心搏驟停患者初始心律影響因素分析

趙夢龍，郭 凱，馬永剛，康艷飛，文 敏，周榮斌，*

·論著·

·急診急救·

心搏驟停患者初始心律影響因素分析

趙夢龍1，郭 凱2，馬永剛2，康艷飛2，文 敏2，周榮斌1，2*

目的 了解心搏驟停患者初始心律的情況和一般臨床特征，探討心搏驟停患者初始心律為不可電擊心律的危險因素，為該類疾病的防治提供理論依據。方法 選取2014年4月—2016年4月中國人民解放軍陸軍總醫院、首都醫科大學附屬北京友誼醫院、衛生部北京醫院發生于院前及急診科的非創傷性心搏驟停患者232例，根據初始心律分為可電擊心律32例(13.8%)，不可電擊心律200例(86.2%)。記錄患者的性別、年齡、心搏驟停病因、基礎疾病、心血管有創檢查及治療史、心血管類處方藥物服用史等。采用多因素Logistic回歸分析心搏驟停患者初始心律的影響因素。結果 可電擊心律與不可電擊心律患者年齡，心源性猝死、重癥感染發生率、冠狀動脈疾病(CAD)、慢性阻塞性肺疾病(COPD)檢出率，β-受體阻滯劑服用率比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。多因素Logistic回歸分析結果顯示，重癥感染、CAD、COPD、服用β-受體阻滯劑史是心搏驟停患者初始心律的影響因素(P<0.05)。結論 重癥感染、COPD、服用β-受體阻滯劑史是心搏驟停患者初始心律為不可電擊心律的高危因素，其可能降低了心搏驟停患者可電擊心律的發生；而具有CAD病史的患者發生心搏驟停時的初始心律多表現為可電擊心律。

心臟停搏；初始心律；影響因素分析

心搏驟停是臨床上多數急危重癥的最終表現形式，心搏驟停患者的初始心律是否為可電擊心律對搶救成功率及患者的預后至關重要。可電擊心律包括：心室顫動(ventricular fibrillation，VF)、無脈性室性心動過速(pulseless ventricular tachycardia，VT)；不可電擊心律包括：無脈性電活動(pulseless electrical activity，PEA)、心跳停搏(asystole，ASY)[1]。近年來多項調查研究表明：隨著對各種心臟疾病治療手段的提高，如：植入式心臟復律除顫器(implantable cardioverter-defibrillator，ICD)的應用以及基礎疾病分布的變化等，可能改變了患者發生心搏驟停時的初始心律分布情況：可電擊心律比例逐漸下降，不可電擊心律比例升高[2-6]。本研究通過綜合分析心搏驟停患者初始心律的影響因素，進一步警惕和認識不可電擊心律發生的高危人群，為提高心肺復蘇成功率提供新思路。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2014年4月—2016年4月中國人民解放軍陸軍總醫院、首都醫科大學附屬北京友誼醫院、衛生部北京醫院發生于院前及急診科的非創傷性心搏驟停患者。納入標準：(1)年齡≥18歲者；(2)為非創傷性因素致心搏驟停者。排除標準：(1)年齡<18歲者；(2)創傷性心搏驟停者；(3)妊娠和腫瘤晚期者；(4)資料不完整，如丟失基礎疾病史、服藥史等一般信息者。

1.2 資料收集 設計臨床病例觀察表，統一方法和標準回顧性收集病史資料，包括：(1)一般臨床資料：性別、年齡、心搏驟停病因、基礎疾病、初始心律；(2)心血管有創檢查及治療史；(3)心血管類處方藥物服用史。

1.3 相關定義 初始心律：發生心搏驟停時首次記錄到的未經除顫的心律；藥物服用史的定義：患者在發生心搏驟停前≥90 d遵醫囑規律服用的相關藥物。

1.4 統計學方法 采用Excel軟件將觀察數據錄入計算機，應用SPSS 21.0軟件進行統計學分析。計數資料比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 單因素分析 共納入心搏驟停患者232例，其中男132例，女100例；平均年齡(58.8±17.7)歲；可電擊心律32例(13.8%)，不可電擊心律200例(86.2%)。可電擊心律與不可電擊心律患者性別，呼吸衰竭、腦血管疾病、嚴重酸中毒、電解質紊亂、多器官功能衰竭發生率，高血壓、糖尿病、高脂血癥、腦血管疾病檢出率，冠狀動脈造影、經皮冠狀動脈介入治療、射頻消融、冠狀動脈旁路移植術、ICD應用率，血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、降脂藥、鈣離子拮抗劑、硝酸酯類藥物服用率比較，

本研究創新點：

目前，國內學者們對心搏驟停患者初始心律的研究較少，僅局限于動物模型的基礎研究，如心搏驟停時心臟電活動的形成機制、各種干預措施對不同心臟電活動患者心搏驟停預后的影響等；國外有學者初步進行了心搏驟停患者初始心律影響因素的流行病學調查分析，但局限于單一影響因素的分析，如：β-受體阻滯劑服用史可能改變了初始心律的分布，然而，尚未完全明確是否有其他因素改變初始心律，其中的作用機制也有待探討，本研究通過納入多種潛在影響因素，綜合分析其對心搏驟停患者初始心律的影響。

差異均無統計學意義(P>0.05)；可電擊心律與不可電擊心律患者年齡，心源性猝死、重癥感染發生率，冠狀動脈疾病(CAD)、慢性阻塞性肺疾病(COPD)檢出率、β-受體阻滯劑服用率比較，差異均有統計學意義(P<0.05，見表1)。

2.2 多因素分析 以是否為不可電擊心律(賦值：不可電擊心律=1；可電擊心律=0)為因變量，以單因素分析差異有統計學意義的變量為自變量：年齡(賦值：<60歲=1；≥60歲=2)、心源性猝死(賦值：否=1；是=2)、重癥感染(賦值：否=1；是=2)、CAD(賦值：否=1；是=2)、COPD(賦值：否=1；是=2)、服用β-受體阻滯劑史(賦值：否=1；是=2)，進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，重癥感染、CAD、COPD、服用β-受體阻滯劑史是心搏驟停患者初始心律的影響因素(P<0.05，見表2)。

表2 心搏驟停患者初始心律影響因素的多因素Logistic回歸分析

Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of the influencing factors for initial rhythm of cardiac arrest patients

變量βSEWaldχ2值P值OR值95%CI常量-2966149239520047--重癥感染20801049393500478007(1025，62550)CAD-16040517963800020201(0073，0554)COPD18620770585200166438(1424，29107)β?受體阻滯劑193405611189700016914(2304，20744)

注：-為無此項數據

3 討論

2015美國心臟協會(AHA)心肺復蘇及心血管急救指南更新強調對于成年人心搏驟停應盡快除顫[7]。瑞典的一項院前心搏驟停研究顯示：對于VF患者盡快除顫，其1個月的存活率達到50%，對延遲至15 min除顫的患者，其存活率僅有5%[8]。近年來，國外的流行病學調查顯示：可電擊心律比例進行性下降，美國西雅圖1980—2000年院前心搏驟停患者初始心律中VF發生率下降了56%[9]。對于心搏驟停患者可電擊心律比例的改變可能歸因于心搏驟停的病因、患者的基礎疾病、心血管有創檢查及治療史、心血管類處方藥物服用史等，但對心搏驟停患者初始心律的影響因素尚缺乏系統研究，所以綜合分析多個影響因素，并篩選出獨立影響因素對今后的臨床搶救工作有重要指導意義。

表1 心搏驟停患者初始心律影響因素的單因素分析〔n(%)〕

Table 1 Univariate analysis of influencing factors for initial rhythm of cardiac arrest patients

變量可電擊心律(n=32)不可電擊心律(n=200)χ2值P值性別02150643 男17(532)115(575) 女15(469)85(425)年齡(歲)40070045 <6019(594)81(405) ≥6013(406)119(595)心搏驟停病因 心源性17(531)66(330)48630027 呼吸衰竭4(125)44(220)15170218 重癥感染1(31)41(205)56170018 腦血管疾病5(156)26(230)01640685 嚴重酸中毒2(62)11(55)00590808 電解質紊亂3(94)9(45)05270468 多器官功能衰竭09(45)05340465基礎疾病 CAD16(500)73(365)43230038 高血壓8(250)49(245)00040951 糖尿病5(156)18(90)07150398 高脂血癥4(125)21(105)00010975 COPD2(62)59(295)76950006 腦血管疾病2(62)21(105)01840668心血管有創檢查及治療史 冠狀動脈造影6(188)27(135)02670605 經皮冠狀動脈介入治療2(62)10(50)00180894 射頻消融3(94)7(35)11040293 冠狀動脈旁路移植術03(15)-1000 ICD06(30)-1000心血管類處方藥物服用史 β?受體阻滯劑7(219)81(405)40650044 ACEI/ARB7(219)61(305)09900320 降脂藥10(312)49(245)06630416 鈣離子拮抗劑8(250)46(230)00620804 硝酸酯類9(281)54(270)00180894

注：CAD=冠狀動脈疾病，COPD=慢性阻塞性肺疾病，ICD=植入式心臟復律除顫器，ACEI=血管緊張素轉化酶抑制劑，ARB=血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；-為采用Fisher確切概率法，無此項數據

首先，心搏驟停病因與心搏驟停患者初始心律有一定關聯，COBA等[3]對173例院前心搏驟停患者進行了回顧性研究，其中38%的患者發生了菌血癥，而其中有高達91%的菌血癥患者心搏驟停初始心律為PEA或ASY，由此推測以重癥感染為病因的心搏驟停患者與其他心搏驟停患者的初始心律存在差異。本研究中，42例患者因重癥感染發生心搏驟停，主要包括嚴重膿毒癥、重癥肺炎、嚴重腹腔感染、嚴重中樞神經系統感染等，并且這部分患者的初始心律以不可電擊心律為主，多因素Logistic回歸分析顯示：重癥感染是心搏驟停患者發生不可電擊心律的獨立危險因素，通過查閱文獻推測其原因可能是：對重癥感染患者而言，氧的需求成倍增加，整個機體處于缺氧狀態，機體的組織細胞通過無氧代謝產生大量內源性腺苷，腺苷可以降低心肌細胞的自律性，從而造成心肌頓抑[10]，但具體機制還有待于進一步探索。

其次，基礎疾病也是影響心搏驟停患者初始心律的重要因素，本研究結果表明：基礎疾病中改變心搏驟停患者初始心律分布的影響因素包括CAD和COPD，具有CAD的患者發生心搏驟停時的初始心律多表現為可電擊心律，發生機制可能是患者心肌細胞長期缺血、缺氧，進而導致病變的心肌細胞電活動傳導發生變化，形成更多的環路和折返引起可電擊心律[10]。另外，隨著人口老齡化，COPD的發病率逐漸提高，在全球范圍內，這部分患者有著較嚴重的合并癥及較高病死率[11]。國外的一項調查研究顯示：每年因COPD死亡的人數增加使得以PEA為心搏驟停患者初始心律的比例增加[4]，與國外情況相似，本研究COPD患者發生心搏驟停時的初始心律也多表現為不可電擊心律，分析原因如下：(1)COPD多為老年患者，發病前缺乏特異性的征兆且癥狀不典型；(2)老年COPD患者發生心搏驟停時缺乏目擊者進而導致首次開始心肺復蘇的時間延擱。以上兩點使搶救時間延擱，導致心搏驟停患者的初始心律多轉為PEA或ASY。

最后，β-受體阻滯劑廣泛應用于各種心臟疾病的治療，其藥理機制主要是拮抗兒茶酚胺對心臟的毒性作用，改善心臟疾病患者心肌缺血、縮小梗死范圍、減少致命性心律失常，有助于提高患者生存率，但其作為心臟疾病的常規處方用藥，也參與了心搏驟停患者初始心律的改變。YOUNGQUIST等[5]分析了179例院前心搏驟停患者的初始心律與服用β-受體阻滯劑的關系，結果發現：平時服用β-受體阻滯劑的心搏驟停患者發生PEA的風險是VF的5倍，但近期的一項多中心研究表明：β-受體阻滯劑在老年人中的使用并未降低可電擊心律發生的風險[12]，但該研究只納入了65歲以上的老年患者，所以仍需大樣本、多中心的研究結果予以證實。本研究結果表明：有接近半數的心搏驟停初始心律為不可電擊心律者常規服用β-受體阻滯劑，而心搏驟停初始心律為可電擊心律者既往服用β-受體阻滯劑的比例較少，服用β-受體阻滯劑增加了心搏驟停患者初始心律為不可電擊心律的風險，其具體機制有待進一步探索。

值得商榷的是，ICD作為預防心源性猝死的非藥物治療手段之一，越來越多地應用于易發生致命性心律失常的高危患者中，在美國有超過225 000的患者植入ICD[13]。相關研究數據表明：VF發生的比例明顯下降，其中約33%的風險因素歸因于ICD的使用，對于應用ICD的心搏驟停患者初始心律以PEA為主[6]，本研究中有6例心搏驟停患者植入了ICD，而其心搏驟停初始心律均為不可電擊心律，但由于沒有進行全國多中心的調查研究，獲取植入ICD的病例數較少，對于我國ICD的應用是否降低了心搏驟停患者可電擊心律比例還有待進一步考證。

綜上所述，本研究綜合分析了影響心搏驟停患者初始心律的相關因素并推測了可能的發生機制，對心搏驟停患者救治的首要任務還是及時分析發病時的初始心律，盡早除顫及心肺復蘇，并且應關注高危人群(如重癥感染、COPD患者等)的特殊表現，今后還需更深入地研究不同病因心搏驟停的具體發生機制，為心搏驟停發生的預防和救治提供更加堅實的理論基礎。

作者貢獻：趙夢龍進行文章的構思與設計，撰寫論文；郭凱、周榮斌進行文章的可行性分析；趙夢龍、馬永剛、康艷飛進行文獻/資料收集；文敏進行文獻/資料整理；周榮斌負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責/監督管理。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：陳素芳)

Influencing Factors of Cardiac Arrest Patients with Initial Rhythms

ZHAOMeng-long1，GUOKai2，MAYong-gang2，KANGYan-fei2，WENMin2，ZHOURong-bin1,2*

1.ClinicalCollege，PLAArmyGeneralHospital，AnhuiMedicalUniversity，Hefei230032，China2.DepartmentofEmergency，PLAArmyGeneralHospital，Beijing100700，China

*Correspondingauthor：ZHOURong-bin，Chiefphysician，Mainresearchdirections：sepsis，cardiopulmonaryresuscitation；E-mail：dr_zhourongbin@sina.com

Objective To evaluate the distribution of initial rhythms and general clinical characteristics of patients with cardiac arrest，and to investigate the risk factors for cardiac arrest patients with initial non-shockable rhythms，so as to provide a theoretical basis for the prevention and management of this kind of disease.Methods We enrolled 232 patients with cardiac arrest occurred in pre-hospital and Emergency Department of PLA Army General Hospital，Beijing Friendship Hospital，Capital Medical University，Beijing Hospital from April 2014 to April 2016.And the patients were divided into initial shockable rhythm group(32 cases，13.8%) and initial non-shockable rhythm group(200 cases，86.2%) based on the conditions of initial rhythms.The patient′s gender，age，cause of cardiac arrest，basic diseases，history of invasive cardiovascular examination and treatment，history of prescription of cardiovascular drugs and so on were recorded.Multivariate Logistic regression was used to analyze the influencing factors for initial rhythms in cardiac arrest patients.Results The differences in terms of age，incidences of sudden cardiac death and severe infection，history of coronary artery disease(CAD)，history of chronic obstructive pulmonary disease(COPD)，medication history of beta-blocker between the initial shockable rhythm group and initial non-shockable rhythm group demonstrated statistical significance(P<0.05).Results of multivariate Logistic regression showed that severe infection，CAD，COPD，medication history of beta-blockers were the risk factors for initial rhythms cardiac arrest patients(P<0.05).Conclusion Severe infection，history of COPD，and beta-blocker medication history are high risk factors for cardiac arrest patients with initial non-shockable rhythms due to the incidence of initial shockable rhythms may be reduced;when cardiac arrest patients with a history of CAD，their initial rhythms more manifest as shockable rhythms.

Heart arrest；Initial rhythm；Root cause analysis

北京協和醫學基金會睿意急診醫學研究專項基金(R2015006)

R 541.78

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.01.y08

2016-08-12；

2016-11-30)

1.230032安徽省合肥市，安徽醫科大學陸軍總醫院臨床學院

2.100700北京市，中國人民解放軍陸軍總醫院急診科

*通信作者：周榮斌，主任醫師，主要研究方向：膿毒癥、心肺復蘇；E-mail：dr_zhourongbin@sina.com

趙夢龍，郭凱，馬永剛，等.心搏驟停患者初始心律影響因素分析[J].中國全科醫學，2017，20(11)：1379-1382.[www.chinagp.net]

ZHAO M L，GUO K，MA Y G，et al.Influencing factors of cardiac arrest patients with initial rhythms[J].Chinese General Practice，2017，20(11)：1379-1382.