不同醫療模式下的全科醫學理論實踐教學效果研究

何 穎，肖紅秀，王雅純，麥華德，紀新博，曾望遠

·全科醫學教育研究·

不同醫療模式下的全科醫學理論實踐教學效果研究

何 穎*，肖紅秀，王雅純，麥華德，紀新博，曾望遠

目的 探討不同醫療模式下的全科醫學理論實踐教學效果。方法 于2013年9月，選取海南醫學院11級臨床醫學本科專業4班的學生共80例，隨機分為對照組和試驗組各40例。根據本校教學大綱和教學計劃，對兩組常規開設《全科醫學概論》課程，先行理論教學，繼而開展實踐教學。其中對照組在全科醫療模式下(社區衛生服務中心)進行實踐、試驗組在專科醫療模式下(綜合性醫院專科)進行實踐，兩組實踐內容相同。實踐結束后，采用問卷調查的形式由學生對教學效果進行評價，共回收有效問卷78份(兩組各39份)，問卷有效回收率為97.5%。結果 兩組學生對實踐內容體現人性化醫療的評價比較，差異無統學意義(P>0.05)；對照組學生對實踐內容體現可及性醫療、協調性醫療、連續性醫療、綜合性醫療、基本醫療的評價優于試驗組，差異有統學意義(P<0.05)。對照組學生對實踐內容體現生物-心理-社會醫學模式、個體群體相結合的醫療、預防為導向的醫療、以社區為單位的健康照顧的評價優于試驗組，差異有統學意義(P<0.05)；兩組學生對實踐內容體現慢性病管理的評價比較，差異無統學意義(P>0.05)。兩組學生對實踐教學培養醫患溝通及檔案書寫能力、認識全科與專科醫療的不同、有助于全科醫學理論學習與運用、實踐場所、實踐指導教師的滿意度評價比較，差異無統學意義(P>0.05)。結論 在專科和全科醫療模式下進行全科醫學理論實踐教學，均可以使學生從客觀上認識、運用全科醫學基本理論特點和原則，從而達到良好的實踐教學目的。

全科醫學；臨床實習；學生，醫科

何穎，肖紅秀，王雅純，等.不同醫療模式下的全科醫學理論實踐教學效果研究[J].中國全科醫學，2017，20(10)：1220-1224.[www.chinagp.net]

HE Y,XIAO H X,WANG Y C,et al.Effects of practical teaching of general practice theory under different medical models[J].Chinese General Practice，2017，20(10)：1220-1224.

全科醫學基本理論是《全科醫學概論》的核心內容，是全科醫學的精髓。因此，醫學生從客觀上認識、實踐、運用其理論是實踐教學的目的之一。《全科醫學概論》闡述的初級醫療衛生服務理論包括：可及性醫療、協調性醫療、連續性醫療、綜合性醫療、基本醫療、生物-心理-社會醫學模式、慢性病管理等[1-2]，如何讓醫學生在實踐中認知這些理論是值得深入探討的問題，但目前關于其實踐教學方法的研究卻較少。本課題設計了醫學生在專科和全科醫療模式下，運用全科醫學理論進行病例調查、分析及評估的實踐教學方法，目的是探討和比較不同醫療模式下實踐教學對醫學生掌握和運用全科醫學理論的效果，從而為醫學生的實踐教學提供依據。

1 對象與方法

1.2 研究方法

1.2.1 教學方法 于2013年9月，即2012—2013年度第2學期，根據本校教學大綱和教學計劃，由本校全科醫學教研室的相同師資對納入學生常規開設《全科醫學概論》課程。先行《全科醫學概論》理論教學，使學生初步認識全科醫學理論；繼而開展實踐教學，其中對照組學生在全科醫療模式下進行實踐、試驗組學生在專科醫療模式下進行實踐，兩組學生的實踐內容相同。

1.2.1.1 試驗組 實踐場所為綜合性醫院專科，包括海南醫學院附屬醫院老年病科、心內科等4個臨床科室病房。將40例學生隨機分為4組，每次實踐課為3個學時，共6次、18個學時。每次實踐課4組學生分別在4個科室對住院患者進行“一對一”訪問，訪問內容為專科醫療的人性化、可及性、協調性、持續性、綜合性及基本醫療情況等，用以評估全科醫學基本理論在專科醫療環境下的體現。然后填寫統一評估量表，評估量表分為2個部分：(1)訪問患者評估，包括“醫生是否詳細講解病情”“患者是否愿意接受醫生的建議”等共25個條目；(2)學生實踐結束總結評估，包括“基本醫療保健對患者健康維護和疾病醫療非常重要”“生物-心理-社會醫學模式是患者的需要”等共5個條目，均以“是/否”作答。同時，要求學生運用全科醫學理論，為患者建立社區健康檔案1份，完成實踐見習報告1份。

1.2.1.2 對照組 按照常規教學計劃在本校社區實踐教學基地進行實踐學習，包括大圓社區衛生服務中心、海口市金貿社區衛生服務中心等共4個社區基地。同樣將40例學生隨機分為4組，課時及次數同試驗組。每次實踐課4組學生分別在4個社區對就診患者進行“一對一”訪問，訪問內容為全科醫療的人性化、可及性、協調性、持續性、綜合性及基本醫療情況等，用以評估全科醫學基本理論在全科醫療環境下的體現。然后填寫統一評估量表，量表內容同試驗組。同時，要求學生運用全科醫學理論，為患者建立社區健康檔案1份，完成實踐見習報告1份。

1.2.2 教學效果評估 實踐結束后，采用問卷調查的形式由學生對實踐內容和教學質量滿意度進行評價。主要內容為：(1)對實踐內容體現全科醫學基本理論特點的評價，包括人性化醫療、可及性醫療、協調性醫療、連續性醫療、綜合性醫療及基本醫療6個方面；(2)對實踐內容體現全科醫學基本理論原則的評價，包括生物-心理-社會醫學模式、個體群體相結合的醫療、預防為導向的醫療、以社區為單位的健康照顧、慢性病管理5個方面；(3)對教學質量的滿意度評價，包括培養醫患溝通及檔案書寫能力、認識全科與專科醫療的不同、有助于全科醫學理論學習與運用、實踐場所、實踐指導教師5個方面。各部分評價均分為好、中、差3個等級。共發放問卷80份，回收80份，因問卷填寫不全剔除2份(對照組和試驗組各1份)，問卷有效回收率為97.5%。

2 結果

2.1 兩組學生對實踐內容體現全科醫學基本理論特點的評價比較 兩組學生對實踐內容體現人性化醫療的評價比較，差異無統學意義(P>0.05)；兩組學生對實踐內容體現可及性醫療、協調性醫療、連續性醫療、綜合性醫療、基本醫療的評價比較，差異有統學意義(P<0.05，見表1)。

2.2 兩組學生對實踐內容體現全科醫學基本理論原則的評價比較 兩組學生對實踐內容體現生物-心理-社會醫學模式、個體群體相結合的醫療、預防為導向的醫療、以社區為單位的健康照顧的評價比較，差異有統學意義(P<0.05)；兩組學生對實踐內容體現慢性病管理的評價比較，差異無統學意義(P>0.05，見表2)。

2.3 兩組學生對教學質量的滿意度評價比較 兩組學生對實踐教學培養醫患溝通及檔案書寫能力、認識全科與專科醫療的不同、有助于全科醫學理論學習與運用、實踐場所、實踐指導教師的滿意度評價比較，差異無統學意義(P>0.05，見表3)。

表1 兩組學生對實踐內容體現全科醫學基本理論特點的評價比較〔n(%)〕

表2 兩組學生對實踐內容體現全科醫學基本理論原則的評價比較〔n(%)〕

表3 兩組學生對教學質量滿意度的評價比較〔n(%)〕

3 討論

醫學實踐教學旨在讓醫學生客觀地學習理論的意義和價值，以提升理論的理解及運用能力[3-4]。針對《全科醫學概論》的實踐教學就是要讓學生認識到全科醫學基本理論特點和原則的客觀表現[5]。以可及性醫療為例，可及性醫療是指給予患者的醫療具有地理位置上的接近性(在百姓身邊)、使用上的方便性(交通方便、就醫路途和時間短、價格便宜)、關系上的親切性(與全科醫生有長期熟悉的朋友式關系)、結果上的有效性(全科醫生能夠滿足患者的基本醫療需求)[1-2]。醫學生在社區全科醫療單位實踐，很容易看到患者就診的便利、容易及醫療價格便宜等特點，因而本研究中51.3%的對照組學生認為全科醫療的可及性好、無人認為全科醫療的可及性差。而試驗組中，僅7.7%的學生認為專科醫療的可及性好，17.9%的學生認為專科醫療可及性差。另外，對照組學生對實踐內容體現協調性、連續性、綜合性及基本醫療的評價均優于試驗組。原因為全科醫療在百姓身邊，為所有社區成員即當事人提供終生性的、連續性的醫療服務。不分性別、年齡；不受疾病類型、分科的限制；承擔疾病預防、治療、康復、健康教育、生活方式干預等多種職能，并能提供給居民各種醫療資源[1-2]。因而對照組評價優于試驗組。相比之下，學生在專科醫療模式下實踐，看到的是專科醫療可及性的欠缺、間斷性的門診或病房治療。而在全科醫療模式下實踐可以看到全科醫療連續性、綜合性、協調性的優勢。如果醫療服務缺乏可及性，那么再好的醫療質量百姓也觸不到、用不上，將失去醫療價值[6-7]。

近百年來，我國乃至世界的專科醫學發展迅猛，大部分資源傾向于大醫院[8]，基層醫療發展相對滯后[8]。而當前我國面臨著人口重度老齡化、老年慢性病患者迅猛增多等問題，這勢必會導致大量患者涌向大醫院[7]。繼之而來的必然是大醫院數量不足，醫療可及性欠缺，不能提供連續性、負責的醫療照顧，也不可能為擁擠的患者帶來綜合性、協調性的長期照顧，不能滿足居民的基本醫療服務需求[9-10]。這體現了專科醫療的局限性，也是醫療費用增長的重要原因。因而，在世界范圍內發展全科醫學的根本原因在于：全科醫學以其可及性、連續性、綜合性等特點承擔了對居民的第一線醫療(基本醫療)，可以給全民健康帶來極大益處[7-8]。本研究中，專科醫療模式下實踐的試驗組學生可以認識到專科醫療的局限性及發展全科醫學的價值和社會需要。《全科醫學概論》的理論教學也是從專科醫療發展的局限性和弊端進行闡述，從而提出發展全科醫學的必要性[1-2]。本研究設計的實踐教學內容與理論教學內容吻合。更重要的是，試驗組學生可以親身體驗到在專科就診的患者及家屬花費較長時間、路途遠甚至租住酒店就診這種缺乏可及性醫療的艱辛，以及缺乏連續性、協調性醫療的就診結果。另外，兩組學生對實踐內容體現生物-心理-社會醫學模式、個體群體相結合的醫療等全科醫學基本理論原則的評價，試驗組也遠不如對照組好。這是學生運用全科醫學理論做出的分析、總結及判斷評估，結果表明兩組學生均明確看到了全科醫療與專科醫療的不同，符合課堂理論授課內容。通過對這些全科醫學理論核心內容的運用與評估，學生能夠在實踐中體會其價值，認可其價值，達到實踐教學目的。

關于對實踐教學質量的滿意度，兩組分別有94.9%、92.3%的學生認為實踐教學可以很好地培養醫患溝通能力及檔案書寫能力，分別有97.4%、92.3%的學生認為實踐教學可以使學生很好地認識全科與專科醫療的不同，分別有89.7%、84.6%的學生認為實踐教學可以很好地幫助掌握和運用全科醫學理論，均有>75.0%的學生對實踐場所和實踐指導教師評價為好，兩組對教學質量的滿意度評價無差異。這是因為兩種醫療環境均可以為學生提供認知全科醫學理論的機會，且在實踐教學過程中均可以訪問任何病例，進行醫患溝通、病史采集等。

本研究結果中，有兩項評估內容未達到預期目的，分別為人性化醫療、慢性病管理。兩組學生對實踐內容體現人性化醫療的評價無差異的原因可能為：試驗組學生在三級甲等醫院進行實踐教學，盡管存在醫療可及性、連續性不足的缺點，但醫院大力改善醫療服務、為患者提供的便利服務較多，且醫務人員有可信賴的醫療技術水平；而對照組學生進行實踐的社區衛生服務中心目前發展不夠完備，社區醫生的醫療技術水平等也有待提高。《全科醫學概論》理論教學指出，全科醫生在慢性病管理工作中意義重大，因為多數慢性病為終生性疾病，需長期、連續性醫療服務，因此全科醫學的連續性、可及性、綜合性等特點使其在慢性病管理方面具有極大優勢[11-12]。實踐前預計學生會認為全科醫療在慢性病管理方面的作用更大，而研究結果卻顯示兩組學生對該點評價無差異。這表明學生在實踐中未明確看到、認識到全科醫生在慢性病管理中的優勢；也可能是因為綜合醫院專科的慢性病患者數量較多，雖為短暫治療，但基本能得到好轉、痊愈；社區衛生服務中心對慢性病的管理尚未形成系統化，不能體現出全科醫生的控制優勢，如未能完全實現主動醫療、預防先導、社區-家庭一體化服務等。另外，對于對實踐場所的滿意度評價，兩組間無差異。社區衛生服務中心的環境一般較綜合性醫院差，預計學生會認為社區衛生服務中心的滿意度較綜合性醫院差，但結果表明學生對社區衛生服務中心的醫療環境是認可的，這也可能是由學生對全科醫療的價值有好感所致。

綜上所述，在專科和全科醫療模式下進行全科醫學基本理論實踐教學，均可以使醫學生在客觀上學習、運用全科醫學理論及醫患溝通、社區健康檔案書寫等技能，可以使學生認識到全科醫療與專科醫療的不同，從而達到《全科醫學概論》實踐教學的目的。值得一提的是，在專科醫療模式下進行實踐教學也可以取得較好的實踐教學效果，可以使醫學生充分地實踐、認識、運用全科醫學理論。這種將全科醫學理論融入專科醫療的實踐教學方法，擴大了《全科醫學概論》的實踐教學面積。尤其是針對目前很多社區衛生服務中心發展不完備、可供學生實習和教學的場所不多且分散的問題，將學生分散在各專科病房中進行實踐教學，不失為《全科醫學概論》實踐教學的新途徑。

作者貢獻：何穎進行文章的構思與設計、研究的實施與可行性分析，參與數據收集，負責數據的整理和統計學處理、結果的分析與解釋，撰寫論文并進行論文的中英文修訂，負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責，監督管理；肖紅秀、王雅純、麥華德、紀新博、曾望遠進行數據收集。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：王鳳微)

Effects of Practical Teaching of General Practice Theory under Different Medical Models

HEYing*,XIAOHong-xiu,WANGYa-chun,MAIHua-de,JIXin-bo,ZENGWang-yuan

DepartmentofGeneralMedicine,theFirstAffiliatedHospitalofHainanMedicalUniversity,Haikou570102,China

*Correspondingauthor:HEYing,Chiefphysician;E-mail:heying63153@163.com

Objective To discuss effects of practical teaching of general practice theory under different medical models.Methods In September 2013,80 undergraduates majoring in clinical medicine of year 2011 in Hainan Medical University were randomly divided into control group and experiment group(n=40).According to the school syllabus and teaching plan,the course of general introduction to general practice was developed in two groups routinely,first theory teaching,and then practical teaching.The control group practiced under the general medical model(community health service center),and the experiment group under the specialist medical model(specialist of general hospital).The two groups had the same practical contents.After the practice,the evaluation of the teaching effects was made by students through questionnaire survey.A total of 78 questionnaires were collected and 39 in each group.The effective response rate was 97.5%. Results There was no significant difference in evaluating the humanistic medical care presented in practical contents the between the two groups(P>0.05).The evaluation of accessible medical care,coordinating medical care,continuous medical care,comprehensive medical care,basic medical care presented in practical contents by students in the control group was significantly better than that in the experiment group(P<0.05).The evaluation of biological-psychological-social medical model,individual-group combined medical care,prevention-oriented medical care,community-based health care presented in practical contents by students in the control group was significantly better than that in the experiment group(P<0.05).There was no significant difference in the evaluation of chronic disease management presented in practical contents by the students between the two groups(P>0.05).There was no significant difference in the evaluation of teaching quality(cultivation of the doctor-patient communication and archives writing ability,understanding the differences between general and specialist medicine,help to learn and apply the general practice theory and practice,practice places,satisfaction of teachers) between two groups(P>0.05).Conclusion The practical teaching of general practice theory under specialist and general practice models can make students understand and apply the basic theory characteristics and principles of general practice objectively,and thus achieve a good practical teaching purpose.

General practice;Clinical clerkship;Students,medical

海南省教育科學“十二五”規劃重點課題(QJZ1250011)

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.10.016

2016-11-30；

2017-02-28)

570102 海南省海口市，海南醫學院第一附屬醫院全科醫學教研室

*通信作者：何穎，主任醫師；E-mail：heying63153@163.com