羊水栓塞死亡醫療損害司法鑒定10例分析

陳莉堅，李麗增，宋健文，2，王堯，譚曉輝，龍玲，王慧君，李冬日

（1.南方醫科大學司法鑒定中心，廣東廣州 510515；2.廣東司法警官職業學院，廣東廣州 510520；3.南方醫科大學第三附屬醫院，廣東廣州 510630）

鑒定科學

羊水栓塞死亡醫療損害司法鑒定10例分析

陳莉堅1，李麗增1，宋健文1，2，王堯3，譚曉輝1，龍玲1，王慧君1，李冬日1

（1.南方醫科大學司法鑒定中心，廣東廣州 510515；2.廣東司法警官職業學院，廣東廣州 510520；3.南方醫科大學第三附屬醫院，廣東廣州 510630）

目的探討羊水栓塞死亡案例的醫療損害司法鑒定，并與醫療事故技術鑒定進行比較分析。方法統計分析南方醫科大學司法鑒定中心自2010—2015年期間共10例羊水栓塞死亡醫療損害司法鑒定案例，并與其中3例進行了醫療事故技術鑒定的案例進行比較分析。結果10例羊水栓塞死亡醫療損害司法鑒定中，醫方的診療行為不構成醫療侵權的有3例，構成醫療侵權的有7例，其中原因力大小屬輕微因素3例，原因力大小屬次要因素4例。10例中進行過醫療事故技術鑒定的有3例，均不構成醫療事故，但其中2例在分析意見中指出醫方的診療行為存在一定過失。結論羊水栓塞屬于難以預見且難以避免的并發癥，醫療事故技術鑒定往往認定其不構成醫療事故，但醫療損害司法鑒定羊水栓塞致死仍有可能構成醫療侵權，且根據過錯情況其原因力大小也不同。

醫療侵權；羊水栓塞；醫療損害司法鑒定；醫療事故技術鑒定；法醫病理學

羊水栓塞（amniotic fluid embolism，AFE）指在分娩過程中羊水突然進入母體血循環引起急性肺栓塞、過敏性休克、彌散性血管內凝血（DIC）、腎衰竭等一系列病理改變的嚴重分娩并發癥。典型的羊水栓塞臨床經過一般分為心肺功能衰竭和休克、出血、急性腎衰竭三個階段。臨床表現的這三階段通常按順序出現，有時也可不完全出現，病情嚴重者，產婦僅驚叫一聲或打個哈欠或抽搐一下后，呼吸心跳驟停，于數分鐘內死亡[1]。在臨床上經常有羊水栓塞致突發心跳呼吸驟停的報道。美國AFE診斷標準：（1）產婦出現急性低血壓或心臟驟停；（2）產婦急性缺氧，表現為呼吸困難、紫紺或呼吸停止；（3）產婦凝血機制障礙，實驗室數據表明血管內纖維蛋白溶解，或無法解釋的嚴重出血；（4）上述癥狀發生在子宮頸擴張，子宮收縮，分娩剖宮產時或產后短時間內；（5）對上述癥狀缺乏其他有意義的解釋[2]。AFE具有起病急驟、病情兇險、臨床表現復雜，進展快且死亡率高（高達60%以上）的特點。根據目前的醫療水平，很難預測，亦不能有效預防和阻止羊水栓塞的發生，且救治困難[1]。參照夏文濤[3]和湯懷世[4]關于并發癥的分類，筆者認為羊水栓塞應屬于難以預見且難以避免的并發癥，在醫療事故技術鑒定往往不構成醫療事故。本文對本鑒定中心自2010—2015年期間發生羊水栓塞死亡的10例醫療損害司法鑒定案例進行統計分析，基于《侵權責任法》總結和歸納羊水栓塞醫療損害司法鑒定的基本思路。

1 材料與方法

1.1 材料來源

案例選自本司法鑒定中心從2010—2015年間受理和鑒定的關于羊水栓塞死亡醫療損害司法鑒定共10例（表1）。所有案件遵循醫學科學原理和法醫學因果關系準則，按照我國現行醫療衛生管理法律、法規、部門規章及通用醫療常規、診療規范，審查并摘抄送檢材料，統一召開有司法鑒定人和臨床專家參加，醫患雙方出席的聽證會，全面分析，綜合判定。案例鑒定資料均完整（包括委托函、醫患雙方陳述意見、相關病歷資料、會診記錄、尸檢報告、鑒定文書等），法醫病理學死因診斷明確，且均召開臨床專家聽證會。鑒定意見均被委托機構采納。

1.2 方法

依據病歷資料，根據現行醫療常規、臨床診療規范及《侵權責任法》的相關規定，主要從醫院在產前是否盡到注意義務、是否充分知情告知、分娩過程中醫療行為是否規范、羊水栓塞的診斷和搶救是否及時、規范等五個方面系統分析羊水栓塞死亡醫療損害司法鑒定案例是否構成醫療侵權，并對3例已進行醫療事故技術鑒定的進行比較分析。

1.3 醫療過錯行為在損害后果中的原因力大小劃分

對于醫療過錯行為在損害后果中的原因力大小劃分，本文參照《廣東省高級人民法院關于人民法院委托醫療損害鑒定若干問題的意見（試行）》第十七條規定：“醫療過錯行為通常情況下會導致損害后果的，應認定醫療過錯行為與損害后果具有因果關系，”醫療過錯行為在損害后果中的原因力大小可分為：全部因素、主要因素、同等因素、次要因素、輕微因素、無因果關系共六個等級①廣東省高級人民法院關于人民法院委托醫療損害鑒定若干問題的意見（試行）.粵高法發〔2011〕56號。。

2 結果

2.1 羊水栓塞發生的高危因素

本文10例羊水栓塞死亡的醫療損害司法鑒定中，孕產婦年齡分布在25～38歲間。其中年齡≥35歲6例（60%），經產婦8例（80%），剖宮產5例（50%），產鉗助產1例（10%），急產1例（10%），前置胎盤并胎盤剝脫1例（10%），胎膜早破4例（40%），巨大胎兒2例（20%），均存在羊水栓塞發生的高危因素。

2.2 羊水栓塞發生的臨床癥狀、處理及過失行為

本文10例羊水栓塞死亡的醫療損害司法鑒定中，羊水栓塞發生在產前（胎兒出生前）的2例（20%），其中1例發生在麻醉前消毒過程中，1例發生在破膜后；發生在產后的8例（80%），均發生在產后1h內。另外發生羊水栓塞前，有出現一些前驅癥狀，如寒戰、煩躁不安、咳嗽、氣急、發紺、嘔吐等癥狀的有6例（60%），未出現典型癥狀的有4例（40%）。在高危因素存在的情況下，僅有4例醫院有在產前對其進行了羊水栓塞可能發生的詳細告知并家屬或患者本人簽字，6例未在告知書上簽字。8例診斷出羊水栓塞，并做了對癥處理，2例發生心臟驟停，并按其對癥處理。2例發生羊水栓塞后處理及時、規范，不存在過失行為；1例存在告知不夠充分及病歷書寫不規范的過失，但救治及時、規范，認為與死亡后果無因果關系，不構成醫療侵權。3例存在對高危因素關注不足，救治欠及時，認為其過失行為的原因力大小屬輕微因素。另4例存在搶救不規范、不及時，出現大出血后未及時切除子宮等過失，認為其過失行為的原因力大小屬次要因素（表1）。

表1 10例羊水栓塞死亡案例的詳細情況

2.3 羊水栓塞發生的醫院級別

本文10例羊水栓塞死亡的醫療損害司法鑒定中，10例案件均發生在一級和二級醫院，其中一級醫院3例，二級醫院7例。上述醫療機構均具備產科接生和剖宮產手術的資質。

2.4 3例羊水栓塞案件醫療事故技術鑒定和醫療損害司法鑒定的意見比較

10例羊水栓塞案例中，有3例（100%）曾在醫學會進行過醫療事故技術鑒定，其鑒定意見均為未構成醫療事故，但其中2例在分析意見中指出醫方的診療行為存在一定過失。該3例經本中心進行醫療損害司法鑒定后，只有1例（33.33%）被認定醫方不構成醫療侵權，其中2例（66.67%）判定構成醫療侵權，其原因力大小1例為輕微因素，另1例為次要因素（表2）。

表2 3例羊水栓塞案件醫療事故技術鑒定和醫療損害司法鑒定意見的比較

3 討論

3.1 羊水栓塞屬于難以預見且難以避免的并發癥

根據并發癥的特點，有專家將其分為三類，第Ⅰ類為可以預見、可以避免的并發癥；第Ⅱ類為可以預見、但難以避免的并發癥；第Ⅲ類為難以預見、且難以避免的并發癥[3-4]。羊水栓塞起病急驟、病情兇險、臨床表現復雜，進展快且死亡率高（高達60%以上）的特點，其發病機制、診斷標準及其防范治療仍未研究透徹，根據目前的醫療水平，很難預測、有效預防和阻止羊水栓塞的發生，救治困難，且尚無實驗室診斷的金標準[5]，因此筆者將其歸類為第Ⅲ類難以預見且難以避免的并發癥。在醫療損害司法鑒定中，不是所有的并發癥均可作為醫師免責的理由，即便是難以預見、難以避免的并發癥，也不意味著它的發生就可以完全免責。依據《侵權責任法》第五十七條，評判醫務人員在診療活動中是否違反了診療常規，是否盡到了與其當前醫療水平相應的診療義務[6]。本文10例死于羊水栓塞醫療糾紛中7例構成醫療侵權，主要是由于未對AFE高危孕婦給予足夠關注、注意義務，未對其進行相關的監測，如宮縮過強、胎心異常，對高危孕產婦的病情認識不足。另還存在產程中的處理不當，如無適應證的人工破膜，出現AFE后未及時改變分娩方式，大出血后未及時輸血或切除子宮等未按照診療常規進行搶救，違反了《侵權責任法》第五十七條有關診療義務即注意義務的規定，認為構成醫療侵權。

3.2 高危因素存在情況下是否盡到注意義務

《侵權責任法》第五十七條還規定“醫務人員在診療活動中未盡到與當時的醫療水平相應的診療義務，造成患者損害的，醫療機構應當承擔賠償責任”。診療義務實質上是指醫務人員的注意義務。注意義務的范圍很廣，包括了對疾病的預見、告知、規避、轉醫和救治等義務[6]。醫療損害司法鑒定中的注意義務是指在具有注意義務又具有注意能力的，但未能采取回避措施，從而導致損害后果的發生，才可以認定其違反了注意義務，構成醫療侵權[3]。盡管羊水栓塞的發生難于預見和避免，但醫務人員仍有義務在產前需要對其是否存在高危因素進行高度的關注，以減少羊水栓塞發生的風險。高齡初產婦和多產婦（較易發生子宮損傷）、自發或人為導致的宮縮過強、急產、胎膜早破、前置胎盤、胎盤早剝、子宮不完全破裂、剖宮產術等均可誘發羊水栓塞[1]。目前關于AFE高危因素的研究，比較權威的報道認為孕婦年齡大于35歲、剖宮產、產鉗及胎頭吸引等陰道助產、前置胎盤、胎盤早剝、子癇前期及胎兒窘迫為AFE發生的高危因素[7-9]。也有研究報道經產婦、宮縮過強、胎膜早破或人工破膜、巨大兒、死胎、宮頸裂傷、羊水過多、子宮破裂也是AFE發生的高危因素[10-11]。本文10例案件中，高齡孕婦、經/多產婦居多，并存在胎膜早破、胎盤早剝等高危因素，僅4例對產婦或家屬進行了可能發生AFE的詳細告知，說明普遍醫務人員對AFE高危因素情況關注不夠，在醫務人員應盡注意義務且又具有注意能力的情況下，未盡注意義務便是過失[3]。AFE一旦發生，往往救治困難，因此更加要關注高危因素，及時對可能發生的危險度進行評估，盡可能去預防，這是醫務人員需要盡到的注意義務。

3.3 在注意義務的基礎上是否充分知情告知

醫療損害司法鑒定中，我們最常遇到最激烈的問題是醫患雙方溝通不足。本文10例案件中，僅有4例就高危因素存在可能發生羊水栓塞的風險，對患者及其家屬進行了詳細的告知義務。是否充分知情告知經常是引起醫療糾紛的導火線，有效充分的溝通是防范和解決醫患糾紛的重要環節。《侵權責任法》第五十五條規定：“醫務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫務人員應當及時向患者說明醫療風險、替代醫療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。”本文10例案件中，5例剖宮產，1例產鉗助產，剖宮產術或產鉗助產均應該與患者或家屬應該與患者簽署《手術知情同意書》并給予詳細說明。值得注意的是，《手術知情同意書》是醫患雙方溝通和交流的重要手段，并不是免責的理由。在當今醫患關系緊張的大環境下，醫務人員盡可能以患者或家屬容易理解的方式來告知其術中可能發生的危險、手術并發癥。但基于普通民眾對醫學知識的缺乏，即便醫務人員對其進行詳細的說明，仍有相對性和局限性，因此也不能對醫務人員過度要求知情告知權[3]。AFE死亡醫療損害司法鑒定中，經常遇到家屬不理解、不能接受的態度，其一是普遍民眾對AFE的認識不足，不知其危害性及兇險性，其二是醫務人員對存在高危因素的孕產婦沒有進行充分的知情告知，導致了患者及家屬對此情況的不理解與不接受。根據《侵權責任法》第五十五條，醫務人員在診療過程中沒有對患者進行充分的知情告知也是其過失之一。但知情告知有其抽象性及模糊性，判定是否充分仍具有一定的難度，如何才是患方及其家屬理解的充分的知情告知，仍是我們需要進一步探討的問題。

3.4 分娩過程中醫療行為是否規范

除了關注產婦本身存在羊水栓塞的高危因素外，分娩過程中，醫療行為是否規范，醫療行為的過失是否誘發了AFE的發生，也是醫療損害司法鑒定高度關注的問題。產程中催產素使用不當誘發羊水栓塞的報道比較多。臨床上使用催產素一定要嚴格掌握其適應證，使用方法，不能盲目干預產程，另要注意是否存在使用的禁忌證。在AFE醫療損害司法鑒定中，我們關注醫務人員催產素使用是否規范，如是否具有適應證、禁忌證、使用前是否告知、使用期間的是否觀察及記錄等幾個方面來判定醫方是否存在過失。在本文10例羊水栓塞死亡司法鑒定中，2例在產后出現陰道出血后予以子宮按摩并加用催產素，但其使用催產素是在胎盤胎膜娩出完整后，即分娩結束后，故判定AFE的發生與產后催產素的使用無關。1例施行了人工破膜并在宮縮過強的情況下沒有予以處理，這兩點均是誘發AFE發生的基本條件，在一定程度上，醫務人員的干擾促發了AFE的發生，存在過失行為。其余7個案例未見由醫務人員的操作不規范引起羊水栓塞。在此，提醒各醫務人員，在產程過程中，應盡量避免不必要的人為干預，以增加AFE高危因素的存在，如損傷宮頸、手術導致子宮破裂、催產素的使用不當等增加羊水栓塞發生的風險。

3.5 羊水栓塞的診斷和搶救是否及時、規范

早診斷、早治療是AFE搶救成功的關鍵，即便AFE仍無公認的診斷標準，但是臨床上根據分娩過程中突發病情特點、臨床表現考慮羊水栓塞，并不十分困難。其治療原則包括：供氧、抗過敏（腎上腺糖皮質激素抗過敏、解痙）、緩解肺動脈高壓（鹽酸罌粟堿、阿托品等），抗休克，補充血容量（擴容常用右旋糖酐，并應補充新鮮血液和血漿），多巴胺等升壓，糾正酸中毒，糾正心衰，防治DIC，肝素鈉使用，及時輸新鮮血或血漿、纖維蛋白原等，抗纖溶藥物使用，及預防腎衰竭、預防感染等[2]。若發生在產前的，應及時改變生產方式或盡快結束妊娠，若發生產后出血的，經積極處理仍不能止血，應及時行子宮切除。盡管AFE死亡率高，救治方案還在不斷研究，但在醫療損害司法鑒定過程中，依然會依據醫務人員是否及時并按照AFE的治療原則對患者進行救治，若未盡相應診療義務，則仍判斷其有過失行為。本文10例案件中，8例診斷出羊水栓塞，并做了相應處理，1例診斷羊水栓塞后整整4h沒有進行相應輔助檢查的動態監測，未首選使用效果更好的罌粟堿，未及時擴充血容量、糾正休克、防止DlC的發生和發展。2例在AFE高危因素明顯存在的情況下，術前未能常規配血、備血導致術中輸血不及時，導致產婦失血性休克死亡。1例在沒有適應證的情況下施行人工破膜，產婦宮縮過強亦未處理，促進了AFE的發生，并后續未對產婦腹膜后血腫的情況予以關注，未對出血的情況評估，處理不及時。以上4例均被鑒定醫方的診療過失行為在患者死亡后果中的原因力大小屬次要因素。另3例輕微因素的案件中，醫務人員基本按照AFE的診療常規處置，但其中有存在不足之處，如未及時進行子宮切除術等，判定輕微因素。如果產前對高危因素給予了關注并充分履行了告知義務，且AFE發生后及時給予了符合規范的救治措施，即便存在病歷書寫不規范等瑕疵，分析認為與死亡后果不存在因果關系，應判定醫方的診療行為不構成醫療侵權。

3.6 醫療損害司法鑒定與醫療事故技術鑒定的比較分析

目前我國醫療糾紛存在醫療事故技術鑒定與醫療損害司法鑒定“雙規制”。醫療事故技術鑒定主要依據《醫療事故處理條例》，根據醫療機構及其醫務人員在診療過程中是否“違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規”來判斷是否構成醫療事故。而醫療損害司法鑒定主要依據《侵權責任法》，更多地關注醫務人員在診療活動中是否違反應盡的注意義務。羊水栓塞屬于難以預防且難以避免的并發癥，在醫療事故技術鑒定中通常不構成醫療事故，但在醫療損害司法鑒定中我們需要從醫務人員在產前是否盡到注意義務、是否充分知情告知、分娩過程中醫療行為是否規范、羊水栓塞發生后診斷、救治是否及時規范等各個環節來判定醫療行為是否存在過失，若存在過失則構成醫療侵權。根據本文的統計數據，10例羊水栓塞案例中有3例曾在醫學會進行過醫療事故技術鑒定，其鑒定意見均為未構成醫療事故，但該3例中只有1例被認定醫方不構成醫療侵權，其中2例判定構成醫療侵權，其原因力大小1例為輕微因素，另1例為次要因素。從兩種不同鑒定途徑結果得知：不構成醫療事故，不一定不構成醫療侵權的。是否構成醫療事故，不是認定醫療過失損害賠償責任的必要條件[3]。從目前醫療損害鑒定現狀及效果來看，醫療損害鑒定意見更能得到委托方的青睞和為司法審判提供有力的依據。

4 結論

羊水栓塞雖屬于難以預防且難以避免的并發癥，但并不意味著羊水栓塞死亡的案件，醫方均可免責。按照現行法律、法規、診療護理常規，在現行《侵權責任法》的法律框架下，醫務人員未能在診療各個環節善盡應有的“注意義務”，存在過失行為并患者死亡后果之間存在因果關系，則應當承擔相應賠償。本文為羊水栓塞的醫療損害鑒定提供思路，同時也為醫護人員避免或減少羊水栓塞醫療糾紛的發生提供參考。

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（本文編輯：張建華）

Forensic Exam ination of Medical Injury in Ten Amniotic Fluid Embolism Cases

CHEN Li-jian1，LILi-zeng1，SONG Jian-wen1，2，WANG Rao3，TAN Xiao-hui1，LONG Ling1，WANG Hui-jun1，LIDong-ri1
（1.Forensic Medical Centre of the Southern Medical University，Guangzhou 510515，China;2.Guangdong Justice Police Vocational College，Guangzhou 510520，China;3.The Third Affiliated Hospital of Southern Medical University，Guangzhou 510630，China）

Objective To discuss forensic examination of medical injury in amniotic fluid embolism death cases，and to make comparative analysis with technological examination of medical malpractice.Method Ten cases of amniotic fluid embolism death that were assessed by our center for medical injury from 2010 to 2015 were analyzed.The forensic examination results were compared with those of technological examination of medical malpractice in three typical cases. Result In the ten cases，three ended in non-medical tort and seven ended in medical tort.Among the seven cases，three cases belonged to slight factor and the other four belonged to secondary factor.Among the three cases，which also went through technological examination and ended in non-medical malpractice，two were identified as having some fault in medical behavior.Conclusion Amniotic fluid embolism is an unpredictable and unavoidable syndrome.The results of technological examination ofmedicalmalpractice often ended in non-medicalmalpractice.However，through analyzing the major factors，such as prenatal examination，full information of the situation to the patient，medical behavior in delivery process，timely and quick treatment to amniotic fluid embolism，etc.，it can be assessed whether the injury belongs to medical tort or not，and the degree of the factor.

medical tort;amniotic fluid embolism;forensic examination of medical injury;technological examination of medicalmalpractice;forensic pathology

DF795.4

A

10.3969/j.issn.1671-2072.2017.02.006

1671-2072-（2017）02-0046-06

2016-05-09

陳莉堅（1990—），女，學士，主要從事法醫臨床鑒定科研及教學工作。E-mail:491346418@qq.com。

李冬日（1970—），男，副教授、博士，主要從事法醫病理法醫臨床的鑒定科研及教學工作。

E－mail：mL13826034910@163.com。