急性ST段抬高性心肌梗死病人急診介入術(shù)前服用替格瑞洛對術(shù)中無復(fù)流的影響

常宇鋒，劉 庚，盧清玉，楊 勇

急性ST段抬高性心肌梗死病人急診介入術(shù)前服用替格瑞洛對術(shù)中無復(fù)流的影響

常宇鋒，劉 庚，盧清玉，楊 勇

目的 觀察急性ST段抬高性心肌梗死(STEMI)病人在接受急診介入術(shù)前服用替格瑞洛180 mg后對術(shù)中無復(fù)流的影響。方法 將121例急性ST段抬高性心肌梗死病人隨機(jī)分到氯吡格雷組(n=62)和替格瑞洛組(n=59)。分析兩組病人介入術(shù)中的無復(fù)流現(xiàn)象。觀察比較兩組肌酸激酶同工酶(CK-MB)峰值及出現(xiàn)時間，術(shù)后心電圖ST段回落指數(shù)(STR)，心肌灌注分級(TMPG)，冠脈造影中梗死相關(guān)血管血流分級(TIMI)、校正TIMI(CTFC)及心肌灌注分級(TMPG)。結(jié)果 替格瑞洛組術(shù)后2 h的CK-MB峰值及出現(xiàn)時間、2 h STR均優(yōu)于氯吡格雷組(P<0.05或P<0.01)，氯吡格雷組梗死相關(guān)血管的TIMI 3級血流、CTFC及TMPG3級明顯低于替格瑞洛組(P<0.05或P<0.01)，氯吡格雷組無再流發(fā)生率較高于替格瑞洛組(P<0.05)。結(jié)論 急性心肌梗死介入術(shù)前給予180 mg 替格瑞洛，能顯著改善心肌供血，減少無復(fù)流的臨床發(fā)生率。

急性ST段抬高性心肌梗死；替格瑞洛；無復(fù)流；急診介入；肌酸激酶同工酶

急性ST段抬高性心肌梗死(STEMI)的發(fā)病率在我國逐年上升，但及時有效地開通梗死相關(guān)血管(IRA)后STEMI的死亡率明顯下降。目前公認(rèn)經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)是治療STEMI的最有效方法[1]。但急診PCI時冠脈發(fā)生無復(fù)流現(xiàn)象居高不下。因無復(fù)流現(xiàn)象導(dǎo)致病人缺血心肌得不到有效改善，嚴(yán)重影響疾病預(yù)后及生活質(zhì)量。盡量避免發(fā)生無復(fù)流現(xiàn)象尤為重要。全球多中心臨床薈萃研究(PLATO)提出：替格瑞洛因抗血小板起效迅速，有效彌補(bǔ)氯吡格雷作用緩慢及個體差異大的不足，使病人臨床獲益明顯[2]。但替格瑞洛在我國臨床應(yīng)用時間短，研究少，尤其對冠脈急診PCI的無復(fù)流影響報道少。本試驗(yàn)觀察急性心肌梗死接受急診PCI前服用180 mg 替格瑞洛后，對術(shù)中發(fā)生無復(fù)流現(xiàn)象的影響，為規(guī)范PCI術(shù)前抗血小板藥物使用和改善預(yù)后及生活質(zhì)量方面提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2013年10月—2016年10月因STEMI第一次進(jìn)入我院冠脈綠色通道，迅速接受急診介入治療的病人121例，根據(jù)電腦隨機(jī)表自動分為氯

吡格雷組(62例)和替格瑞洛組(59例)。入選標(biāo)準(zhǔn)；①持續(xù)胸痛大于半小時，藥物不能緩解；②胸痛發(fā)病小于12 h；③急診術(shù)前完善心電圖提示2個或2個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥2 mm；④均接受急診PCI手術(shù)，IRA再通，殘余狹窄小于20%。剔除嚴(yán)重肝腎疾病、急性肺水腫及心源性休克、血小板減少癥及出血性疾病，并除外既往心肌梗死及束支阻滯等影響心電圖分析的病人。參加本研究的所有病人均被告知并簽署知情同意書，并獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 服藥方法及急診冠脈介入流程 所有入組病人均在急診科給予阿司匹林300 mg一次性嚼服。PCI術(shù)中肝素量為100 U/kg，由動脈鞘內(nèi)注入。手術(shù)僅處理梗死相關(guān)血管。介入術(shù)后常規(guī)給予阿司匹林100 mg，每天1次，術(shù)后3 d給予低分子肝素抗凝，并給予長期服用他汀類藥物。氯吡格雷組術(shù)前嚼服氯吡格雷[商品名波立維，賽諾菲(杭州)制藥有限公司生產(chǎn)，批號：國藥準(zhǔn)字號J 20130083]600 mg嚼服，介入術(shù)后常規(guī)75 mg 口服，每天1次。替格瑞洛組術(shù)前嚼服替格瑞洛(商品名倍林達(dá)，阿斯利康制藥公司生產(chǎn)，批號：國藥準(zhǔn)字號J 20130020)180 mg，術(shù)后常規(guī)90 mg，每天2次。

1.3 觀察指標(biāo) 肌酸激酶同工酶(CK-MB)的峰值和發(fā)生時間。對術(shù)前、術(shù)后2 h心電圖的ST段回落指數(shù)(STR)進(jìn)行分析。評價心肌灌注分級(TMPG)，冠脈造影中梗死相關(guān)血管血流分級(TIMI)、校正TIMI(CTFC)及心肌灌注分級(TMPG)來確定無復(fù)流現(xiàn)象。安全性評估：觀察有無消化道出血等及呼吸困難發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較 兩組病人的性別、年齡及各危險因素(包括2型糖尿病、高血壓、高脂血癥和吸煙史)、心肌梗死相關(guān)部位、病變支數(shù)、血管再通時間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 急診冠脈介入血管再通前后的心肌水平灌注比較 替格瑞洛組術(shù)后2 h CK-MB峰值及發(fā)生時間、STR優(yōu)于氯吡格雷組(P<0.05或P<0.01)。氯吡格雷組梗死相關(guān)血管的TIMI 3級血流、CTFC及TMPG3級明顯低于替格瑞洛組(P<0.05或P<0.01)，氯吡格雷組的無再流發(fā)生率高于替格瑞洛組(P<0.05)。 詳見表2。

表2 兩組間心肌血液再灌注和冠狀動脈血流指標(biāo)比較

2.3 藥物的安全性觀察 出血率，氯吡格雷組為34.84%(3/62)，替格瑞洛組為3.39%(2/59)，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.46，P>0.05)；呼吸困難發(fā)生率，氯吡格雷組為8.06%(5/62)，替格瑞洛組為10.17%(6/59)，兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.27，P>0.05)。

3 討 論

急診冠脈介入術(shù)中無復(fù)流的發(fā)生率較為常見，有文獻(xiàn)報道達(dá)30%以上。因冠脈內(nèi)發(fā)生無復(fù)流時，導(dǎo)致血管床大面積痙攣和微血栓形成，嚴(yán)重?fù)p傷心肌細(xì)胞代謝，加重心肌缺血缺氧，并出現(xiàn)梗死面積擴(kuò)大，繼而發(fā)生嚴(yán)重心力衰竭等心肌梗死并發(fā)癥[3]。冠脈無復(fù)流現(xiàn)象的病例基礎(chǔ)是由于不穩(wěn)定斑塊被支架擠壓破裂，釋放大量促凝血物質(zhì)，并隨血流流向血管末端，繼而活化血小板使微血管床內(nèi)大量微血栓形成，導(dǎo)致大面積心肌缺血缺氧。因此，為降低血栓形成的無復(fù)流現(xiàn)象發(fā)生，需強(qiáng)化抗血小板治療[4]。目前臨床上使用的氯吡格雷阻斷血小板細(xì)胞膜上的二磷酸腺苷(ADP)受體亞型，即P2Y12。但由于需要肝臟內(nèi)細(xì)胞色素酶P450激活，受肝CYP2C19基因多態(tài)性干預(yù)，因此個體差異大和起效緩慢。部分病人可出現(xiàn)藥物抵抗[5-6]。而新型抗血小板藥物替格瑞洛為環(huán)戊基三唑嘧啶類，無須激活，本身為抗血小板活性藥物，能10 min內(nèi)強(qiáng)效抑制ADP誘發(fā)的血小板聚集，在抗血小板方面優(yōu)勢明顯[7]。

本臨床研究中顯示：替格瑞洛組的CK-MB峰值與發(fā)生時間較氯吡格雷組明顯具有優(yōu)勢，術(shù)后2 h的心電圖STR回落率、TMPG3級及IRA的術(shù)后TIMI 3級血流也明顯增加，無復(fù)流發(fā)生率減少18.8%。氯吡格雷組的校正TIMI計(jì)幀數(shù)明顯高于替格瑞洛組，提示替格瑞組的冠脈血流改善明顯。以上均提示急診介入術(shù)前給予180 mg替格瑞洛可明顯降低手術(shù)中血小板誘導(dǎo)的血栓發(fā)生，降低微血管床內(nèi)微血栓形成，從而減少無復(fù)流現(xiàn)象發(fā)生，使心肌得到有效供血[8]。分析原因考慮本次入組病人從急診時給予抗血小板藥物嚼服到手術(shù)恢復(fù)閉塞冠脈血流的時間多數(shù)在1 h前后。替格瑞洛10 min左右起效，明顯快于氯吡格雷(2 h左右起效)，快速抑制血小板聚集效果占優(yōu)[9-11]。另有研究報道替格瑞洛能有效抑制由ADP誘導(dǎo)的血管平滑肌收縮，加快心肌細(xì)胞血液再灌注，同時促進(jìn)血紅細(xì)胞釋放腺苷，增加冠脈血流速度[12]。

綜上所述，急性STEMI病人在接受急診PCI前，常規(guī)嚼服替格瑞洛180 mg可降低手術(shù)中的無復(fù)流發(fā)生情況，能有效改善心肌細(xì)胞血液灌注。但考慮本研究樣本量較少，期待著更大規(guī)模的臨床試驗(yàn)來進(jìn)一步佐證。

[1] Wiviott SD，de Lemos JA. Antiplatelet agents make a comeback in ST-elevation myocardial infarction[J].Am Heart J，2007，154(4)：603-606.

[2] Cannon CP，Harrington RA，James S，et al. Comparison of ticagrelor with clopidogrel in patients with a planned invasive strategy for acute coronary syndromes (PLATO)： a randomised double-blind study[J].Lancet，2010，375(9711)：283-293.

[3] Pourdjabbar A，Hibbert B，Chong AY，et al. A randomised study for optimising crossover from ticagrelor to clopidogrel in patients with acute coronary syndrome. The CAPITAL OPTI-CROSS Study[J]. Thromb Haemost，2017，117(2):303-310.

[4] Juneja S，Gupta K，Kaushal S. Ticagrelor：an emerging oral antiplatelet agent[J]. J Pharmacol Pharmacother，2013，4(1)：78-80.

[5] Lindholm D，Varenhorst C，Cannon CP，et al. Ticagrelor vs. clopidogrel in patients with non-ST-elevation acute coronary syndrome with or without revascularization：results from the PLATO trial[J].Eur Heart J，2014，35(31)：2083-2093.

[6] Husted S，van Giezen JJ. Ticagrelor：the first reversibly binding oral P2Y12 receptor antagonist[J].Cardiovasc Ther，2009，27(4)：259-274.

[7] Zeidner JF，F(xiàn)rishman WH，Lerner RG. Investigational antiplatelet drugs for the treatment and prevention of coronary artery disease[J].Cardiol Rev，2008，16(5)：250-259.

[8] Lupi A，Schaffer A，Lazzero M，et al. Pre-hospital ticagrelor in patients with ST-segment elevation myocardial infarction with long transport time to primary PCI facility[J]. Cardiovasc Revasc Med，2016，20(16)：1553.

[9] Alexopoulos D，Gkizas V，Patsilinakos S，et al. Double versus standard loading dose of ticagrelor： onset of antiplatelet action in patients with STEMI undergoing primary PCI[J]. J Am Coll Cardiol，2013，62(10)：940-941.

[10] James SK，Pieper KS，Cannon CP，et al. Ticagrelor in patients with acute coronary syndromes and stroke： interpretation of subgroups in clinical trials[J].Stroke，2013，44(5)：1477-1479.

[11] Ye Y，Birnbaum GD，Perez-Polo JR，et al. Ticagrelor protects the heart against reperfusion injury and improves remodeling after myocardial infarction[J].Arterioscler Thromb Vasc Biol，2015，35(8)：1805-1814.

[12] Bonaca MP，Bhatt DL，Cohen M，et al. Long-term use of ticagrelor in patients with prior myocardial infarction[J].N Engl J Med，2015，372(19)：1791-1800.

(本文編輯郭懷印)

北京市海淀醫(yī)院/北京大學(xué)第三醫(yī)院海淀院區(qū)(北京 100080)，E-mail：cyf2972@163.com

引用信息：常宇鋒，劉庚，盧清玉，等.急性ST段抬高性心肌梗死病人急診介入術(shù)前服用替格瑞洛對術(shù)中無復(fù)流的影響[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(4)：473-475.

R542.2 R256.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.04.025

1672-1349(2017)04-0473-03

2016-10-11)