強化生活方式干預對冠心病病人危險因素的影響

李日行，肖小月，方凌燕，李亞欽，陳 曉

強化生活方式干預對冠心病病人危險因素的影響

李日行，肖小月，方凌燕，李亞欽，陳 曉

目的 探討強化生活方式干預對冠心病病人常見危險因素的影響。方法 選擇慢性穩定型冠心病病人90例，隨機分為強化生活方式干預組及對照組，每組45例。兩組均予以心內科一般藥物治療(包括血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、他汀類調脂藥、阿司匹林腸溶片、β受體阻滯劑等)。干預組給予生活方式干預3個月，并于干預前及干預后進行血脂、24 h動態血壓、空腹血糖、腰圍、體重等指標的測定。而對照組堅持原有的藥物治療，不作生活方式的強化干預。結果 3個月后，兩組血壓水平及空腹血糖、腰圍、血膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、三酰甘油、體重均下降；干預組血壓、血膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、三酰甘油、腰圍及體重指數均有明顯下降(P<0.05)，而高密度脂蛋白膽固醇則上升明顯(P<0.05)，對照組病人血壓水平、血膽固醇、低密度脂蛋白、三酰甘油、腰圍及體重指數均有所下降(P<0.05)，但強化干預組更加顯著(P<0.01)。結論 個性化的強化生活方式干預可明顯降低各危險因素水平，這對預防冠心病并發癥的發生有著重要的作用，與藥物控制血壓相互配合共同防范高血壓的致死、致殘的惡性后果。

冠心病；生活方式干預；危險因素；血糖；血脂

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是臨床上較為常見的疾病，多見于40歲以上的中老年人。近幾十年來，人類對冠心病的研究和治療已經取得了長足的進步，微創介入治療拯救了無數病人的生命[1]。但即使如此，冠心病發病率仍然居高不下，臨床上僅僅是規范化藥物和介入治療顯然是不夠的，尚需更加有效的冠心病診療方案，把治療重心適度前移，比如對生活模式等危險因素進行更為積極的干預，可能會減緩冠心病的進展[2]。本研究通過制定個性化的強化生活方式干預方案，實施3個月的強化管理，觀察病人血壓、血脂及其他危險因子的變化情況。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2014年1月—2015年9月在廣東省湛江市第二人民醫院心血管內科住院并確診為穩定型冠心病的病人90例，如有高血壓則需基本控制血壓且未出現并發癥，以隨機數字表法分為干預組與對照組，每組45例。治療組男21例，女24例；平均年齡54.55歲；合并原發性高血壓24例，吸煙13例，飲酒15例，習慣高鈉鹽飲食15例。對照組男25例，女20例；平均年齡57.05歲；合并原發性高血壓20例，吸煙14例，飲酒17例，習慣高鈉鹽飲食17例。兩組年齡、性別等一般資料經統計學處理差異無統計學意義(P>0.05)。

入選標準：年齡50歲～65歲，并經發作時與平靜時的心電圖比對或冠脈CT血管成像(CTA)或冠脈造影確診為慢性穩定型冠心病[3]；能堅持服藥并定期復診者；合并原發性高血壓者則需服降壓藥后血壓已經控制良好者；生化檢查中肝、腎功能正常，電解質正常，心功能正常者。排除標準：嚴重的下肢關節疾患及步態異常或有認知障礙者；合并糖尿病者及已經長期規律運動者；發生過心肌梗死、心肌病、心瓣膜病、心功能不全以及外周血管病者。

1.2 研究方法 兩組均予以心內科一般藥物治療(包括血管緊張素受體拮抗劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、他汀類調脂藥、阿司匹林腸溶片、β受體阻滯劑等。兩組病人均在出院時病情較穩定，出院時對所有病人進行健康教育：給病人發放有關冠心病的科普知識小冊子，讓病人了解冠心病的臨床表現、診斷、相關的各項危險因素以及應急處理措施等。干預組病人除堅持藥物治療外，還進行3個月個性化的生活模式的干預，根據血壓、血脂、腰圍和體重指數(body mass index，BMI)，由專人指導并制定細致的方案(包括有氧運動處方)，打印交付病人。一對一給予講解，提高病人對冠心病危險因素的知曉率，增加其參與康復治療的積極性及對處方的依從性。而對照組病人堅持服藥，生活方式由其自行作調整而不采取強化干預措施。干預方法：①合理膳食，以低脂高鈣飲食為主，控制主食攝入，每天攝入熱量需小于35 kCal/kg，多進食富含鉀鹽的食物，如胡蘿卜、紅薯、南瓜、西紅柿、綠色蔬菜、燕麥、黑木耳等；②嚴格控制鈉鹽的攝入，每日鈉鹽小于6 g；③戒煙或減少吸煙量(無法戒除者每日的吸煙量應控制在5支以內)；④限酒，如仍在飲酒，需以紅酒為主，且每日不超過15 g酒精為宜；⑤有氧運動，干預組病人根據自己的愛好及環境的不同，選擇適合自己的運動。運動方式有：步行、騎自行車、爬樓梯、打太極拳、游泳、跳交誼舞等。但應避免競技性的運動。運動強度為低、中等強度，即以運動時的心率=[(210-年齡)-靜息心率]×60%+靜息心率作為靶心率。要求病人在運動時以不出現胸痛癥狀為宜，并在運動前后自測橈動脈脈搏各1 min，教會病人自我調整運動量，一般以運動后自感稍有勞累，次日勞累消失為宜。運動頻率為每周4次或5次，每次30 min～60 min，要求在餐后，并安排在下午或傍晚進行。要求病人每月至少來門診復查及匯報執行情況2次，及時給予調整運動處方，減少偏差；⑥心理輔導，冠心病病人多有性格急躁，給予適當的放松心理輔導，讓其改善急躁的行為。

1.3 觀察指標 ①動態血壓測定：兩組病人干預前及干預后6個月后各測動態血壓1次。采用Spacelab 90207無創傷性攜帶式動態血壓監測儀測量24 h動態血壓，至少連續測22 h或以上，日間每30 min記錄1次，夜間每60 min記錄1次，固定于病人的左上臂；②血脂檢測：采用COD-PAP法測定兩組膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)；③空腹血糖(FBG)：采用COD-PAP法測定兩組治療前后的變化；④體重指數=體重(kg)/身高(m)2，計算干預前后兩組病人BMI并記錄；⑤其他不良生活方式的監測，包括高鹽飲食、吸煙、飲酒；⑤腰臀比(WHR)：是腰圍和臀圍的比值，是判定中心性肥胖的重要指標。腰圍是取被測者髂前上棘和第十二肋下緣連線中點，水平位繞腹一周，皮尺應緊貼軟組織，但不壓迫，測量值精確到0.1 cm。臀圍為經臀部最隆起部位測得身體水平周徑。當男性WHR大于0.9，女性WHR大于0.8，可診斷為中心性肥胖。

2 結 果

2.1 強化生活干預對病人不良生活方式的影響 干預組45例病人均堅持3個月規律的有氧運動、飲食結構調整、控制鈉鹽攝入等非藥物強化干預。在實施的前2周，75%的病人運動達到靶心率，20%的病人經醫生指導后于第4周始達到靶心率。在實施的過程中有5例病人成功戒煙，其余病人均減少煙、酒的攝入量，均能按醫囑逐漸實行低鹽、低脂、低糖飲食，由于其過程中血壓控制良好，病人自我感覺改善，信心明顯提升，依從性較好。在其后的隨訪中，干預組90%的病人能堅持運動及飲食調節。

2.2 強化生活干預對冠心病病人血壓的影響 強化干預3個月后，干預組病人收縮壓及舒張壓均有明顯的下降，收縮壓平均下降19.0 mmHg，舒張壓平均下降9.2mmHg，干預前后比較差異有統計學意義(P<0.05)。而對照組收縮壓平均下降9.1 mmHg，舒張壓平均下降4.2 mmHg，干預前后比較差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表1。

2.3 強化生活干預對冠心病病人血脂、體重等的影響 兩組病人在治療前體形總體偏肥胖，血脂偏高，空腹血糖雖然未達到糖尿病的診斷水平，但也比正常值高或處于正常值之高值，經過3個月的強化生活方式干預，干預組病人的血膽固醇、三酰甘油、空腹血糖及體重均有明顯下降，體重指數平均下降2.1 kg/m2。而高密度脂蛋白則明顯上升(P<0.05)，不良的生活方式也有明顯的改善。對照組的血脂及體重指數也有所下降，但不如干預組顯著。詳見表1。

表1 兩組治療前后心血管危險因素變化(±s)

3 討 論

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)指冠狀動脈發生粥樣硬化引起管腔狹窄或閉塞，導致心肌缺血、缺氧或壞死而引起的心臟病，是臨床上較為常見的疾病，多見于40歲以上的中老年人。隨著生活水平的提高、高脂高熱量飲食明顯增多、生活壓力大、精神緊張、體力運動減少等綜合因素的改變，冠心病的發病率大幅上升[4]。冠心病病因尚未完全確定，研究表明：本病是多病因的疾病，即多種因素作用于不同環節所致，這些因素稱為危險因素。如年齡、血脂異常、高血壓、吸煙、糖代謝異常、肥胖及家族史等，其中部分危險因素如年齡等是無法逆轉的，而更多危險因素是與人們的生活方式極不合理有關，比如血脂、血糖、肥胖，這些完全可以通過后天的努力改變的[5]。冠心病病人首先要在生活模式上作調整，并結合具體情況選擇合適的藥物治療。本研究發現，文化層次高者相對較易接受健康教育及自覺改正不良生活方式，而比文化層次更為密切相關的是病人的性格以及對醫生的信任有關。

研究表明：冠心病與不健康的生活方式或不利的物理及社會環境有關。流行病學證實：長期的心理應激可以誘發血壓調節功能紊亂，而血脂水平和血壓間存在正相關，血壓較高者趨向有較高的血膽固醇水平[6-7]，而這些因素正是冠心病的高危因素，雖然可以通過使用降壓和使用他汀類調脂藥來治療，這些藥物的治療雖然除了降脂尚可對血管內皮的功能有一定的調節作用，但如果不去積極進行有效的生活方式調整，仍然不能全面防控疾病的進展。綜合性強化生活方式干預可產生明顯的調節效應，不僅可單獨用于治療臨界或輕型高血壓病人，對代謝紊亂也有很好的效應，生活方式的轉變是藥物治療不可或缺的一個有益補充[8]。與冠心病相關的不良生活方式包括高脂、高熱量飲食、肥胖、以靜坐為主的生活方式、向心性肥胖、吸煙、飲酒等，是冠心病發病率居高不下的重要因素之一。通過對冠心病病人進行心血管防治知識的宣教，使其提高對疾病的認識，促進病人正確面對疾病，從改變不良的生活方式開始，包括以低脂、高鈣低熱量的合理膳食、限制鈉鹽攝入、戒煙、限酒、有氧運動、控制體重、心理平衡等一系列改變，再結合藥物的規范化使用，才能更大限度地防止疾病的發展[9]。冠心病的治療離不開藥物，也離不開生活模式的轉變。本研究結果顯示：干預組與對照組比較，效果更顯著且穩定(P<0.05)；并且通過全身的熱量消耗，使得血膽固醇、三酰甘油、空腹血糖、肥胖等冠心病的危險因素同步受益，與對照組比較差異有統計學意義(P<0.05)；而對血管有保護作用的高密度脂蛋白則有所上升(P<0.05)。說明以低、中強度的有氧運動為主、飲食控制為輔的強化生活方式的干預，能強化冠心病病人自身健康的管理，與藥物協同作用，更好地防范并發癥的發生。

對于冠心病病人，高強度的競技運動是有風險的，可能與兒茶酚胺在競技狀態下的過度釋放，因而增加心律失常的概率有關。而中等強度的有氧運動則暫時沒有這方面的報道，安全性高，低強度的運動引起心臟并發癥的危險性更低[10]，其機制可能是有氧運動可降低交感神經興奮性，降低血液中兒茶酚胺的含量，緩解小動脈痙攣；同時，運動訓練可增加尿鈉的排泄，相對降低血容量，外周阻力降低，因而對血管的彈性有一定的好處[11]。在實施強化生活方式干預過程中無一例病人因出現不良反應而退出，說明在結合藥物治療下對冠心病病人進行有氧運動具有較好的安全性。

綜上所述，在冠心病的防控上需要更立體的治療方案。本試驗強化干預中可讓藥物發揮更為顯著的降壓效果，比單獨只予以藥物治療病人能更好地穩定血壓、血脂及減少心、腦、外周血管并發癥的發生，而非藥物干預的手段合理，成本極低。科學的飲食(低糖、低脂、控制總熱量攝入等)、減輕體重、系統運動療法、心理調整、戒煙及減少飲酒量，可達到腎素血管緊張素系統抑制作用之外的效果。除了在穩定血壓方面發揮作用外，尚能在病人血脂、血糖、體重指數等心血管病危險因子方面發揮積極的作用。而且能通過有氧運動，減輕體重等讓病人保持相對年輕的身體機能和心理狀態。總之，控制上述各危險因素對預防病人心血管疾病的發生及發展具有重要意義。

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(本文編輯郭懷印)

廣東省湛江市第二人民醫院(廣東湛江 524002)，E-mail：lrx_999@126.com

引用信息：李日行，肖小月，方凌燕，等.強化生活方式干預對冠心病病人危險因素的影響[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2017，15(4)：465-468.

R541.4 R256.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.04.022

1672-1349(2017)04-0465-04

2016-06-18)