溫江區：監管基金重時效，便民利民為民生

溫江區：監管基金重時效，便民利民為民生

2016年，成都市溫江區醫保局按照全市醫療保險經辦工作總體要求，圍繞區人社中心工作，牢牢把握醫改工作“保基本、強基層、建機制”的基本原則，以公平可及、群眾受益為出發點和立足點，不斷提高醫療保障服務水平、努力維護參保群眾健康權益。目前，全區城鄉居民參保率達到99%，城鄉居民基本醫療報銷比達到75%。

完善銀行代扣代繳，拓寬醫保籌資渠道

2016年，溫江區醫保局在深化城鄉居民醫療保險銀行代扣基礎上，將試點工作延伸到在校學生人群，進一步擴大銀行代扣代繳試點覆蓋面，實現了籌資工作在收費主體、繳費方式、收繳模式的“三個轉變”，確保學生家長、試點學校、班主任“三滿意”。2016年8月5日銀行代繳系統上線后，當月繳費人數為 9162人，占試點繳費人數的91%。

強化監管力度，推進第三方監督工作

深入推進巡查外包工作，強化第三方監管力度。通過巡查承接機構強化對區內定點醫藥機構的監管力度，規范醫療服務行為；邀請律師共同參與修改完善《溫江區基本醫療保險定點醫藥機構巡查外包服務協議書》，強化工作的合法性和嚴謹性。

有效發揮社會監督員作用。利用社會監督員全年分25批次對轄區內37家定點醫療機構進行現場巡查，對1526余人次的住院病人進行在院現場監管，重點檢查住院病人的身份證、醫保卡、床頭卡和病歷記載是否一致及在床率。

提升監管實效，實現兩定機構精準管理

嚴格準入標準。本著“寬進嚴管，方便群眾，確保質量”的管理思路，切實做好新申請簽約醫藥機構準入工作，把好入口關。通過嚴格評估、審核、談判，與70家機構簽訂了醫保服務協議。

強化協議管理。加強對協議機構全過程管理，建立事前約談、事中干預、事后督查機制，將季度總控考核結果與協議管理相結合，對考核數據異常的協議機構進行重點稽核，對發現的違規行為按照協議嚴肅處理。2016年共檢查定點醫藥機構631家次，約談定點醫藥機構92家次，處罰醫藥機構132家次，追回違規費用13.04萬元。

開展專項檢查。針對部分定點醫療機構存在的財務制度不健全、管理不規范等情形以及部分定點醫療機構采取發放實物、返現、集中接送等方式招攬、截留參保人員住院的違規違約行為，開展財務和藥品(耗材)進銷存管理、招攬病人違規住院等各類專項檢查5次，追回違規費用3.2萬元。

依托信息系統，嚴把醫療費用審核關

嚴把智能網審關。嚴格按照全市智能輔助審核規則維護流程，及時組織學習培訓，做好與定點醫療機構的對接溝通，確保智能網審系統高效推進。

強化審核靶向性。通過智能網審和日常管理發現的問題，開展有針對性的病歷抽審，進一步加大審核力度。

夯實基礎工作，推動工傷預防試點

成立溫江區工傷預防試點領導小組，定期召開聯席會議，強化協調配合，形成了工傷預防工作合力。

制定《成都市溫江區醫療保險管理局工傷預防項目實施方案》，經政府采購，確定工傷預防試點實施項目機構。

強化試點宣傳工作。完善工傷預防宣傳培訓項目，強化企業和職工的安全防范意識。全年累計開展22場次培訓講座，對14家企業共計1039人次開展了宣傳培訓。

規范業務管理，加強內部管控力度

規范經辦流程。按照業務需求，制定出臺了《協議醫療機構病歷抽審工作暫行辦法》和《定點醫藥機構評估實施方案(試行)》，確保業務工作開展的透明化、規范化和制度化。

強化窗口作風建設。從優化服務態度等方面著手，組織開展工作人員素質禮儀培訓，完善一次性告知書等，全力推進科室服務向規范化、服務型、效能型方向轉變，樹立良好的窗口形象。

推進日常考核。以崗位職責管理為核心，抓實日常考核；開展崗位職責考評，逐步建立職責清晰、任務明確、權責統一的干部管理機制。

強化內控管理。按照黨風廉政建設要求，梳理業務流程中的風險點，科學設置工作崗位和工作人員，建立崗位之間、業務環節之間互相監督、相互制衡的機制，確保分工合理、權責統一。

成都市溫江區醫療保險管理局 趙彬蓉