204例“懸吊法”經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術的臨床應用體會

吳健，陳秋源，李惠東

(廣州中醫藥大學第一附屬醫院三外科，廣東 廣州 510405)

204例“懸吊法”經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術的臨床應用體會

吳健，陳秋源，李惠東

(廣州中醫藥大學第一附屬醫院三外科，廣東 廣州 510405)

目的 探討“懸吊法”經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術的臨床應用效果。方法回顧性分析2013年6月至2016年3月在廣州中醫藥大學第一附屬醫院三外科開展的“懸吊法”經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術治療膽囊結石或膽囊息肉的204例患者的臨床資料，其中男性81例，女性123例；年齡22～84歲，平均(49.8±13.8)歲；膽囊結石186例，膽囊息肉18例。結果最終共有198例患者成功施行了“懸吊法”經臍單孔腹腔鏡膽囊切除，平均手術時間(55.96±15.11)min，平均住院時間(6.07±1.85)d，無術后膽漏、出血及切口感染等并發癥發生。余6例因解剖困難等原因中轉為三孔法腹腔鏡下行膽囊切除，“懸吊法”經臍單孔手術成功率為97.06%(198/204)。結論“懸吊法”經臍單孔腹腔鏡膽囊切除是確切可行的，經過短暫的手術學習曲線后，可熟練掌握操作技巧，縮短手術時間，而且切口小，傷口疼痛輕，住院時間短，恢復快，手術效果幾乎達到無創，更加接近患者追求的美容效果，符合患者心理需求，具有臨床推廣價值。

膽囊切除；腹腔鏡；懸吊法；單孔

隨著生活質量的不斷提高，人民自我健康意識增強，以及現代醫療診查技術的發展，臨床上發現患有膽囊疾病的病例較前增多。由于現代手術技術的進步，腹腔鏡下膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)已成為目前治療膽囊良性疾病的標準術式[1]。從1985年世界第一例腹腔鏡膽囊切除術以來，腔鏡手術技術及相關創新術式一直以驚人的速度增長，單孔腹腔鏡技術及經自然腔道腹腔鏡技術越來越受到患者的追捧，進一步實現了患者的微創及無瘢痕的要求[2]，并正逐漸取代傳統三孔腹腔鏡膽囊切除術成為新的標準術式[3]。但是在經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術中使用常規器械操作容易在腹腔內“打架”，影響膽囊三角的暴露及重要管道處理，增加手術風險和難度，增加手術操作時間。因此，構建出腹腔鏡下操作空間并充分暴露好膽囊三角是經臍單孔腹腔鏡膽囊切除的關鍵點和難點[4-5]。而我科開展的“懸吊法”經臍單孔腹腔鏡膽囊切除正好解決了這一難題。我院于2013年6月起開展“懸吊法”單孔腹腔鏡膽囊切除術，取得了一定的經驗，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 從2013年6月至2016年3月間在廣州中醫藥大學第一附屬醫院三外科共有204例患者開展了“懸吊法”單孔腹腔鏡膽囊切除術。其中男性81例，女性123例；年齡最小的為22歲，最大為84歲，平均年齡為(49.8±13.8)歲。所有病例都經上腹部CT檢查或肝膽胰超聲明確診斷為膽囊結石或膽囊息肉(其中膽囊結石186例，膽囊息肉18例)。103例有腹痛病史，其余是在體檢時，或在治療其他疾病時發現有膽囊結石或膽囊息肉疾病；伴有不同程度的糖尿病、高血壓、冠心病、高脂血癥等37例，所有患者無明顯手術禁忌證。病例排除標準：(1)術前懷疑合并Mirrizi綜合征、膽總管結石或者膽囊惡變；(2)膽囊急性發作炎癥水腫期；(3)既往有上腹部手術史。所有手術均由筆者所在團隊完成。

1.2 手術方法

1.2.1 器械與材料 5 mm、10 mm Trocar各1個、0#微喬線和一次性不可吸收結扎夾(杭州康基)，30°腹腔鏡(Stryker，United States)，超聲刀(Ethicon Endo-Surgery，United States)。

1.2.2 手術操作 全身麻醉成功后，取頭高左側臥位，沿臍孔下緣作長約1.5 cm的弧形切口。氣腹針建立氣腹，于切口內平行置入10 mm、5 mm Trocar各1個，兩Trocar間隔少許皮下組織以防止漏氣，右側10 mm Trocar供腹腔鏡出入，左側5 mm Trocar供電凝鉤或超聲刀出入。將0#微喬線的三角針掰成直針做為穿刺針使用。先探查腹腔觀察膽囊炎癥程度，經右鎖骨中線肋弓下緣使用穿刺針穿刺，置線懸吊膽囊底部穿出腹壁做牽引(圖1)，向右上方牽開膽囊及肝臟。靠近膽囊管于Hartmann囊漿肌層再次吊線一根(圖2)，牽引線從臍部右外側解決腋前線處穿出腹壁做牽引，以便暴露膽囊管及膽囊三角(圖3)。使用超聲刀仔細解剖膽囊三角，分離出膽囊管及膽囊動脈，超聲刀凝閉膽囊動脈，必要時鈦夾夾閉膽囊動脈，隨后于膽囊管近端上2枚不可吸收結扎夾，遠端上1枚，剪斷膽囊管。最后使用超聲刀在膽囊臟面剝離膽囊。膽囊床使用電凝棒電灼止血，生理鹽水沖洗膽囊床后，在完全離斷膽囊，經穿刺孔完整取出膽囊。術畢絲線關閉腹膜及皮下組織，皮膚切口使用醫用生物膠水涂抹或美容線行皮內縫合。

1.3 術后處理 術后所有患者均進行預防性使用抗生素48 h、術后當天給予適當支持等常規治療，并嚴密觀察有無腹痛、發熱等不適，排除膽漏及手術創面出血的可能。

圖1 膽囊底部縫線懸吊

圖2 膽囊Hartmann囊漿肌層縫線懸吊

圖3 兩縫線牽拉顯露膽囊三角

2 結 果

204例患者中，198例順利完成“懸吊法”經臍單孔腹腔鏡膽囊切除，成功率為97.06%；平均手術時間(55.96±15.11)min，其中手術時間最長為95 min，最短為26 min；術后8 h下床活動，24 h后進流食；平均住院時間(6.07±1.85)d。余6例為中轉三孔法操作，其中2例在早期開展手術期間由于經驗不足，分離膽囊三角時造成出血而轉三孔完成手術；1例因分破膽囊導致結石掉入腹腔而在劍突下增加1個12 mm Trocar取出結石；3例因體型肥胖，腹腔脂肪堆積致膽囊暴露不佳，無法顯露膽囊三角而改行三孔腹腔鏡手術切除膽囊。但無一例中轉開腹手術。204例患者均手術成功，恢復滿意順利出院。所有患者均無發熱、腹痛、出血、膽漏、鄰近器官損傷等并發癥發生。單孔手術的患者術后腹部查體可見臍部微小瘢痕，均對手術效果非常滿意。

3 討 論

單孔腹腔鏡技術應用于傳統的膽囊切除手術已近20年[6]。而在我國，張忠濤等[7]于2008年最早在文獻上報道了單孔腹腔鏡膽囊切除術。由于腹腔鏡技術的不斷提高，單孔腹腔鏡膽囊切除術在大型醫院的應用越來越普遍。

根據術者經驗，手術視野的顯露特別是膽囊三角的暴露是單孔腹腔鏡技術的關鍵點，可直接影響手術的預定方案。因膽囊三角內有膽囊動脈、肝右動脈、副右肝管穿過，在腔鏡下對此處進行游離，解剖結構能得到清楚顯露，相對不容易誤傷該處的重要管道[8]。通過顯露膽囊三角區，再以膽總管走形為參照，就能安全的解剖游離出膽囊管、肝總管，從而大大降低醫源性膽管損傷的風險。目前行單孔腹腔鏡膽囊切除使用器械主要分為兩類，其中一部分的手術需配置專用的單孔腹腔鏡器械(Triport，可彎曲器械)[9]，這些器械價格昂貴，且不能重復使用，增加患者的經濟負擔，且需要在臍部做1個3.0 cm的長切口，創傷相對較大；另一部分使用常規器械，這方法存在穿刺器漏氣問題，而且器械全部從臍集中置入，容易導致器械在體外相互干擾，影響手術區域的視野暴露，還頻頻出現器械“打架”的現象，增加操作難度及手術時間，這些常是經臍單孔腹腔鏡膽囊切除操作失敗的原因。

因此，筆者結合膽道解剖特點，同時為了克服經臍單孔使用常規器械條件下暴露膽囊三角困難的缺點，在借鑒外院成功開展手術的經驗及已報道文獻，采用“懸吊法”經臍單孔腹腔鏡膽囊切除治療膽囊結石及膽囊息肉，取得了良好的效果[3]。筆者在經臍單孔腹腔鏡膽囊切除中通過縫線懸吊膽囊底、膽囊壺腹，將兩處懸吊點分別向右上和右下牽拉，暴露膽囊前三角，此時利用超聲刀小口打開前三角膽囊壺腹漿膜，并利用超聲刀頭鈍性分離解剖膽囊頸部，由前到后廓清膽囊三角區的脂肪組織直到充分暴露膽囊管及膽囊動脈。當膽囊頸部脂肪堆積或膽囊與周圍組織粘連較重時，單純通過解剖膽囊前三角難以安全暴露膽囊管，而由于兩條懸吊線固定向右上方及右下方牽拉，只能顯露前三角，仍強行通過分離膽囊前三角有可能造成醫源性膽管損傷，此時可再次在劍突下左側3 cm穿刺第三條線懸吊膽囊壺腹，通過左右交叉懸吊膽囊壺腹并相應調整左右吊線牽拉力度可顯露膽囊后三角。因膽囊后三角其表面被覆漿膜，組織相對疏松，無重要管道，緊貼膽囊分離是安全的，使前后層腹膜分離貫通，最終使膽囊管充分游離。通過一系列的縫線懸吊，雖然增加手術時間，但充分暴露膽囊前后三角，減少了體內的操作器械的使用，增加手術的可操作空間，從而解決經臍單孔腹腔鏡膽囊切除手術過程中使用常規直器械時在腹腔內“打架”的難題。

204例患者中，共有198例順利完成“懸吊法”經臍單孔腹腔鏡膽囊切除。余6例不能成功施行“懸吊法”經臍單孔的原因主要是：患者體型肥胖，暴露欠佳；膽囊三角分離過程中操作過急，導致膽囊動脈出血；剝離膽囊過程中，分破膽囊致結石掉入腹腔等。故筆者認為，膽囊良性疾病合并或無慢性膽囊炎者為“懸吊法”經臍單孔腹腔鏡膽囊切除的最佳適應證。然而，該技術仍存在一定的局限性：由于吊線的原因只能行順行膽囊切除，無法行逆行膽囊切除術，遇到膽囊三角周圍粘連嚴重或水腫明顯的急性期的膽囊，結石嵌頓膽囊管開口Mirrizi綜合征，無法進行順行膽囊切除時，建議行傳統三孔腹腔鏡膽囊切除，避免造成更嚴重的醫源性膽道損傷。

筆者認為，“懸吊法”經臍單孔腹腔鏡膽囊切除是確切可行的，該手術的熟練操作需要經過一定手術例數的積累，學習曲線例數為6～10例，在越過學習曲線期后，則能熟練掌握其操作技巧，大大縮短手術時間。相對傳統的多孔腹腔鏡手術，“懸吊法”經臍單孔腹腔鏡膽囊切除手術的最明顯的優勢在于，采用臍下緣弧形長約1.5 cm切口，術后由于皮下組織瘢痕收縮，導致皮膚表面實際瘢痕不及1 cm，美容效果十分明顯。術后切口疼痛明顯減輕，恢復更快，迎合了廣大患者尤其是年輕女性的要求。而且該術式對手術器械的要求簡單，避免了使用昂貴的一次性專用單孔腹腔鏡器械，減輕患者的經濟負擔，具有臨床推廣應用價值。

[1]韓威,張忠濤,李建設,等.經臍單腹腔鏡膽囊切除術(附12例報告及文獻復習)[J].中國實用外科雜志,2008,28(11):967-969.

[2]Grahaml L.General considerations when planning laparoscopic surgery[J].J Perioper Pract,2013,23(5):5-6.

[3]潘明新,程遠,高毅.“三點法”經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術[J].南方醫科大學學報,2010,30(7):1715-1717.

[4]戴小明,黃秋林,賀更生,等.改良腹壁吊線經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術[J].中國內鏡雜志,2012,18(4):384-386.

[5]胡三元,張光永.懸吊式經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術[J/CD].中華腔鏡外科雜志(電子版),2009,2(1):22-27.

[6]Ng WT,Kong CK,Wong YT.One wound laparoscopic cholecystectomy[J].Br J Surg,1997,84(11):1627.

[7]張忠濤,韓威,李建設,等.經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術1例報告[J].腹腔鏡外科雜志,2008,13(4):314.

[8]高青,李琪.腹腔鏡膽囊切除術360例Calot三角解剖特點與臨床處理[J].實用肝臟病雜志,2007,10(5):324-326.

[9]Todd A,Ponsky.Single port laparoscopic cholecystectomy in adults and children:tools and techniques[J].J Am Coil Surg,2009,209(5): e1-e6.

Clinical application of transumbilical suture-suspension single port laparoscopic cholecystectomy in 204 cases.

WU Jian,CHEN Qiu-yuan,LI Hui-dong.The Third Department of Surgery,the First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine,Guangzhou 510405,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo investigate the clinical application of the transumbilical suture-suspension single port laparoscopic cholecystectomy(LC).MethodsThe clinical data of 204 patients with gallbladder stones or gallbladder polyp who received transumbilical suture-suspension single port LC(186 patients with gallbladder stones,18 patients of gallbladder polyp)in the Third Department of Surgery in First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine from June 2013 to March 2016 were retrospectively reviewed.Among the patients,81 were male, and 123 were female,ranging in age from 22 to 84 years old,with an average of(49.8±13.8)years old.ResultsThe transumbilical suture-suspension single port LC were performed successfully in 198 patients,with an average operation time of(55.96±15.11)min,and an average hospitalization time of(6.07±1.85)days.The complications such as postoperative bile duct injury,bleeding and incision infection didn’t occur in 204 patients.Six cases changed to three-port LC, and the total surgical success rate was 97.06%(198/204).ConclusionTransumbilical suture-suspension single port laparoscopic cholecystectomy is feasible,minimally invasive,with less pain,which meets the psychological needs of patients.

Cholecystectomy;Laparoscopic;Suture-suspension;Single port

R657.4

A

1003—6350（2017）06—0982—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.06.042

2016-08-19)

李惠東。E-mail：tonyli520@qq.com