卒中后尿失禁的研究進展

林菲菲，黃建平

卒中后尿失禁的研究進展

林菲菲1，黃建平2

尿失禁是卒中后一種常見并發(fā)癥，報道指出40%～60%的卒中病人住院期間即會發(fā)生尿失禁，并且持續(xù)的尿失禁與卒中不良預后、高殘疾率、高入院率以及高死亡率密切有關。本文對近年來卒中后尿失禁的研究進行綜述。

腦卒中；尿失禁；尿動力學

1 卒中后尿失禁的流行病學

根據國際尿控協會(ICS)的定義，尿失禁(UI)是指“確定構成社會和衛(wèi)生問題，且客觀上能證實的不自主的尿液流出。”該定義可以根據病人癥狀進一步劃分，雖然在相關報道中卒中后尿失禁的患病率數值差異較大，但是各種研究均指出卒中并發(fā)尿失禁非常常見[1]。有報道指出40%～60%的卒中病人住院期間即會發(fā)生尿失禁[2-6]。Kolominsky-Rabas等[7]開展以社區(qū)為基礎的研究，4年時間納入約700例新發(fā)卒中病人，研究結果顯示：35%的無UI既往史的病人在卒中后7 d內發(fā)生UI。Patel等[8]2001年基于群體的研究報道了類似的患病率，40%的病人在卒中入院后7 d～10 d出現UI。

還有報道指出卒中后UI在數月后癥狀可顯著緩解[2，9]，然而，盡管有緩解，橫截面和縱向研究表明，UI很有可能在卒中后持續(xù)存在[7，10]。一項前瞻性縱向人口調查研究，在隨機選擇的卒中病人中，超過 50%的病人在入院時就出現UI，三分之一幸存的病人在12個月后仍存在UI[7]。一項社區(qū)居住卒中病人與非卒中病人對比的病例對照研究，636例首發(fā)卒中病人與636例非卒病人對比前者會出現較高UI的發(fā)生率(28%比20%)[10]。以上報道中關于UI的患病率存在差異，可能是由于多種因素造成，如：研究使用的UI定義不同，不能解釋UI既往史，UI在不同時間點評估，人群樣本不同(即社區(qū)與醫(yī)院)。

2 卒中后尿失禁的危險因素及與梗死部位關系

UI的危險因素已經明確，包括偏癱，抑郁，認知受損，年齡>75歲，吞咽困難，視野缺損和活動受限[8，11-12]。Williams等[12]發(fā)現：年齡、女性和卒中嚴重程度是卒中后1年內發(fā)生UI的獨立預測因素，Patel等[13]發(fā)現大于75歲的卒中病人3個月內更不易恢復控尿。一項研究指出認知低下是UI最大的負面預測因素[11]。另一項研究發(fā)現：UI的程度與大面積梗死、失語、認知障礙和功能殘疾相關，而與年齡、性別或卒中部位無明顯相關[14]。應當指出的是，卒中后除了尿失禁以外的其他排尿問題的危險因素尚未見廣泛研究。

目前已經有一些關于UI與腦梗死部位的研究。研究發(fā)現部分前壁梗死或腔隙性梗死與完全性前循環(huán)梗死相比，前者UI癥狀更易恢復[12]，同時涉及皮質和皮質下的大面積梗死與UI進展有顯著關系，這樣的梗死易損傷神經通路直接導致UI，并且會導致認知和語言功能障礙，也會間接影響UI的恢復[14]。Kahn等[15]認為：額葉病變主要影響膀胱的穩(wěn)定性，而不會影響膀胱括約肌。但是，這個研究病例數較少，僅僅研究了1例額葉病變，其他8例為額頂葉病變。 Badlani等[16]研究44例卒中后2.5周～2.5年的病人，沒有找到受損半球和UI的相關性。Feder等[17]通過二氧化碳(CO2)測壓評估卒中后3周～9周后病人，沒有找到受損部位與膀胱張力的相關性。

3 尿失禁對卒中轉歸的影響

據報道，卒中后UI對卒中后2年生存率、殘疾、功能結局、收住入院率都會產生不利的影響[4，7-8]，與跌倒、泌尿系感染和皮膚破損的高風險率以及高住院率獨立相關[18]。另外，研究還發(fā)現卒中后UI與高死亡率也獨立相關[8，19]，Rotar等[19]通過多元回歸分析證實，卒中后1周、6個月、12個月仍存在UI的病人有更高的死亡率，研究還指出，在卒中1周內恢復控尿的病人與膀胱功能正常的病人有相近的預后。同樣，Barer[4]也指出UI恢復的病人預后好于未恢復的病人。Kolominsky-Rabas等[7]報道尿失禁組與無尿失禁組的卒中病人相比，尿人禁組在1年內再次入院康復機構的風險是無尿失禁組的4倍，約為45%。

為什么卒中后UI與預后不良顯著相關？首先，UI嚴重影響了病人參與康復治療的能力[20-21]。無論是軀體因素還是心理因素都對病人的康復治療造成不利的影響。而UI無論對病人本身還是看護人員都造成了心理壓力。泌尿系癥狀可能會妨礙日常起居、睡眠、社交活動以及造成病人心理上的恐懼、尷尬和內疚。Brittain等[22]指出卒中后有排尿障礙病人出現抑郁狀態(tài)是無排尿功能障礙病人的2.4倍(95%CI：1.89～2.93)。情緒低落和自尊可能會導致病人注意力不集中、情感淡漠以及降低參與康復治療的積極性。一項以社區(qū)為基礎的研究調查UI癥狀對卒中存活病人生活的影響，結果顯示與非卒中人群相比，更多的卒中存活者指出UI對其生活有較差的影響，例如，與非卒中病人相比，更多卒中病人指出UI妨礙了睡眠(9%比23%)[3]。

既往UI病史可能也與預后不良相關[8，23]。Jawad等[23]報道約80%的死亡病人在卒中6個月前有UI病史。Patel等[8]指出因既往UI病史排除研究外的16例病人，3例在卒中后第1周死亡，7例在3個月內死亡，4例在2年內死亡。然而，這些研究沒有證明既往UI病史是預后不良的獨立危險因素，需要進一步研究。

4 卒中后尿失禁的尿動力學研究

關于腦卒中后膀胱功能，過去一直認為，病人最初可能有急性尿潴留，最終因為膀胱無抑制性收縮而發(fā)展成為尿頻和尿失禁[15，24]。一項前瞻性的研究納入了33例急性單側腦血管意外并且無UI既往史的病人，評估了其UI癥狀和尿動力學[25]。在這項研究中發(fā)現，25%的女性和18%的男性卒中后UI病人尿動力學結果顯示沒有膀胱無抑制性收縮。 6%的男性和19%的女性顯示膀胱無反射。12%的男性和6%的女性有正常的膀胱功能。在無抑制性收縮病人中，35%的男性合并膀胱出口梗阻，13%的女性存在膀胱無效排空。這項研究表明：許多尿失禁病人并不存在無抑制性收縮癥狀，而臨床會運用許多緩解病人無抑制性收縮的藥物來治療尿失禁，因此對于這些病人來說藥物是不必要的，并且這些藥物甚至還會引起尿潴留。所以這時候尿動力學評估就非常重要，對臨床用藥具有指導意義。這些尿動力學差異也被許多研究報道證實[14，26-27]。一項回顧性尿動力學研究發(fā)現，在55例新發(fā)卒中的病人中，35%的男性和女性的43%存在逼尿肌無力。但是，在這些逼尿肌無力病人中，67%的男性和80%的女性卻存在逼尿肌過度活動。研究者強調要特別關注逼尿肌是否無力，這對卒中后膀胱管理成功與否具有重要意義[27]。

一項前瞻性尿動力學研究納入了19例病人，意在研究卒中后UI的可能機制。在這項研究中，37%的病人有逼尿肌過度活動，37%的病人逼尿肌活動正常，21%的病人有逼尿肌無力和5%有逼尿肌括約肌協同失調[14]。在這項研究中發(fā)現，病人卒中后排尿癥狀存在差異性，表明單一的腦功能缺失不能很好解釋腦卒中后排尿功能障礙，可能是一個或多個因素共同影響造成。據推測，造成腦卒中后UI的可能有以下幾種機制：①排尿神經通路被破壞，可能引起逼尿肌過度活動或無力，進而造成相應癥狀；②腦卒中后引起認知及語言的缺失，但是膀胱功能正常，進而引起功能性尿失禁或認知受損型尿失禁；③并發(fā)的神經病變或者藥物使用，會導致逼尿肌反射減弱，進而引起充盈性尿失禁[14]。有研究指出：腦卒中后更常因為病人活動受限和依賴性較強而發(fā)生UI，而不是因為神經通路受損[6]。這些研究表明：UI是由于腦卒中的嚴重程度造成，而不是特定排尿通路受損。這些研究強調，在評估UI時，應同時評價病人腦卒中后其他相關問題，例如認知功能、視覺缺損、活動能力，UI既往病史和其他危險因素。應當記住的是，UI可能被多種原因影響。雖然各種潛在因素已經被提出，但需要進一步研究這些因素是如何相互作用進而影響UI。

5 卒中后尿失禁的評估

卒中后UI的原因及影響因素多樣，因此需要評估UI的類型和嚴重性，這樣才可以根據個體的不同制定診療計劃。目前關于評估UI的研究較少，表1列出了現有的評估方法[28]。

英國倫敦的皇家內科醫(yī)師學會制定的卒中指南建議“所有病房和卒中單位應建立尿失禁的評估和管理協議，如果病人尿失禁持續(xù)2周以上，應重新評估，以確定尿失禁的原因”[29]。如果經過表1列出的項目徹底評估UI后仍原因不明，那么可能需要進一步做尿動力學檢查。

表1 卒中后尿失禁的評估流程

6 干 預

目前，關于卒中后UI干預治療的研究較少，迄今為止，11項隨機對照試驗納入了724例病人，調查卒中后UI的治療手段[30-40]。然而，這些試驗的樣本量相對較小，可信區(qū)間過寬，甚至9項試驗沒有說明病人發(fā)病前是否存在UI。一項Meta分析指出這些研究缺乏充足的證據去指導實踐，不過這些研究都表明結構化評估和專業(yè)尿失禁護理可以降低卒中后UI的發(fā)生率[41]。其他研究也支持采取結構化方法恢復控尿，例如Herr-Wilbert等表明、運用以護理人員主導的評估流程制定個體化干預措施，在卒中后30 d內恢復控尿的有效率為67%[42-45]。

病人UI的類型和功能將決定其所用的治療策略，表2概述了目前推薦的卒中后不同類型尿失禁的干預措施。由于目前尚缺乏干預措施的循證研究，因此通常采用通用的治療原則和治療方法來對UI進行干預[42，46]。目前的干預措施包括膀胱訓練，定時排尿，間歇性導尿和使用抗膽堿能藥物。除了這些措施外，還要考慮環(huán)境和生活方式干預，例如離廁所近便于排尿，使用手持式便池(男性和女性)，使用呼喚鈴，易脫衣，減少攝入咖啡因和減少加重UI的藥物治療[47]。如果使用了治療措施后UI仍然持續(xù)存在，那么需要采用防護裝置，例如男性包括陰莖鞘或可吸收襯墊和女性使用可吸收襯墊或短褲[47]。

抗膽堿能藥物是逼尿肌過度活動的推薦藥物，但是具有一些副作用，如口干，便秘和認知改變，尿流動力學是一個有效的辦法區(qū)別病人是否是逼尿肌活動過度導致的UI，還是病人膀胱功能正常，但認知障礙或語言缺陷而致使UI。部分病人存在逼尿肌活動過度合并膀胱出口梗阻，以及小部分病人不但有逼尿肌過度活動，但又合并逼尿肌無力，這些也可以通過尿流動力學來確定。對于逼尿肌過度活動合并逼尿肌無力的病人，其治療具有挑戰(zhàn)性，因為此類型病人UI是由于膀胱無抑制性收縮導致，但是他們同時還合并膀胱收縮無力，因此使用抗膽堿能藥物可能會導致尿潴留和充盈性尿失禁。已經有證據表明，在一般情況下，抗膽堿能藥物不如定時排尿有效。一項研究發(fā)現，盡管已經確診哪些病人具有逼尿肌活動過度，但是使用抗膽堿能藥物治療的病人中只有17%的病人在出院時尿失禁癥狀恢復，而使用定時排尿的病人中有46%的病人出院時癥狀恢復[14]。

表2 目前推薦的卒中后不同類型尿失禁的干預措施

7 小 結

卒中后尿失禁是個復雜的并且多因素共同影響的過程。由于各種原因，卒中后尿失禁可以發(fā)生在膀胱過度活動，活力不足或者正常的膀胱功能的病人。已被證實，持續(xù)的尿失禁與不良預后、高殘疾率、高入院率以及高死亡率有關。盡管卒中后尿失禁對病人及其看護者造成很大的影響，但是目前對于這個情況認識仍不足并且研究較少。目前證據支持對卒中后尿失禁進行全面的評估來確定尿失禁的類型和嚴重性，個體化以及結構化的管理策略來恢復控尿，而這跟更好的卒中預后息息相關。

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(本文編輯郭懷印)

1.浙江中醫(yī)藥大學第三臨床醫(yī)學院(杭州 325204)；2.浙江中醫(yī)藥大學附屬溫州市中醫(yī)院

黃建平，E-mail：361681570@qq.com

R743 R255.2

A

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.04.014

1672-1349(2017)04-0438-05

2016-05-16)

引用信息：林菲菲，黃建平.卒中后尿失禁的研究進展[J].中西醫(yī)結合心腦血管病雜志，2017，15(4)：438-442.