診斷比治療更重要

肖湘生 我國(guó)第一個(gè)影像學(xué)界博士，第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院影像科教授、博士生導(dǎo)師，從醫(yī)50多年來(lái)，在胸部疾病診斷特別在肺癌診斷方面具有很深的造詣，將國(guó)內(nèi)肺癌總的初診正確率從70%左右提高到98.2%，被業(yè)內(nèi)專家戲稱為我國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)界的“福爾摩斯”。

我國(guó)的臨床醫(yī)學(xué)，幾千年來(lái)，以治療為中心，在“治”字上做文章。臨床醫(yī)學(xué)的科研投入，絕大部分也投向了“治療”。雖然取得了巨大成就，但總的結(jié)果耐人尋味。以惡性腫瘤為例，建國(guó)60多年來(lái)，大多數(shù)惡性腫瘤的5年生存率沒(méi)有根本改善。目前肺癌總的5年生存率大約5%～7%、胃癌7.81%、Ⅳ期大腸癌3%、胰腺癌1%～5%，絕大部分癌癥病人在1～3年之內(nèi)死亡。

是不是我們的醫(yī)生不努力，水平差，不是，我們看看最高水平。肝癌，看上海兩家肝癌研究所，可以算世界最高水平了，他們?cè)谑中g(shù)方法等方面突破了許多禁區(qū)，獲得了最高獎(jiǎng)勵(lì)?？墒撬麄兊母伟?年生存率與其他醫(yī)院比較沒(méi)有根本差異。肺癌，看上?！痢玲t(yī)院，在肺癌的化療方面是國(guó)內(nèi)頂尖水平，可是肺癌化療病人的生存期只能以“月”計(jì)。目前，肺癌化療的最佳方案：以鉑類為主的常規(guī)化療藥和靶向治療的平均生存期也只有12～14個(gè)月。

是不是中國(guó)醫(yī)生水平差，也不是，我們看看國(guó)外的最高水平。美國(guó)肺癌的5年生存率低于15%，歐洲22個(gè)國(guó)家聯(lián)合作了一個(gè)調(diào)查，調(diào)查了42種癌癥，180萬(wàn)人，結(jié)果發(fā)現(xiàn)所有惡性腫瘤5年生存率沒(méi)有一個(gè)超過(guò)20%。他們比中國(guó)稍微好一點(diǎn)的原因是他們生活水平比我們高，人們的健康意識(shí)也比我們強(qiáng)，看病比我們相對(duì)早。

是不是治療不徹底？也不是。例如肺癌，曾經(jīng)應(yīng)用大劑量化療，大到骨髓抑制的程度，以后再做骨髓移植，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，不延長(zhǎng)生存期，現(xiàn)已不再做。最徹底的部分不過(guò)器官移植了，例如肝癌的肝移植，但全國(guó)大量病例證明也不延長(zhǎng)生存期，所以現(xiàn)已大大降溫。由此可見(jiàn)，惡性腫瘤療效差不是某一個(gè)醫(yī)生甚至某一個(gè)國(guó)家的問(wèn)題，而是一個(gè)方法學(xué)的問(wèn)題。

假如換一種角度思考，重視診斷，提高診斷水平，結(jié)果會(huì)怎么樣呢？我們把早期癌癥單獨(dú)統(tǒng)計(jì)，看其治療效果就明白了。早期肺癌5年生存率已超過(guò)90%，早期胃癌5年生存率98.1%，Ⅰ～Ⅱ期大腸癌93%，微小胰腺癌>70%，而且這些病人5年后大多數(shù)繼續(xù)生存，他們可活10年、20年甚至更長(zhǎng)，他們的10年生存率分別為：早期胃癌93.5%，Ⅰ～Ⅱ期大腸癌85.5%，小肝癌（3厘米以下，不都是早期）的10年生存率也接近50%。從以上數(shù)據(jù)不難看出，早期癌癥與中晚期癌癥生存期存在天壤之別。

延長(zhǎng)癌癥病人生存期的根本出路在于早期診斷。非腫瘤性疾病的情況也類似。血栓性疾病如急性心肌梗塞、腦梗塞、肺動(dòng)脈栓塞、外周血管栓塞，在兩小時(shí)內(nèi)明確診斷并進(jìn)行溶栓治療，療效幾乎100%，6小時(shí)內(nèi)治療，療效大于90%，6小時(shí)以后治療，療效減半，12小時(shí)以后治療，幾乎無(wú)效;類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎如能早期診斷，雖然尚不能徹底治愈，但基本上可做到不致殘，誤診了，兩年內(nèi)50%以上病人殘廢;肺結(jié)核，如能準(zhǔn)確診斷、及時(shí)治療，90%以上的病人在一年內(nèi)痊愈，誤診了，空洞形成、播散了，尤其是形成耐藥性，可能終生不愈。慢性肝炎肝硬化，在代償期開(kāi)始治療，5年生存率可達(dá)55%，在失代償期開(kāi)始治療，5年生存率只有14%。

可是，診斷和鑒別診斷十分困難，加上長(zhǎng)期對(duì)診斷的忽視，診斷水平不高。有關(guān)資料顯示，全世界總的誤診率約30%。網(wǎng)上檢索國(guó)內(nèi)誤診病例153000例，總的誤診率27.98%。其中惡性腫瘤60000多例，誤診率39.77%。而早期診斷更要困難得多，雖然無(wú)準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，但誤診率肯定超過(guò)50%。誤診的后果十分嚴(yán)重，如果良性誤診為惡性，病人就會(huì)被白開(kāi)刀、白做放療或化療，身體和精神都會(huì)受到嚴(yán)重催殘。如果惡性誤診為良性，就會(huì)喪失早期治療的機(jī)會(huì)，大大縮短生存期。問(wèn)題的嚴(yán)重性在于大家對(duì)此習(xí)以為常，因?yàn)槟壳按蠖鄶?shù)醫(yī)院都是這種狀況。

難道我們對(duì)惡性腫瘤就束手無(wú)策，無(wú)能為力了嗎？當(dāng)然不是。

我們討論一下肺癌：

肺癌的發(fā)病率和死亡率都占惡性腫瘤第一位，每年全國(guó)新發(fā)病人80萬(wàn)例以上，比肝癌幾乎多一倍。2006年，美國(guó)確診肺癌175000例，中國(guó)人口是美國(guó)的5倍，而且肺癌主要致病因素：吸煙和大氣污染，中國(guó)都比美國(guó)嚴(yán)重。即使發(fā)病率一樣，中國(guó)每年肺癌應(yīng)在87.5萬(wàn)例左右，肺癌預(yù)后不好，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)，中國(guó)肺癌總的5年生存率不到7%（中晚期肺癌5年生存率不到5%），亟待我們?nèi)ジ纳?。目前上海肺癌病人收治仍然人滿為患，由于診斷困難等原因，各個(gè)醫(yī)院收治的絕大部分是中晚期病人，因此，預(yù)后很差。

如前所述，早期肺癌預(yù)后很好，可我們大多數(shù)醫(yī)院收治的為什么都是中晚期病人，原因：①觀念陳舊，由于我們強(qiáng)調(diào)“治病”，老百姓知道生了病能“治”，所以沒(méi)有?。](méi)有癥狀）不來(lái)治，沒(méi)有體檢意識(shí)，等有癥狀來(lái)時(shí)，為時(shí)已晚;②方法落后，近幾年雖已開(kāi)展了一些體檢，但方法不對(duì)，大部分仍以胸片為主，可以查出中晚期肺癌，早期的多半漏診;③水平不高，由于長(zhǎng)期對(duì)診斷的輕視，不少醫(yī)院診斷水平不高，體檢或偶然發(fā)現(xiàn)的一些小病灶常常被誤診，從早期拖到中晚期。

我從事胸部疾病影像診斷40余年。1978年恢復(fù)研究生制度師從榮獨(dú)山教授后，就全部精力從事早期肺癌診斷的研究，也已30多年。大約10年前，統(tǒng)計(jì)我和我的學(xué)生肺癌診斷準(zhǔn)確率為98.2%。因此，只要政府重視，合理組織，大幅度提高肺癌診斷的準(zhǔn)確率，從而大幅度延長(zhǎng)肺癌病人的生存期是指日可待的。