腦卒中患者院內急診救治延遲的現狀及其影響因素研究

吳卓華，楊華杰，黃 翔，田作軍，楊超豪，劉 磊，吳宜娟，林 杰，梁丹丹，譚紅愉，李少明，徐評議*

·論著·

·急診急救·

腦卒中患者院內急診救治延遲的現狀及其影響因素研究

吳卓華1，楊華杰2*，黃 翔2，田作軍1，楊超豪1，劉 磊1，吳宜娟1，林 杰1，梁丹丹1，譚紅愉1，李少明1，徐評議1*

目的 了解和分析腦卒中患者院內急診救治延遲現狀及其影響因素，總結腦卒中院內急診救治存在的問題與不足，提出優化急診救治流程的策略和建議。方法 選取廣州醫科大學附屬第一醫院2012—2014年經急診入院的903例腦卒中患者。采用自行設計的調查表，現場追蹤登記患者院內各項檢查的時間；采用訪談法，以院內急診救治為核心，對6名腦卒中急救醫務人員進行半結構化訪談；采用多因素Logistic回歸分析影響院內急診救治延遲的因素。結果 903例腦卒中患者中，腦梗死669例(74.09%)，由出租車/私家車/公交車等交通工具自行入院827例(91.58%)，出現救治延遲570例(63.12%)。不同年齡段腦卒中患者院內急診救治延遲情況比較，差異有統計學意義(χ2=9.515，P=0.023)。就診至生命體征管理時間、就診至病史采集時間、就診至體格檢查時間、就診至心電圖檢查時間、就診至獲取血樣時間、就診至神經功能評估時間、就診至完成CT掃描時間、就診至開始治療時間分別與美國國立神經疾病與卒中研究所(NINDS)標準時間比較，差異均有統計學意義(P<0.01)。患者院內急診救治CT檢查環節(開始CT檢查至獲取CT報告)中位用時43 min，占總用時51.19%；體溫管理環節中位用時14 min，占總用時16.67%；神經功能評估環節中位用時12 min，占總用時14.29%。多因素Logistic回歸分析結果顯示，年齡〔OR=1.023，95%CI(1.011,1.036)〕、入院方式〔OR=0.487，95%CI(0.270,0.879)〕和是否行CT檢查〔OR=1.887，95%CI(1.373,2.594)〕是腦卒中院內急診救治延遲的影響因素。訪談定性評價顯示，目前急診科腦卒中急診救治流程需要大革命式的改進。結論 廣州地區腦卒中患者院內急診救治延遲現象較嚴重，應針對院內救治延遲的影響因素，進一步規范就診流程，縮短腦卒中院內急診救治時間。

卒中；急救；院內延遲；影響因素分析

時間對于腦卒中的急診救治至關重要，國內外大量研究已經證實，腦卒中的治療效果與救治時間密切相關[1-2]。國外研究表明，缺血性腦卒中患者在急診入院后90 min內快速接受溶栓治療將極大提高治療效果的可能性[3-4]，且研究結果表明，腦卒中患者發病到入院進行CT掃描的時間約占總時間(急診入院至開始治療的時間)的16%[5]，因此建議腦卒中患者到達急診后1 h內即開始實施治療[5-6]，超過1 h即表明出現了院內急診救治延遲[5,7]。目前針對腦卒中患者院前救治延遲影響因素的調查研究較多，而關于其院內急診救治延遲影響因素的調查研究報道較少[8]。因此，明確腦卒中患者院內急診救治延遲的影響因素對腦卒中的治療十分重要，可為今后更有效地開展腦卒中院內急診救治提供科學依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取廣州醫科大學附屬第一醫院2012—2014年經急診入院的903例腦卒中患者。納入標準：(1)經急診入院并確診的腦卒中患者，包括缺血性腦卒中和出血性腦卒中；(2)腦卒中診斷標準符合中國現行的腦血管病診斷標準[8]，患者均由專業的神經科醫師根據臨床癥狀及影像學檢查(CT或MRI)確診。排除標準：(1)短暫性腦缺血發作(TIA)患者；(2)經門診入院并最終確診的腦卒中患者。

1.2 研究方法 采用統一設計的調查表，由經培訓合格的醫學本科生、醫院實習醫生和護士對經急診入院治療的(疑似)腦卒中患者(由醫生做出判斷)進行全程陪護跟蹤，以患者入院后進行各項檢查和救治措施的實際發生時間點為準，詳細記錄患者到達醫院后進行各項檢查和救治措施的時間節點(開始和結束)，各時間節點記錄精確至分鐘；院內救治過程中完成操作的時間若為非整數(分鐘)時間，則借鑒四舍五入的方式，例如該時間節點已超過30 s，則以整分鐘記錄的方式進行登記[9]。因美國國立神經疾病與卒中研究所(National Institute of Neurological Disorders and Stroke，NINDS)規定的腦卒中院內急救標準時間[7]均以患者急診入院時間為起點，因此本研究統一采用患者急診入院就診時間為起點，各項檢查或治療措施開始時間為終點，據此計算某一急救流程的時間(CT檢查按照NINDS的規定同時記錄了開始和獲取報告的時間)；急救環節時間則以某一檢查或治療措施的起始和結束時間為準計算過程時間。按照NINDS的規定，患者急診入院至開始治療的時間超過1 h即判定為出現院內急診救治延遲[7]。

以腦卒中院內急診救治為核心，根據擬定好的主題，對包括急診科主任、副主任和急診內科、外科業務骨干在內的6名醫務人員進行半結構化訪談，訪談結果按主題進行歸類整理和分析。

1.3 質量控制 (1)制定科學合理的研究計劃并嚴格遵照執行；(2)通過查閱文獻設計統一的調查問卷，并進行預調查；(3)對參與調查的醫學生進行統一的培訓，確保調查的質量；(4)做好資料的復查、復核，發現問題及時反饋；(5)統一編制數據庫并進行數據的雙錄入，以確保數據的準確性；(6)采用正確的統計分析方法，注意調整混雜因素及其影響。

1.4 統計學方法 采用EpiData 3.1軟件建立統一的數據庫，采用SPSS 13.0軟件進行統計學分析，計量資料以M(P25，P75)表示，兩組間比較采用非參數檢驗；計數資料的分析采用χ2檢驗；采用多因素Logistic回歸分析影響患者院內急診救治延遲的因素。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 腦卒中患者基本情況 903例患者中男514例(56.92%)，女389例(43.08%)；年齡21～97歲，平均年齡(71.3±12.1)歲，其中21～40歲11例(1.22%)，41～60歲129例(14.28%)，61～80歲497例(55.04%)，81～97歲266例(29.46%)；婚姻狀況：在婚856例(94.80%)；文化程度：小學及以下305例(33.78%)，初中144例(15.95%)，高中/中專91例(10.08%)，大專及以上79例(8.75%)，不詳284例(31.44%)；腦梗死669例(74.09%)，腦出血131例(14.49%)，蛛網膜下腔出血102例(11.31%)，其他1例(0.11%)；由出租車/私家車/公交車等交通工具自行入院827例(91.58%)，通過救護車入院57例(6.31%)，經轉診入院14例(1.55%)，不詳5例(0.56%)；死亡12例(1.33%)，存活891例(98.67%)。

2.2 腦卒中患者院內急診救治延遲情況 腦卒中患者中，未出現院內救治延遲333例(36.88%)，出現救治延遲570例(63.12%)。不同年齡段腦卒中患者院內急診救治延遲情況比較，差異有統計學意義(χ2=9.515，P=0.023，見表1)。

表1 不同年齡段腦卒中患者院內急診救治延遲情況〔n(%)〕

Table 1 Delay of hospital emergency treatment in stroke patients of different age

年齡(歲)例數延遲未延遲21～40115(4545)6(5455)41～6012970(5426)59(4574)61～80497312(6278)185(3722)81～97266183(6880)83(3120)

2.3 患者院內各流程用時情況 就診至心電監護時間、就診至獲取CT報告時間分別與NINDS標準時間比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；就診至生命體征管理時間、就診至病史采集時間、就診至體格檢查時間、就診至心電圖檢查時間、就診至獲取血樣時間、就診至神經功能評估時間、就診至完成CT掃描時間、就診至開始治療時間分別與NINDS標準時間比較，差異均有統計學意義(P<0.01，見表2)。

表2 救治流程時間與NINDS標準時間比較

Table 2 Comparison of flow time of treatment and standardized time of NINDS

救治流程流程時間〔M(P25，P75)，min〕NINDS標準時間(min)Z值P值就診至生命體征管理17(7，29)≤10-6843<0001就診至病史采集19(7，32)≤10-7705<0001就診至體格檢查18(7，32)≤10-8336<0001就診至心電監護76(24，167)≤10-04600645就診至心電圖檢查60(25，129)≤10-8277<0001就診至獲取血樣56(24，117)≤10-11192<0001就診至神經功能評估22(12，87)≤15-7919<0001就診至完成CT掃描93(42，250)≤25-31240002就診至獲取CT報告164(83，326)≤45-04330665就診至開始治療70(43，135)≤60-4401<0001

注：NINDS=美國國立神經疾病與卒中研究所

2.4 患者院內急診救治各檢查環節用時情況 患者院內急診救治CT檢查環節(開始CT檢查至獲取CT報告)中位用時43 min，占總用時51.19%；體溫管理環節中位用時14 min，占總用時16.67%；神經功能評估環節中位用時12 min，占總用時14.29%(見表3)。

表3 腦卒中患者急診救治檢查環節時間分布情況

Table 3 Time distribution of examination step in emergency treatment of patients with stroke

檢查環節環節時間〔M(P25，P75)，min〕占總用時百分比(%)生命體征評估4(2，7)476病史采集4(2，7)476體格檢查3(1，5)357心電監護2(1，3)238CT檢查43(25，80)5119神經功能評估12(6，18)1429血壓管理2(1，3)238體溫管理14(12，16)1667

2.5 影響腦卒中患者院內急診救治延遲的多因素Logistic回歸分析 以腦卒中患者院內急診救治是否延遲為因變量(賦值：延遲=1，未延遲=0)，以性別(賦值：男=1，女=2)、年齡(賦值：21～40歲=1，41～60歲=2，61～80歲=3，81～97歲=4)、婚姻狀況(賦值：未婚/分居/離異/喪偶=1，在婚=2)、文化程度(賦值：小學及以下=1，初中=2，高中/中專=3，大專及以上=4)、入院方式〔賦值：救護車=1，自行入院(出租車/私家車/公交車)=2，轉診=3，不詳=4〕、是否行CT檢查(賦值：是=1，否=2)、各救治流程用時(實際值)和檢查環節用時(實際值)為自變量進行多因素非條件Logistic回歸分析，α入=0.05，α出=0.10，結果顯示，年齡、入院方式和是否行CT檢查是腦卒中院內急診救治延遲的影響因素(P<0.05，見表4)。

表4 腦卒中患者院內急診救治延遲影響因素的多因素Logistic回歸分析

Table 4 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of in-hospital emergency treatment delay of patients with stroke

因素βWaldχ2值P值OR值95%CI年齡002313454<00011023(1011，1036)入院方式-0719569500170487(0270，0879)是否行CT檢查063515329<00011887(1373，2594)

2.6 急救醫務人員對腦卒中院內急診救治工作現狀的定性評價 訪談結果顯示，該醫院有4臺CT和1臺MRI，并設置了由急診科和神經內科組成的卒中單元；醫院急診科與放射科(CT或MR)的直線距離是50 m。此外，醫院急診科負責人表示該院目前的腦卒中急診救治流程需要大革命式的改進，并且應進一步配置和完善急診科與神經科之間的信息化建設和相關輔助科室的支持，同時更加注重已有綠色通道的落實和有效運轉。急救醫務人員對腦卒中院內急診救治現狀的定性評價見表5。

表5 急救醫務人員對腦卒中院內急診救治工作現狀的定性評價

Table 5 Qualitative evaluation of current working status of medical workers in in-hospital emergency treatment of patients with stroke

3 討論

我國流行病學統計顯示，腦卒中已成為居民第一大致殘原因和第二大致死原因，且腦卒中的發病率、患病率逐年升高[10]。本研究結果顯示，腦卒中患者的平均年齡為(71.3±12.1)歲，60歲以上患者的比例高達84.50%；74.09%為腦梗死患者，患者以男性(56.92%)為主，提示廣州地區腦卒中患者的性別、年齡和腦卒中類型等方面的分布情況與我國腦卒中的流行病學調查結果相一致[11]。

腦卒中患者急診救治時間是指患者從入院到開始接受治療的時間，根據美國心臟協會(American Heart Association，AHA)和美國卒中協會(American Stroke Association，ASA)卒中指南[5]，以及NINDS[7]的建議，腦卒中患者急診入院到開始治療的時間>1 h即為院內急診救治延遲。本研究結果顯示，63.12%的腦卒中患者出現院內急診救治延遲，尤其是61～80歲年齡組(62.78%)和81～97歲年齡組(68.80%)發生院內急診救治延遲的比例高于其他年齡組，且高于HONG等[12]研究所報道的比例(38.00%)及胡玉婷等[13]研究所報道的比例(47.00%)。

NINDS規定的腦卒中院內急診救治標準流程和標準時間為：患者在急診入院1 h內接受治療；急診入院10 min內完成體格檢查、獲取血樣和病史采集等檢查；急診入院15 min內完成神經功能評估；急診入院25 min內完成CT掃描；急診入院45 min內獲取CT報告[7]。本研究結果顯示，腦卒中患者就診至開始治療的中位時間為70 min，略長于NINDS規定的標準時間。此外，本研究結果顯示患者就診至獲取血樣中位時間為56 min，就診至神經功能評估中位時間為22 min，就診至完成CT掃描中位時間為93 min，就診至獲取CT報告中位時間為164 min，均顯著高于NINDS規定的標準時間。

國內相關研究結果顯示，影響腦卒中院內急診救治延遲的因素主要包括：看病程序復雜、醫院基礎設施的限制、醫生的知識水平和態度，以及居民和相關醫生缺乏急救意識[14-17]等。本研究結果顯示，隨著年齡的增加，患者出現院內救治延遲的比例隨之增加(OR=1.023)；進行CT檢查的患者相較于未做該項檢查的患者更易出現院內急診救治延遲(OR=1.887)，這可能與CT檢查耗時較長有關；通過自行入院的方式入院的患者相較于其他方式入院的患者出現院內急診救治延遲的概率降低(OR=0.487)，這可能與患者出現癥狀后通過出租車/私家車/公交車等方式及時入院，從而爭取到寶貴的院內急診救治時間有關。

本研究結果顯示，與NINDS規定的腦卒中院內標準救治流程和標準時間相比較，廣州市腦卒中患者的院內急診救治流程用時存在明顯的差異，主要原因可能與患者就診流程欠規范有關[18]。目前我國多數醫院針對腦卒中的救治常規診療模式為：急診科接診-問診-查體-開化驗單-交費-抽血化驗-影像檢查-等待結果-神經內科會診-治療，該流程導致患者進行檢查至給藥治療的時間過長，是造成院內急診救治延遲的主要原因，通過改變院內診治流程，進而縮短院內急診救治延遲成為醫務人員需要解決的關鍵問題，本研究結果與目前常規診療模式相一致，即目前針對腦卒中的院內急診救治流程及與之有關的信息化建設、綠色通道運行等亟待進一步改進和完善。

為爭取院內急診救治時間，建議針對疑似腦卒中患者可以調整其進入綠色通道后進行CT檢查的順序，允許護理人員在患者正式掛號之前直接運送患者進行CT掃描，可將心電圖檢查移至患者進入搶救室后，同時對于有條件的醫院應預留溶栓專用CT，在疑似患者到達急診后CT室及負責判讀影像結果的醫師應做好準備，以此避免患者在院內轉運及等待檢查產生的延遲；此外，在急救過程中應在溶栓前，判斷醫師判讀CT掃描結果到開始治療的時間是否延遲，如果獲取知情同意到開始治療的時間較長，建議急救科室調整工作時間，嘗試導管室醫師24 h院內備班，以此保證綠色通道患者完成術前準備之后可盡快進入介入中心接受手術。因此，在加強和提高社區居民、腦卒中高危人群及相關醫務人員的腦卒中認知的基礎上，應著力加強腦卒中緊急醫療救治系統的建設，優化和完善腦卒中的院內急診救治流程，從而較大程度地縮短腦卒中院內急診救治時間，并進而提高腦卒中院內急診救治的效率，改善治療效果。

目前，腦卒中已經成為威脅我國居民身心健康的重要疾病之一，并且有年輕化的趨勢。國外學者在理論研究及臨床實踐當中對腦卒中治療方面的理論指導及實踐經驗為腦卒中的治療提供了契機，而這些經驗被證明是有效的，理論和實踐證明對腦卒中患者治療過程中的時間把握至關重要。本研究以三級甲等醫院為研究點，以急診入院的腦卒中患者為研究對象，采用現場跟蹤調查與訪談相結合的方法，從定性和定量兩個角度研究腦卒中患者院內急診救治的現狀，對于整合資源，規范和完善腦卒中院內急診救治具有積極的臨床實踐意義和現實指導意義。

作者貢獻：吳卓華、楊華杰、徐評議進行文章的構思與設計、結果的分析與解釋、負責文章的質量控制及審校；田作軍、楊超豪、劉磊、吳宜娟、林杰、梁丹丹、譚紅愉、李少明進行數據收集；黃翔進行數據整理；楊華杰、黃翔進行統計學處理；吳卓華、楊華杰撰寫論文、進行論文修訂。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：賈萌萌)

Status and Influencing Factors of In-hospital Emergency Treatment Delay of Patients with Stroke

WUZhuo-hua1,YANGHua-jie2*,HUANGXiang2,TIANZuo-jun1,YANGChao-hao1,LIULei1,WUYi-juan1,LINJie1,LIANGDan-dan1,TANHong-yu1,LIShao-ming1,XUPing-yi1*

1.TheFirstAffiliatedHospitalofGuangzhouMedicalUniversity,Guangzhou510120,China2.SanxiangCommunityHealthCentreofZhongshanCity,Zhongshan528463,China

*Correspondingauthor：YANGHua-jie,Attendingphysician;E-mail：mythyhj@163.comXUPing-yi,Professor;E-mail：pingyixujd@163.com

Objective To understand and analyze the delayed status of in-hospital emergency treatment and its influencing factors of patients with stroke,to summarize the key problems and shortcomings of the emergency treatment of stroke in the hospital,and to put forward the strategies and suggestions to optimize the emergency treatment process.Methods A total of 903 patients with stroke,admitted after emergency treatment in the First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University from 2012 to 2014,were selected in the study.Self-designed questionnaire was used to trace and record the time of various checks of the patients in the hospital.Taking the in-hospital emergency treatment as the core,interviewing method was applied to conduct semi-structured interviews for 6 medical staff giving first-aid treatment to patients with stroke,and multivariate Logistic regression analysis was used to analyze the factors affecting the delay in emergency treatment in the hospital.Results Of the 903 patients with stroke,669(74.09%) had cerebral infarction;827(91.58%) arrived at hospital by taxi/private car/bus;and treatment for 570(63.12%) were delayed.There was significant difference in the status of in-hospital emergency treatment delay of stroke patients of different age(χ2=9.515,P=0.023).The time from seeking treatment to management of vital signs,from seeking treatment to history-taking,from seeking treatment to physical examination,from seeking treatment to electrocardiographic examination,from seeking treatment to collecting blood samples,from seeking treatment to nervous system evaluation,from seeking treatment to finishing CT scanning,from seeking treatment to starting treatment and the standardized time of NINDS were significantly different(P<0.01).The median time of CT examination(time from beginning of the CT examination to the obtaining of CT report) of patients in emergency treatment in the hospital was 43 min,covering 51.19% of the total time.The median time of temperature management was 14 min,covering 16.67% of the total time.The median time of nervous system evaluation was 12 min,covering 14.29% of the total time.Multivariate Logistic regression analysis showed that age〔OR=1.023,95%CI(1.011,1.036)〕,way of admission〔OR=0.487,95%CI(0.270,0.879)〕 and whether receiving CT examination〔OR=1.887,95%CI(1.373,2.594)〕 were the influencing factor of in-hospital emergency treatment delay in patients with stroke.Qualitative evaluation Interviews showed that the emergency treatment process of stroke in emergency department currently needs revolutionary improvement.Conclusion The in-hospital emergency treatment delay of patients with stroke is relatively serious in Guangzhou.The treatment process should be further standardized according to the influencing factors of in-hospital treatment delay to shorten the time of emergency treatment in the hospital.

Stroke;First aid;In-hospital delay;Root cause analysis

國家自然科學基金資助項目(U1503222)；廣東省科技計劃資助項目(2014A020212350，2012B061700050)；廣州市科技計劃重大專項(201604020152 )

R 743

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.11.019

2016-10-03；

2017-02-16)

1.510120 廣東省廣州市，廣州醫科大學附屬第一醫院

2.528463 廣東省中山市三鄉鎮社區衛生服務中心

*通信作者：楊華杰，主治醫師；E-mail：mythyhj@163.com 徐評議，教授；E-mail：pingyixujd@163.com

吳卓華，楊華杰，黃翔，等.腦卒中患者院內急診救治延遲的現狀及其影響因素研究[J].中國全科醫學，2017，20(11)：1374-1378.[www.chinagp.net]

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