8037.0316.5171.347 B-217.8035.7518.5672.116 B-317.8031.1016.5565.4518 B-417.6030.0018.3465.9415C.西夏區 C-116.8032.7517.3466.8912 C-217.6030.3517.6865.6316 C-318.0035.3516.5869.939 C-416.8032.4317.5766.8013 C-517.8034.4018.6570.858平均分17.5135.4817.5670.55

3.2 評價指標的靈敏性和可操作性 評價指標作為具有多目標、多功能、多層次的錯綜復雜系統，應該能夠反映出社區護理的一系列特定功能，并為評價、控制及優化衛生服務提供依據。本研究結果顯示，18家社區衛生服務機構的綜合評分為65.45～84.13分，分值跨度為18.68分，分值跨度較大，說明體系中的指標反應靈敏，可以較好地衡量社區產后家庭訪視護理質量的優劣，定量區分各社區衛生服務機構間的服務質量差距。在評價方法和形式上，本研究結合實際工作情況，將評價指標體系轉化成相應的問卷和考核量表，以方便數據的收集，進而采用統計學分析和綜合比較的方法對各機構的服務質量進行評價，實用性和可行性較高，可以綜合判斷各機構的整體護理質量。

3.3 社區產后家庭訪視護理現存主要問題

3.3.1 社區產后家庭訪視專員崗位培訓不到位 產后家庭訪視專員作為社區婦幼保健工作的具體執行者，是保證婦兒健康的核心力量[9]。本研究發現，在結構質量中，社區產后家庭訪視人員的年崗位培訓率、接受崗位培訓的年平均次數、年度理論和技術考核合格率均為0，且18家社區衛生服務機構中均僅有1例未經過社區產后家庭訪視護理工作崗位培訓的護士承擔該項工作，同時該名護士還需兼顧其他工作。李惠芝等[10]的研究結果也表明，目前婦幼專業人員數量匱乏，多由護理人員或其他專業人員承擔婦幼保健工作，社區衛生服務工作缺乏全面、合理、有針對性的產后家庭訪視崗位培訓[11]及相關考核制度，導致產后家庭訪視專員的知識水平較低、服務質量較差，難以得到社區居民的信任。在經費投入方面，雖然有社區產后家庭訪視專項經費的支持，但經費投入不足的現狀一直未得到解決，這些因素均在一定程度上阻礙了社區產后家庭訪視護理質量的提高。

3.3.2 社區產后家庭訪視專科檢查欠缺 產后家庭訪視作為一項專科檢查手段，要求護理人員必須具備豐富的專業知識和解決問題的能力，可以及時發現產婦和新生兒存在的健康問題，并予以正確指導。本研究結果顯示，在過程質量中，社區產后家庭訪視護理人員對基礎護理操作技術掌握較好，但在專科評估、體格檢查及健康指導的全面性方面仍存在欠缺。如新生兒腹部、脊柱和四肢、神經系統體格檢查，產婦產后運動情況、精神心理狀態、社會及家庭支持評估，產婦營養、家庭角色轉變及心理調節、產后體能訓練等健康指導的實施情況均較差。因此，健全并規范產后家庭訪視服務項目，加強產后家庭訪視人員專業技能，均有助于提高婦幼保健工作質量和社區產后家庭訪視護理質量。

3.3.3 社區產后家庭訪視滿意度較低 發展社區產后家庭訪視護理服務的主要目的是滿足社區產后婦女、兒童的健康保健需求，居民的滿意程度是護理質量評價的出發點和歸宿點。本研究結果顯示，在結果質量中，產婦對社區產后家庭訪視的時間/次數/內容的平均滿意度最低，為73.20%。社區衛生服務機構進行產后家庭訪視的次數多為1、2次，訪視次數的減少導致服務內容不能滿足產婦及家屬的需求，因而滿意度較低。程憶文等[12]的研究表明，增加產后訪視的次數不僅可以降低新生兒紅臀、臍炎等問題的發生率，也可以提高母乳喂養率和產婦護理新生兒的能力。因此，護理人員應增加產后家庭訪視次數，及時給予產婦身心支持和健康指導，并協助其解決母嬰常見問題，以保證圍生期的母嬰健康。

綜上所述，“社區產后家庭訪視護理質量評價指標體系”不僅是產后家庭訪視的工作目標和評價尺度，也有助于明確產后家庭訪視過程中的薄弱環節，從而為改革方針的制定提供理論依據和參考。

作者貢獻：馮雪進行文章的構思與設計、結果的分析與解釋、撰寫論文、進行英文修訂，參與研究的實施與可行性分析、數據收集與整理；劉國蓮進行論文的修訂，對文章整體負責，監督管理；馬楠楠參與研究的實施與可行性分析、數據收集與整理。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：王鳳微)

Empirical Research on the Evaluation Index System of Nursing Quality of Postpartum Family Visits by Community Medical Workers

FENGXue,LIUGuo-lian*,MANan-nan

SchoolofNursing,NingxiaMedicalUniversity,Yinchuan750004,China

*Correspondingauthor:LIUGuo-lian,Professor,Mastersupervisor;E-mail:13909597076@163.com

Objective To investigate the implementation and existing problems of the nursing service in the community postnatal family visits,and to provide practical assessment tools and theoretical basis for future improving the evaluation of nursing quality in community postnatal family visits through empirical research on the evaluation index system of nursing quality of postpartum family visits by community medical workers.Methods From October to December in 2016,18 community health service institutions were randomly selected from three districts in Yinchuan City according to a proportion of 3∶1.Based on the evaluation index system of nursing quality in community postpartum family visits and the combination of the current nursing status of community postpartum family visits,the members of the research group undertook field investigations and evaluations with corresponding designed evaluation scales and questionnaires.SiteInspectionScaleoftheQualityofNursingProcessinCommunityPostpartumFamilyVisitswas used to evaluate the process quality evaluation,andQualitativeandQuantitativeEvaluationIndexQuestionnaireofNursingServiceinCommunityPostpartumFamilyVisits,QuestionnaireofSatisfactionofNursingWorkersinCommunityPostpartumFamilyVisitsandQuestionnaireofSatisfactionandRelatedKnowledgeStatusofDeliveryWomenwere applied to assess the quality of the structure and result.The standard scores of each index were obtained after the conversion of the survey data,and then the scores of the nursing quality in the community postpartum family visits of each community health service institutions were calculated by the comprehensive scoring method of weighting and accumulation.Results Among the 18 community health service institutions,the number of doctors in the personnel of community postpartum family visits was zero,the number of community nurses was one,the annual training rate of the visiting staff,and the annual pass rate of theory and skill assessment were both zero;the constituent ratios of "very good" or "good" evaluations on the preparation before community postpartum family visits,general assessment of newborns in community postpartum family visits and the implementation of maternal physical examination in community postpartum family visits among the 18 community health service institutions were 86.10%,85.54%,and 86.07% respectively,the constituent ratio of "very good" or "good" evaluations on the general assessment of delivery women in the visiting was 22.25%;the average satisfaction rate of medical workers on the existing postpartum visiting conditions was 89.86%,the average satisfaction rate of delivery women on the visiting time,frequency and contents of medical workers was 73.20%.The score of nursing quality in community postpartum family visits of the 18 community health service institutions was between 65.45 and 84.13,with an average score of 70.55 and a score span of 18.68.Conclusion With scientific and comprehensive covering contents,the evaluation index system of nursing quality in community postpartum family visits has certain operational appropriateness and practical value.However,problems such as insufficient job training of the personnel,lack of specific examination and low satisfaction among delivery women are still exist.

Postnatal care;Community health services;Quality assurance,health care;Empirical research

國家自然科學基金資助項目(81160241)

R 473.71 R 197.1

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.10.004

2016-10-12；

2017-01-03)

750004 寧夏回族自治區銀川市，寧夏醫科大學護理學院

*通信作者：劉國蓮，教授，碩士生導師；E-mail：13909597076@163.com