舒緩療護服務對海南省發展的啟示

劉瓊，劉莉，謝雷星，劉念琪，歐陽亞迪，王娜，程陽

（中國人民解放軍總醫院海南分院醫務部1、護理部2，海南 三亞 572013)

舒緩療護服務對海南省發展的啟示

劉瓊1，劉莉2，謝雷星1，劉念琪1，歐陽亞迪1，王娜1，程陽1

（中國人民解放軍總醫院海南分院醫務部1、護理部2，海南 三亞 572013)

目前我國已快速進入老齡化社會，由于醫學的進步和生活水平的提高，惡性腫瘤、心腦血管疾病成為影響我國人口壽命的重要因素。惡性腫瘤晚期患者低質量生活狀態和昂貴醫療護理費用之間的突出矛盾，以及患慢性疾病的中老年人數不斷增加，使得作為臨床關懷重要組成部分的舒緩療護(palliative care)成為我國衛生保健體系建設的必然需求。我國普遍人群既有把死亡看做一種自然歸宿的觀念，也有恐懼死亡和想要解脫痛苦的矛盾心理。對于處于疾病晚期的人群，融入我國傳統文化因素的舒緩療護，具有減輕患者身心痛苦、節約有限的社會醫療資源、促進和諧醫患及家庭關系等社會和經濟效益。本文以海南省調研人群為對象，研究發現本省人群對舒緩療護理念更易接受。建議結合本省的人文環境和政策優勢，利用醫療聯合體平臺，結合祖國醫學、醫養結合、健康養生優勢，實踐和探索具有海南特色的舒緩療護方法。

舒緩療護；老齡化；臨終關懷

中國已步入老齡化社會，癌癥、慢性病患者不斷增加，社會對舒緩療護逐漸重視，且需求不斷增加。截止2014年12月31日，全國65歲以上老人占人口總數的10.1%，比上年增長4.5%。其中海南省65歲以上人老占海南省人口總數的7.6%。城鎮居民和農村居民的惡性腫瘤及心腦血管等疾病死亡率均排名為第一、第二位。據了解，海南每年新增癌癥患者約2萬人，每年約有1.5萬人死于癌癥。依據2015年度死亡質量指數得分情況，中國排名第71位。中國臺灣排第7位，在亞太地區緊隨澳大利亞、新西蘭之后，位居第3位。因此，關注臨終患者的意愿，提高患者的生存質量和滿意度是研究的重點，探討如何在醫療資源有限的情況下最大限度優化資源配置，合理建設海南省舒緩醫療工作和發揮醫護人員及家屬在舒緩療護的作用，是值得我們研究的。

1 舒緩療護的起源和發展

1.1 歐美地區 1967年英國最先對舒緩療護著手研究，20年后患者可以用通過醫保進行支付，并得到英國衛生部承認與支持。美國對舒緩療護的研究始于1971年，第一所臨終關懷醫院由耶魯大學創建，在1983年依法開展相關臨終關懷項目研究。最早對舒緩療護進行學術和教育研究的是加拿大，并有完善的教育體系和標準，對我們在師資和課程設置、考核方面有一定的參考價值。

1.2 亞洲地區 在亞洲，日本最先將舒緩療護納入醫保，與英國相似。而幾乎所有的居民都會選擇此種方式。80年代初建立第一個臨終關懷機構，90年代初在山口紅十字會醫院成立臨終關懷研究會。目前有215個舒緩療護單位和500個團隊。中國香港在1982年也推行舒緩療護，目前12家公立醫療機構開設舒緩療護服務，床位數量居亞洲第二位。中國臺灣較香港晚1年開展舒緩療護的研究與服務，并在80年代中期成立學術研討會，出版《安寧療護》雜志，90年代通過“安寧療護法案”，規定所有醫院必須設置專門病房，由全民健保支付。1986年中國大陸才引入對舒緩療護的概念，1988年7月天津醫學院成立第一個舒緩療護中心。2001年，李嘉誠基金項目“人間有情”臨終關懷項目開展，由基金會捐資，在全國各地成立20家“舒緩療護”寧養院，目前已拓展至200家，從業人員4～5萬人。2015年底，“人間有情全國寧養醫療服務計劃”全國臨終關懷社工服務示范項目，涵蓋內地31家寧養院，24個省市，累計服務15萬人，提供鎮痛療護、心理關懷、哀傷輔導、社會支持等“全人服務”慈善項目[2]。近些年，全國一些城市也開始對舒緩療護工作進行嘗試和研究，例如，2012年上海將舒緩療護作為實事工程在小區衛生服務中心推出，要求在全市各區縣選擇小區衛生服務中心設置舒緩醫療科，按規范為腫瘤患者提供居家或住院舒緩療護[3]。除上海模式外，青島模式和長春模式都有值得借鑒的地方。

2 舒緩療護的定義及特點

2.1 定義 舒緩療護主要以老年人群、不以治愈為目的晚期患者以及對治愈性治療無反應的晚期患者為對象，目的是堅持以人為本，尊重患者意愿，使患者及家屬在生活質量上有所提升。舒緩即在患者生命最后不感到痛苦，重視患者的尊嚴，通過提供緩解性療護、疼痛控制和對癥處理改善患者的余壽質量[1]。在身體、精神、社會、人文等各個方面，用熱情、貼心的關懷和專業的知識服務患者及其家屬，使不同地域、不同類型、不同階層的晚期患者在最后不痛苦、有尊嚴地走向生命的盡頭。

2.2 特點 舒緩醫療實現了晚期患者治療方式從治愈到照護的轉變，把患者及家屬看作一個整體，通過團隊方式提供照護，不過分實施無意義的、可能增添痛苦的、加重經濟負擔的治療，既不加速死亡也不推遲死亡，強調減輕各種痛苦，讓患者有尊嚴地以自然狀態離世，優化生命末端質量。舒緩療護并不刻意制止晚期患者走向死亡，它幫助患者及其家屬理解生命的正常進程，糾正死亡觀念，坦然面對死亡，減少不良心理反應。

3 舒緩療護的研究內容

3.1 舒緩療護對癌癥晚期患者的重要性 臨床證據表明，舒緩療護能起到很好的鎮痛作用，很大程度地改善患者的生活質量，對緩解晚期癌痛患者應用價值較高。在癌癥晚期，疼痛成為患者最常見和最難忍受的癥狀之一，為患者帶來極大的不適，嚴重影響患者的治療效果和生活質量[4]。一般癌癥患者到了晚期全身各臟器相繼衰竭，功能減退，甚至生活無法自理，對身體及心靈均造成較為嚴重的影響。在治療時，應盡量保持一個相對安靜、舒適的環境，增強患者對身體不適的耐受力，加強各項基礎護理工作，包括皮膚、各類外分泌腺黏膜的護理，預防各類感染及并發癥。在患者經歷死亡恐懼、死亡逃避、再到逃離接受、趨近接受和自然接受的過程中，加強對患者及家屬整體的貼心關懷，進行必要的死亡教育，引導正確的死亡觀念，使患者能以平靜的心態和自然的狀態走向生命盡頭。

3.2 服務模式的變化 以往晚期癌癥患者多數在醫院里度過生命最后時光，較少研究患者和家屬對死亡的態度，不能一步步引導他們接受和面對死亡，且普遍存在過度醫療、忽視患者感受等問題。隨著舒緩療護在我國的推廣和發展，目前可以提供住院、家訪、日間舒緩、醫療顧問、心理疏導等多種服務模式。服務人員由最初的醫師、護士擴展到全科醫師、全科護士、臨床護理專家、心理咨詢師、社會工作者、志愿者、藥師、營養師、法律顧問等，除提供全面的醫療和日常生活服務外，更加注重患者臨終感受。研究學者們研究制定了多種基于癌癥患者生活質量核心量表(QLQ-C30)、中文版死亡態度描繪量表(DAP-R量表)、生存期評估量表等多種方法，不斷進行改善和經驗的積累，起到客觀評價其服務內容和效果的目的。

3.3 不同服務模式的對比 基于在全國已開展的上海模式、青島模式和長春模式進行總結概括，說明實施舒緩醫療服務的優勢和特點，見表1。

表1 我國不同舒緩醫療模式的對比情況

4 舒緩療護在實施過程中仍然存在的問題

我國舒緩醫療服務正處于起步階段，知曉率較低，醫務人員及家屬的觀念需要轉變，對其認識和研究是一個趨勢。調研中發現只有少數醫院開設舒緩療護服務項目、床位占有率較低、業務用房面積和設備缺乏、病房設施不能滿足患者多樣化、客制化需求；政府投入資金和社會支持有限，使舒緩療護發展較為緩慢；多數醫學院校未開設相關專業，無法培養專業的醫護人員；在實際工作中缺乏一系列的管理措施、標準化流程以及職業發展的技術職稱評定機制等。

5 海南省實施舒緩療護的意義

5.1 海南省關于舒緩療護的調查結果及意義 筆者對海南省人群進行了關于個人生命觀念的調查，針對調查結果分別按照性別及年齡段兩個緯度進行分類統計，根據我國標準年齡分段法，分為青年(＜45歲)、中年(45～60歲)、老年(＞60歲)三個年齡段。結果顯示，對于生命及死亡態度，性別差異較小，可忽略不計。各年齡段平均51%的人群對死亡不感到恐懼，平均66.6%的人群從未認真思考過死亡這一概念，年齡段差異均不明顯；對于器官捐獻態度，55.6%的青年人愿意捐獻器官，而中老年人僅有32.1%愿意捐獻器官；對于晚年疾病纏身時對死亡的態度，80.56%的青年人選擇自然死亡而不是全身插管維持生命，中老年人群也有57.1%表示愿意自然死亡；無論是青年人還是中老年人群，平均87.3%表示在生命后期有權利決定自己的生死和生活狀態。通過調查結果來看，年輕一代對于死亡的態度已經有向舒緩醫療傾斜的明顯趨勢，對捐獻器官等較不傳統行為的觀念也逐漸開放，中老年人也對舒緩療護持接納態度。再加上海南人民傳統觀念和習俗，認為死亡這一過程應該盡量舒適地與家人一起享受最后時光，必須要有尊嚴地在自己家里完成，因此舒緩療護在海南省更容易廣泛推行。醫護人員應該深刻了解技術背后的各種社會原因，與患者及家屬共同維護起生命的質量和尊嚴。

5.2 對海南省實施舒緩療護的建議 目前，關于舒緩療護在全國已積極開展研究，通過中國知網對舒緩療護關鍵詞搜索結果看到，由2011年的20篇文獻到2012年的72篇文獻，截止2015年年底，共發表140篇文獻，主要集中在上海地區，重點研究舒緩療護現狀、政策研究、實施效果評估方面。而海南省對舒緩療護的研究較少，故在海南省研究和推行舒緩療護是一個很好的契機。海南省以生態養老、旅居養老與旅游業相結合，力圖將醫療健康產業打造成海南的一張“金字招牌”，把海南打造成中外游客的醫療健康養生天堂。習近平總書記在全國衛生與健康大會上也強調，沒有全民健康，就沒有全面小康。要把人民健康放在優先發展的戰略地位，以普及健康生活、優化健康服務、完善健康保障、建設健康環境、發展健康產業為重點，加快推進健康中國建設，努力全方位、全周期保障人民健康。國家與省市相關政策的出臺，對海南省舒緩療護的實施必將起到推動作用。建議加大政府對舒緩醫療軟硬件的投入、研究符合當地特色的保險框架與體系、制定相關政策給予支持；醫學院校開設相關專業、培養單位開展舒緩療護的繼續教育措施，使醫學生和醫務工作者了解舒緩療護的歷史背景、相關法律制度、福利制度、臨終期對患者和家屬的心理治療等情況；充分利用海南省地理環境及政策優勢開展特色服務，提倡中醫療法；利用海南國際醫學交流培訓中心平臺，加強對外學術經驗交流；開展舒緩療護服務項目，創辦期刊，記錄和分享患者的感受；組織公益性質的志愿者服務團隊，從日常生活護理方面多關心患者。積極開展實踐與探索帶有福利性質、標準化和醫學人文素養的臨終關懷社會工作，為政府相關部門提供決策依據。

[1]易春濤,楊蕓峰,浦斌紅.舒緩療護的研究進展和思考[J].上海醫藥,2014,35(20):15-18.

[2]曹文群,繆俊,方穎,等.舒緩療護患者家屬與普通社區居民的死亡態度研究—基于社區橫斷面調查[J].中國全科醫學,2015,18(35): 4340-4343.

[3]劉繼同,袁敏.中國大陸臨終關懷服務體系的歷史、現狀、問題與前瞻[J].社會工作,2016,2:34-49.

[4]錢偉峰.舒緩療護在緩解晚期癌癥癌痛方面的應用價值[J].中國社區醫師,2013,15(20):98-99.

R197.323

C

1003—6350（2017)06—1007—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.06.051

2016-10-10)

劉瓊。E-mail：liuqiong301hp@126.com。