冠心病不同類型與中醫(yī)病機(jī)辨證的關(guān)系

孫銘鴻，張 艷，肖 陽，莊 園

冠心病不同類型與中醫(yī)病機(jī)辨證的關(guān)系

孫銘鴻，張 艷，肖 陽，莊 園

隨著社會(huì)的不斷發(fā)展，人們的工作環(huán)境、生活習(xí)慣、飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生了巨大改變，伴隨著人口老齡化的加劇，冠心病已悄然來到我們的身邊，已成為隱形的殺手。中醫(yī)將其歸為“胸痹”、“胸痛”、“真心痛”、“心悸”等范疇。西醫(yī)學(xué)中將其分為不同類型，其中包括冠心病穩(wěn)定型心絞痛、冠心病不穩(wěn)定型心絞痛和冠心病心肌梗死。這三種類型可與中醫(yī)學(xué)中人體內(nèi)氣血紊亂所導(dǎo)致的氣滯血瘀，痰瘀交阻，風(fēng)痰內(nèi)動(dòng)，風(fēng)痰瘀血阻絡(luò)等病機(jī)相關(guān)聯(lián)。通過把西醫(yī)學(xué)中疾病的不同分型與中醫(yī)學(xué)中不同的病機(jī)加以總結(jié)和歸納，可以更好地理解本病，這對(duì)研究冠心病的臨床防治具有重要的意義。

冠心病；西醫(yī)分型；中醫(yī)病機(jī)；胸痹

隨著社會(huì)的不斷發(fā)展，人們的工作、生活、飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生了巨大改變，伴隨著人口老齡化的加劇，冠心病已悄然來到我們的身邊，成為隱形的殺手。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(CAHD)簡(jiǎn)稱冠心病，世界衛(wèi)生組織根據(jù)發(fā)病特點(diǎn)和治療原則的不同，將其分為兩大類：慢性冠脈病(CIS)、急性冠脈綜合征(ACS)。前者包括穩(wěn)定型心絞痛、缺血性心肌病和隱匿性冠心病，后者包括不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死，臨床中，尤以穩(wěn)定型心絞痛和急性冠脈綜合征多見。中醫(yī)學(xué)對(duì)冠心病沒有明確的病名，但很早就對(duì)其有了研究與認(rèn)識(shí)，可將其歸屬于“胸痹”、“胸痛”、“真心痛”、“心悸”等范疇中。通過臨床三十余年的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)認(rèn)識(shí)到冠心病的不同類型與中醫(yī)對(duì)于本病的病機(jī)辨證不同，用藥也不盡相同，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 氣血失和，氣滯血瘀——冠心病穩(wěn)定型心絞痛

冠心病穩(wěn)定型心絞痛是由于心肌急劇的、暫時(shí)的供氧和需氧不平衡所引起的臨床綜合征[1]，常在體力負(fù)荷加重、情緒激動(dòng)、突遇寒冷或飽食過后等情況下引起胸骨后或心前區(qū)，手掌大范圍處，有不適感，如發(fā)悶，壓迫或緊縮感等，呈放射性。不適感可持續(xù)加重，誘因祛除后3 min～5 min即可緩解。

由于本病的臨床特點(diǎn)常以疼痛為主，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，“不通則痛”，“通則不痛”，疼痛多是由體內(nèi)氣血不和，血液阻于經(jīng)絡(luò)脈道所致。所以，瘀血是導(dǎo)致疼痛的主要原因。而瘀血的形成則是由氣滯與氣虛兩方面引起。

所謂“氣行則血行，氣滯則血瘀”，血液能夠在人體內(nèi)正常的循行，都是依靠了氣的推動(dòng)作用，氣機(jī)一旦停滯，血液則無力運(yùn)行。此外，在五臟中，氣也常與肝臟聯(lián)系在一起。若長(zhǎng)期情致不調(diào)，肝臟就會(huì)受到損害，肝郁不舒氣機(jī)郁滯，日久則形成瘀血，心血不足，血脈受阻，不通則痛而成冠心病穩(wěn)定型心絞痛。臨床中，由于情緒激動(dòng)而誘發(fā)或加重本病的病人十分多見，這類病人通常表現(xiàn)為脾氣暴躁、急躁易怒或性格內(nèi)向、偏于抑郁，多見于新近發(fā)病者，在胸悶心悸的同時(shí)又可見善太息、兩脅部不舒、噯氣、納差等典型表現(xiàn)，藥多用枳殼、厚樸、陳皮、木香等疏肝解郁，理氣止痛，配合郁金、川芎、延胡索等活血化瘀類中藥治療。

冠心病穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)病人群是以中老年人居多，對(duì)于處于衰老時(shí)期的病人來說，氣虛血少正是這一階段的主要特征，而氣血又是構(gòu)成人體的基本物質(zhì)基礎(chǔ)，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中更是用“以奉生身，莫貴于此”來強(qiáng)調(diào)它們的重要性，所以，當(dāng)機(jī)體內(nèi)正氣不足，行血無力， 以致血脈不利，脈道澀滯，或運(yùn)行逆亂，血運(yùn)不暢，最終可導(dǎo)致瘀血形成；氣虛體內(nèi)痰濕濁邪、寒邪冷氣等陰邪上犯機(jī)體，使血滯脈中而經(jīng)脈痹阻，瘀血內(nèi)生，這些最終都會(huì)引起瘀而不通，不通則痛。所以氣虛血瘀是造成冠心病穩(wěn)定型心絞痛的根本基礎(chǔ)和中心環(huán)節(jié)。臨床中，病人由于氣血不足，正氣虧虛，也常在活動(dòng)過后或遇冷等情況下發(fā)為本病。在用藥上，對(duì)于胸悶伴有乏力、氣短、自汗[2]、動(dòng)則加劇、舌質(zhì)紫暗的病人，常用黃芪、人參等補(bǔ)氣藥，配以當(dāng)歸，補(bǔ)血的同時(shí)又能活血，再加用赤芍、川芎、桃仁、紅花等能夠活血祛瘀的中藥來治療氣虛血瘀型的病人，療效顯著。

2 氣血失調(diào)，痰瘀交阻，風(fēng)痰內(nèi)動(dòng)——冠心病不穩(wěn)定型心絞痛

不穩(wěn)定型心絞痛是一種冠心病的急性心臟事件，是動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂或糜爛，伴有不同程度的表面血栓形成、血管痙攣及遠(yuǎn)端血管栓塞所導(dǎo)致的一組臨床癥狀。與冠心病穩(wěn)定型心絞痛相比，本病的疼痛程度更強(qiáng)，持續(xù)時(shí)間更久，在較低的活動(dòng)量時(shí)就可誘發(fā)，休息時(shí)也可自發(fā)出現(xiàn)，性質(zhì)呈進(jìn)行性惡化趨勢(shì)。

由于本病的發(fā)病人群偏中老年人，因此常有氣虛的表現(xiàn)，并且“年四十陰氣自半”、“丈夫五八， 腎氣衰， 發(fā)墮齒杭；女子五七，陽明脈衰， 面始焦， 發(fā)始?jí)櫋盵3]， 四十歲是人體由盛轉(zhuǎn)衰的臨界點(diǎn)，腎陰虧虛， 五臟之陰失于滋養(yǎng)，導(dǎo)致陰血不足，血液運(yùn)行不利，致使機(jī)體表現(xiàn)出氣陰兩虛的狀態(tài)。在冠心病不穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)展過程中，瘀血、痰濁、濕熱等因素均與氣陰兩虛密切相關(guān)，氣虛無力推動(dòng)血液循行，久之則會(huì)發(fā)為瘀血，或氣虛不能運(yùn)化水濕，日久生痰；陰虛內(nèi)熱， 熱灼津液，煉液成痰，瘀阻脈內(nèi)，或陰虛血少，血脈不利，失于濡養(yǎng)，聚瘀生痰。

冠心病通過“氣陰兩虛”這個(gè)發(fā)病樞紐，使疾病在整個(gè)發(fā)生發(fā)展過程中逐漸形成兩大病理產(chǎn)物：痰濁和瘀血。這二者之間不僅僅是各自獨(dú)立存在的，也是一個(gè)相互轉(zhuǎn)化，相互影響的動(dòng)態(tài)過程。當(dāng)體內(nèi)痰濁內(nèi)生礙氣阻絡(luò)時(shí)，血液的正常運(yùn)行也受到影響，日久生瘀，瘀血形成之后又會(huì)阻礙氣機(jī)，使津液正常的輸布、運(yùn)化受阻，再次形成痰濁，二者反復(fù)循環(huán)、相互膠結(jié)，致使痰瘀交阻。另外，脾臟功能失調(diào)亦會(huì)引起痰濁與瘀血的生成。脾為生痰之源，每遇嗜食肥甘、飲食不節(jié)，或肝失疏泄、憂思郁怒等原因時(shí)，均易引起脾虧胃虛，失運(yùn)的脾臟會(huì)影響津液的正常分布，繼而水濕內(nèi)停，聚而生痰，或水濕內(nèi)停郁滯日久，煉津生痰，痰入脈內(nèi)而至血運(yùn)不利，遂生瘀血，日后二者又可合而為邪，發(fā)為痰瘀交阻。而正是在痰瘀交阻這一病機(jī)的影響，使本病與冠心病穩(wěn)定型心絞痛相比，病程更加纏綿難愈，疼痛更加劇烈，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)。

隨著病情的發(fā)展，當(dāng)冠心病病人痰濁雍盛，瘀血暗生，痰瘀膠著時(shí)，日久熱邪化生，暗耗真陰，陰陽失衡，進(jìn)而導(dǎo)致陽亢風(fēng)動(dòng)。由于風(fēng)邪有著易于流竄，善行數(shù)變的特征[5]，且“風(fēng)為百病之長(zhǎng)”，當(dāng)風(fēng)邪與痰瘀相互膠結(jié)在一起時(shí)，風(fēng)邪就會(huì)推動(dòng)體內(nèi)的痰濁、瘀血或痰瘀交阻之病理產(chǎn)物，隨脈道游走于全身各處，引起風(fēng)痰內(nèi)動(dòng)的病理癥候，這正是中醫(yī)學(xué)所認(rèn)為的冠心病不穩(wěn)定型心絞痛的主要發(fā)病機(jī)制，同時(shí)也與本病中“不穩(wěn)定”的這一特性相對(duì)應(yīng)。當(dāng)這一特性表現(xiàn)在臨床中時(shí)，就會(huì)看到病人病情反復(fù)發(fā)作、發(fā)病急劇，癥狀多種多樣，如疼痛部位以胸骨后為中心，呈放射性痛；疼痛性質(zhì)有壓榨性痛、刺痛、絞痛、灼痛等；心電圖表現(xiàn)有ST段抬高或壓低、有或無Q波、新發(fā)或陣發(fā)性左束支傳導(dǎo)阻滯等[4]；血管內(nèi)超聲(IVUS)探測(cè)到的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊包括鈣化斑塊、易損斑塊和混合斑塊，且性質(zhì)與形態(tài)有很大的區(qū)別。

對(duì)于冠心病不穩(wěn)定型心絞痛，在治療上常采用搜風(fēng)化痰，活血祛瘀的方法。藥用白花蛇舌草、雷公藤、茯苓、陳皮、貝母、桔梗等搜風(fēng)化痰類中藥，與川芎、丹參、紅花、桃仁、郁金等活血通絡(luò)類中藥相搭配，治療效果甚佳。如有明顯口干便秘、五心煩熱、舌紅少津的表現(xiàn)，常用人參、黃芪、白術(shù)、沙參、石斛、麥冬、玉竹等益氣滋陰類藥物共同治療。

3 氣血不足，風(fēng)痰瘀血阻絡(luò)——冠心病心肌梗死

冠心病心肌梗死是由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起血栓形成、冠狀動(dòng)脈的分支堵塞，使一部分心肌失去血液供應(yīng)而壞死的病癥。表現(xiàn)為驟然發(fā)病的劇烈疼痛，性質(zhì)與部位和心絞痛類似，同時(shí)可有煩躁不安，出汗，心律失常，發(fā)熱等癥狀，甚者可出現(xiàn)休克。

當(dāng)冠心病病情發(fā)展至這一階段時(shí)，由于外邪與內(nèi)因的共同作用，人體內(nèi)氣血或素體虧虛，或耗傷殆盡，導(dǎo)致機(jī)體氣血不足，失于濡養(yǎng)。加之此時(shí)體內(nèi)風(fēng)痰內(nèi)動(dòng)，阻于脈內(nèi)，氣血不行，日久生瘀，瘀血阻脈，痰濁內(nèi)停，各個(gè)病理產(chǎn)物之間相互影響，互生互化，最終致使經(jīng)絡(luò)壅阻，氣血不行，血脈不通，隨著疾病的進(jìn)一步惡化，引起冠心病心肌梗死的發(fā)生。在治療方面，采用活血化瘀，祛風(fēng)通絡(luò)的治療原則，在應(yīng)用川芎、丹參、紅花、桃仁、陳皮、茯苓的同時(shí)，加以白花蛇舌草、雷公藤、絡(luò)石藤、威靈仙等祛風(fēng)通絡(luò)類中藥，可使本病的癥狀明顯改善。

4 小結(jié)與展望

本文將冠心病的不同類型與中醫(yī)對(duì)于本病的病機(jī)認(rèn)識(shí)加以總結(jié)和歸納，對(duì)本病不同階段的對(duì)應(yīng)用藥也進(jìn)行了全面的整理，結(jié)合原有的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)其進(jìn)行了進(jìn)一步的了解，這對(duì)于在臨床治療方面有著明確的指導(dǎo)作用，在西醫(yī)治療冠心病療效不理想時(shí)，根據(jù)中西醫(yī)病程變化的相應(yīng)階段，加用中藥治療，不僅可以影響病人的病程轉(zhuǎn)歸，引導(dǎo)病情向好的一面發(fā)展，還可以緩解病人的癥狀，提高病人生活質(zhì)量；同時(shí)，將中醫(yī)與西醫(yī)有機(jī)地結(jié)合起來，二者相互聯(lián)系，以期推動(dòng)中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病未來發(fā)展。

[1] 袁喆平，湯諾，林鐘香，等.舒心飲治療冠心病心絞痛氣陰兩虛型病人的臨床研究[J].光明中醫(yī)，2014，29(2)：277-279.

[2] 盧紅蓉.冠心病中醫(yī)病因病機(jī)學(xué)說分析[J].世界中醫(yī)藥，2014，9(11)：1423-1428.

[3] 崔金濤，柳健雄.益氣養(yǎng)陰佐活血解毒治療冠心病的理論探討[J].光明中醫(yī)，2014，29(6)：1193-1194.

[4] 中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)介入心臟病學(xué)專家委員會(huì).胸痹心痛絡(luò)風(fēng)內(nèi)動(dòng)證診斷專家共識(shí)[J].中醫(yī)雜志，2014，55(17)：1528-1530.

[5] 楊然，曹淼，裴軍斌，等.急性冠脈綜合征“絡(luò)風(fēng)內(nèi)動(dòng)”病機(jī)假說的臨床流行病學(xué)研究[J].中華中醫(yī)藥雜志，2014，29(1)：316-318.

(本文編輯郭懷印)

遼寧中醫(yī)藥大學(xué)(沈陽 110032)

張艷，E-mail：18842317124@163.com

R541.4 R256.2

A

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.04.037

1672-1349(2017)04-0507-02

2016-05-06)

引用信息：孫銘鴻，張艷，肖陽，等.冠心病不同類型與中醫(yī)病機(jī)辨證的關(guān)系[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(4)：507-508.