經直腸超聲診斷直腸類癌及輔助TEM手術的價值分析

張光晨，初銀珠，王 希，吳長君

哈爾濱醫科大學附屬第一醫院超聲科，黑龍江 哈爾濱 150001

經直腸超聲診斷直腸類癌及輔助TEM手術的價值分析

張光晨，初銀珠，王 希，吳長君

哈爾濱醫科大學附屬第一醫院超聲科，黑龍江 哈爾濱 150001

吳長君，哈爾濱醫科大學附屬第一醫院超聲科主任，教授，主任醫師，博士生導師。兼任中華醫學會黑龍江超聲分會副主任委員、黑龍江超聲醫學工程學會三維超聲專業委員會主任委員、中國超聲醫學工程學會淺表器官專業委員會副主任委員、黑龍江超聲醫學工程學會副理事長、黑龍江省醫師協會超聲分會副會長、哈爾濱市超聲醫學工程學會副理事長、哈爾濱市醫師協會副會長。《中國超聲醫學雜志》、《中華超聲醫學雜志（電子版）》、《中國計劃生育和婦產科》、《實用影像學》、《中國急救醫學》等雜志編委。全面精通心臟、腹部、淺表器官及血管疾病的超聲診斷，尤其擅長對甲狀腺、直腸肛管周圍疾病的超聲診斷，在超聲引導下介入治療方面也頗有造詣。

近年來共發表論文90余篇，其中SCI收錄論文13篇，出版專著5部。承擔國家自然科學基金2項，教育部博士點基金1項，省級課題2項，廳局級課題1項，市科委課題2項，哈醫大院基金1項。獲黑龍江省政府科技成果二等獎3項，黑龍江省醫藥衛生科技進步一等獎3項，黑龍江省衛生廳新技術一等獎4項。為哈醫大一院超聲科學術帶頭人，2012年被中國超聲醫學工程學會授予優秀超聲醫學專家稱號。

目的：探討經直腸超聲(transrectal ultrasonography，TRUS)對直腸類癌的診斷及輔助經肛門內鏡微創手術(transanal endoscopic microsurgery，TEM)的價值。方法：選取2015年1月—2016年12月入該院診治并獲得明確病理結果的直腸隆起性病變患者65例，所有患者術前均接受了結腸鏡、TRUS和小探頭超聲內鏡(miniprobe sonography，MPS)檢查。總結直腸類癌的經直腸超聲影像學特征，并比較結腸鏡、TRUS、MPS對直腸類癌的診斷準確率。應用TRUS對上述類癌患者行TEM術前定位、術后并發癥篩查和隨訪。結果：直腸類癌的TRUS影像學特征表現為黏膜下層的類圓形、低回聲、富血供結節，邊清，內部回聲均勻；TRUS對直腸類癌有較高的診斷準確率(96.9%)，與MPS(95.4%)比較差異無統計學意義(P＞0.05)，優于結腸鏡(81.5%)(P＜0.05)。TRUS對直腸類癌TEM的術前定位、術后并發癥的發現和隨訪有重要應用價值。結論：TRUS對直腸類癌具有較高的診斷價值，可媲美MPS，可作為輔助TEM手術的首選影像學檢查方法。

經直腸超聲；小探頭超聲內鏡；直腸類癌；經肛門內鏡微創手術

類癌也稱神經內分泌腫瘤，是起源于APUD (amine precursor uptake decarboxylation)細胞的惡性腫瘤，為臨床少見病。超過50%的類癌發生于消化道，以小腸、直腸和闌尾居多[1-2]。消化道類癌早期位于黏膜深層或黏膜下層，內鏡難將其與其他隆起性病變鑒別，常規活檢也難以獲得有意義的病理診斷。本研究應用經直腸超聲(transrectal ultrasonography，TRUS)對直腸隆起性病變進行檢查，回顧性分析直腸類癌的超聲影像學特征，探討TRUS對直腸類癌的診斷及輔助經肛門內鏡微創手術(transanal endoscopic microsurgery，TEM)的價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2015年1月—2016年12月于哈爾濱醫科大學附屬第一醫院診治的直腸隆起性病變患者65例，其中女性27例、男性38例；年齡28～67歲，平均(48.5±10.5)歲。所有患者均已獲得明確病理結果，病灶位于距離肛緣3～13 cm范圍，術前均接受結腸鏡、小探頭超聲內鏡(miniprobe sonography，MPS)和TRUS檢查。

1.2 儀器和方法

使用意大利百勝公司Mylab 90和Mylab Twice彩色多普勒超聲診斷儀，配備TRT33經直腸雙平面腔內探頭和EC123端掃式腔內探頭。其中TRT33探頭線陣頻率4～13 MHz，凸陣頻率3～9 MHz；EC123探頭頻率為3～9 MHz。

TRUS檢查前，確認患者無TRUS檢查禁忌證：① 肛管、直腸狹窄；② 直腸或乙狀結腸內異物未取出；③ 嚴重心肺疾病；④ 孕婦；⑤ 不能配合檢查等。檢查前，患者先行開塞露灌腸，排空糞便。此外，患者可適度充盈膀胱，以利于病灶定位。

檢查時，患者取左側臥位，雙腿屈曲。首先應用TRT33探頭進行掃查，將探頭套入一次性乳膠套內，使其緊密貼合排凈空氣，于乳膠套外表面聲波發射位置充分涂抹耦合劑，將探頭以緩慢旋轉的方式，循直腸生理彎曲插入直腸。首先進行線陣模式縱向掃查，由淺入深做360°旋轉，直至發現病灶，充分觀察后，轉換為凸陣模式橫向掃查。通過線陣和凸陣模式相結合，綜合確定病灶位置、起源、大小、外形、邊界、內部回聲和血供情況以及病灶周圍有無腫大淋巴結，記錄數據并存儲圖像。如病變位置深在，TRT33探頭無法掃查病灶全貌或無法發現病灶，則切換為EC123探頭，重復以上操作，直至發現病灶。

TEM手術時要求病灶位于視野下方。當病灶擬診為類癌時，位置信息包括距肛緣距離和方位(前壁、左側壁、右側壁、后壁)并以時鐘點位形式表示，以便TEM手術時決定體位(俯臥折刀位、左側臥位、右側臥位或截石位)。

類癌患者TEM術后短期內，對出現發熱和肛周疼痛等癥狀的患者用TRUS進行復查，以發現術區有無感染、膿腫、直腸陰道瘺等并發癥；用TRUS對類癌術后患者進行隨訪，隨訪時間為6個月至1年，以判定有無局部復發和淋巴結轉移；

1.3 統計學處理

應用SPSS 19.0統計學軟件，采用配對χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般結果

65例直腸隆起性病變均為單發病灶。其中類癌12例，病灶長徑0.2～1.8 cm，均位于黏膜下層，前壁者5例、右側壁3例、左側壁2例、后壁2例。距肛緣距離8 cm以下11例，8 cm以上1例。所有病灶的術前定位均與手術探查情況相符，所有類癌患者首診時均未發現明確的淋巴結轉移。

2.2 類癌的TRUS表現

類癌的TRUS表現如下：① 病灶為類圓形結節，位于黏膜下層，邊界清晰，病灶所在腸壁層次清晰；② 病灶內部呈低回聲，回聲均勻；③ 彩色多普勒血流成像(color Doppler flow imaging，CDFI)顯示病灶血供豐富，可見多處條狀血流信號(圖1)。TRUS對直腸類癌有較高的診斷準確率，與MPS比較差異無統計學意義(P＞0.05)，明顯優于結腸鏡(P＜0.05)。數據詳見表1。

2.3 TEM手術情況

12例直腸類癌患者均采用TEM手術， 6例術后1～3 d出現發熱癥狀。其中1例于手術切口區腸壁肌層層面探及混合回聲區，中央見少量液性回聲，指診時伴有明顯壓痛，考慮為炎性改變并少量膿液形成，經抗感染治療5 d后復查，癥狀和病灶均消失；另外5例發熱患者TRUS無明顯異常發現，對癥處理后癥狀消失。所有女性患者均無直腸陰道瘺發生。12例類癌患者中，11例按時隨訪，術后每6個月復查TRUS和結腸鏡，隨訪至1年。其中1例患者術后半年即出現原位復發，直腸周圍淋巴結轉移，肝轉移(經穿刺活檢證實)；余10例未見復發和轉移。

圖1 直腸類癌超聲表現

表1 3種檢查方法的診斷指標比較(%)

3 討 論

類癌屬低度惡性腫瘤，其組織結構似癌，但進展緩慢，生物學行為與癌有一定差異，故稱類癌。近年來研究發現，直腸類癌在全球范圍內發病率呈上升趨勢[3-4]。國內相關文獻報道[5]，直腸類癌在我國消化道類癌中所占比例高于西方國家，占消化道類癌首位[2]。

類癌細胞可分泌5-羥色胺、緩激肽等血管活性物質，引起皮膚潮紅、腹痛、腹瀉、支氣管痙攣和心臟瓣膜病變等征象，統稱為類癌綜合征。由于直腸胚胎發育時起源于后腸，后腸類癌具有非嗜銀性，因此極少發生類癌綜合征[6]。直腸類癌常缺乏特異性的臨床表現，多數患者往往因便血、排便不盡感、疼痛等非特異性癥狀進行直腸指診或內鏡檢查時偶然發現。本研究中，12例患者均未出現類癌綜合征，其中4例因便血和(或)排便不盡感行直腸指診時發現，8例由結腸鏡檢查發現。

直腸類癌的預后與病灶大小、有無轉移密切相關。研究表明[7-9]，長徑＜1 cm的直腸類癌轉移率為3%；長徑1～1.9 cm者為10%～15%；≥2 cm者高達60%～80%；腫瘤長徑＜1 cm未侵犯至固有肌層，無淋巴結轉移者5年生存率高達98.9%～100%，而存在遠處轉移者僅為15%～30%。因此，對于直腸類癌，早期發現、早期診治至關重要。直腸類癌屬于黏膜深層或黏膜下層病變，內鏡下類癌僅表現為廣基的黏膜隆起，黏膜表面多光滑，難以與其他隆起性病變鑒別。本研究中，結腸鏡的診斷符合率僅為81.5%。超聲影像能清晰顯示腸壁層次和黏膜下病灶。MPS和TRUS同屬超聲影像學技術，但以往關于直腸類癌的超聲影像學研究主要集中于MPS，關于TRUS影像學特征鮮見報道。本研究結果提示，對于直腸類癌，兩種檢查方法的影像學特征相似，均具有較高的診斷準確率，兩者比較差異無統計學意義(P＞0.05)。與MPS相比，TRUS有一定優勢：① TRUS檢查前僅需開塞露灌腸而無需口服清腸藥，更簡便、快捷，可重復性強；② TRUS穿透力更強，腸周成像范圍更大，更有助于發現腸周腫大淋巴結和鄰近組織器官的情況；③ 具有彩色多普勒功能，能顯示病灶的血供信息；④ 更經濟。此外，本研究所使用的雙平面腔內探頭能對病灶進行縱向和橫向雙平面成像，術前定位更簡便、精準。

TRUS的不足主要體現在探查范圍有限，對直腸上段病變有一定的漏診率。研究表明，90%以上的直腸類癌于距離肛緣4～8 cm的中段直腸[6]，本研究中11例發生于距肛緣8 cm以下，僅1例距肛緣8 cm以上，與文獻相符。本組12例直腸類癌患者中，僅1例被TRUS誤診為直腸腺瘤性息肉，推測與該病灶較大(長徑約1.8 cm)，外凸明顯，導致病灶所在腸壁黏膜層和黏膜下層分界不清有關。另有1例病理為炎性肉芽腫，TRUS誤診為類癌，推測為黏膜下膿腫機化形成，今后應注意病灶所在腸壁層次和血供情況的仔細觀察。類癌術后僅有1例出現術區炎性改變，提示TEM手術具有較高的安全性。應用TRUS隨訪過程中，1例患者于術后半年TRUS發現局部復發、腸周淋巴結轉移，同時發現肝轉移，而結腸鏡僅提示腸壁黏膜隆起，提示TRUS對直腸類癌患者的術后隨訪有重要價值。

綜上所述，TRUS對直腸類癌具有較高的診斷價值，可媲美MPS，可作為輔助TEM的首選影像學檢查方法。

[1] MODLIN I M, KIDD M, LATICH I, et al. Current status of gastrointestinal carcinoids [J]. Gastroenterology, 2005, 128： 1717-1751.

[2] 蔡紹學. 消化系統類癌128例臨床分析 [J]. 中國社區醫師, 2015, 15(27)： 18-19.

[3] MDOLIN I M, OBERG K, CHUNG D C, et al. Gastroenteropancreatic neuroendocrine tumors [J]. Lancet Oncol, 2008, 9： 61-72.

[4] 王君輔, 謝勇, 胡林, 等. 直腸類癌內鏡黏膜切除術與黏膜下剝離術安全及有效性Meta分析 [J]. 中華腫瘤防治雜志, 2015, 22(19)： 1566-1574.

[5] 徐建明, 梁后杰, 秦叔逵, 等. 中國胃腸胰神經內分泌腫瘤專家共識(2016年版) [J]. 臨床腫瘤學雜志, 2016, 21(10)： 927-946.

[6] 汪建平, 蔡永華. 直腸類癌診治現狀 [J]. 中國實用外科雜志, 2012, 32(8)： 682-684.

[7] SHIM K N, YANG S K, MYUNG S J, et al. Atypical endoscopic features of rectal carcinoids [J]. Endoscopy, 2004, 36： 313-316.

[8] SOGA J. Early-stage carcinoids of the gastrointestinal tract： an analysis of 1914 reported cases [J]. Cancer, 2005, 103： 1587-1595.

[9] KONISHI T, WATANABE T, KISHIMOTO J, et al. Prognosis and metastatic potential of colorectal carcinoids compared with adenocarcinomas： results of a nationwide registry over 15 years [J]. J Clin Oncol, 2008, 26(Suppl)：4054.

Analysis of the value of transrectal ultrasonography in the diagnosis of rectal carcinoid and assisting TEM

ZHANG Guangchen, CHU Yinzhu, WANG Xi, WU Changjun

(Department of Ultrasound, First Affiliated Hospital of Harbin Medical University, Harbin 150001, Heilongjiang Province, China)

WU Changjun E-mail: 11692500@qq.com

Objective: To explore the value of transrectal ultrasonography (TRUS) in the diagnosis of rectal carcinoid and assisted transanal endoscopic microsurgery (TEM). Methods: Between January 2015 and December 2016, the data of 65 patients with rectal protuberant lesions were collected. Miniprobe sonography (MPS), colonoscopy, TRUS and pathologic examinations were performed. The TRUS images of rectal carcinoid confirmed by pathology were analyzed to find out the characteristics. The accuracies of colonoscopy, TRUS and MPS in diagnosing rectal carcinoid were compared. TRUS was applied to localize the lesions before TEM, discover the postoperative surgical complications and follow up. Results: The TRUS characteristics of rectal carcinoid includes well-defined boundary, homogeneous echo, hypoechoic nodules with rich blood supply in the submucosa. TRUS had a highaccuracy rate of 96.9% in the diagnosis of rectal carcinoid, similar with MPS (95.4%), and superior to colonoscopy (81.5%). TRUS was of great value in the preoperative localization of rectal carcinoid, the detection of postoperative complications and follow up. Conclusion: TRUS has a high diagnostic value for rectal carcinoid, as good as MPS, and can be used as the first-choice imaging method for TEM.

Transrectal ultrasonography; Miniprobe sonography; Rectal carcinoid; Transanal endoscopic microsurgery

R445.1

A

1008-617X(2017)01-0058-04

2017-02-01）

吳長君 E-mail：11692500@qq.com