CAD/CAM個性化基臺的臨床回顧性研究

馮小瓊 付曼 馬璞玉 劉華杰 李亞磊 吳豪陽(鄭州大學口腔醫學院 種植科 河南 鄭州 450052)

CAD/CAM個性化基臺的臨床回顧性研究

馮小瓊 付曼 馬璞玉 劉華杰 李亞磊 吳豪陽
(鄭州大學口腔醫學院 種植科 河南 鄭州 450052)

目的 評估口腔種植修復中CAD/CAM個性化基臺的臨床效果。方法 收集采用CAD/CAM個性化基臺修復的80例患者115顆種植體的臨床資料，分析種植體累計存留率(CSR)、CAD/CAM個性化基臺機械并發癥發生率、改良菌斑指數(mPLI)、改良齦溝出血指數(mSBI)、種植體邊緣骨吸收(MBL)。結果 隨訪2 a后，CSR為100%；機械性并發癥總體發生率為7.0%；mPLI為(0.83±0.70)，mSBI為(0.43±0.54)；MBL近中為(0.86±0.29)mm，遠中為(0.81±0.27)mm。結論 CAD/CAM個性化基臺取得了較好的臨床效果，但仍存在一定的并發癥，其長期效果有待進一步研究。

種植修復；CAD/CAM；個性化基臺

種植牙因其美觀、舒適、不損傷鄰牙等優點，成為越來越多缺失牙患者的首選治療方案。目前，種植修復成功率高，但各種并發癥也時有發生[1]。種植修復相關的并發癥大多與基臺相關，所以基臺的設計和選擇問題至關重要。預成基臺可以滿足大部分臨床病例的需求，但是在某些特殊情況下，因患者的個體條件限制，無法使用預成基臺，這就需要根據患者的具體情況設計個性化基臺。個性化基臺為每位患者“量身定做”，可以滿足臨床多樣性的需求，為患者和醫生帶來了極大的便利性。其中，計算機輔助設計/計算機輔助制作(computer aided design/computer aided manufacturing，CAD/CAM)個性化基臺因其操作容易，加工精度高、周期短等特點[2]，在種植修復領域的應用越來越廣泛。目前國內外尚缺乏關于CAD/CAM個性化基臺并發癥的臨床回顧性研究。本研究通過對預成基臺不能解決或者預成基臺可以解決但修復效果不理想的80例臨床病例的定期隨訪，觀察分析種植體累計存留率(implant cumulative survival rate，CSR)、CAD/CAM個性化基臺機械并發癥發生率、改良菌斑指數(modified plaque index，mPLI)、改良齦溝出血指數(modified sulcus bleeding index，mSBI)、種植體邊緣骨吸收(marginal bone loss，MBL)，為CAD/CAM個性化基臺在種植修復中的應用提供相關理論依據。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 收集2011年9月至2014年1月在鄭州大學口腔醫學院種植科采用CAD/CAM個性化基臺修復的80例患者的臨床資料。男42例，女38例，年齡為18～78歲，平均(45.0±14.4)歲，共植入115顆種植體(Straumann軟組織水平瑞士)。CAD/CAM個性化基臺共115個，鈦基臺95個，氧化鋯基臺20個。見表1。最短隨訪時間為2 a。

表1 115個CAD/CAM個性化基臺的牙位分布表(n)

1.2 治療方法 局部浸潤麻醉，切開翻瓣，常規備洞，植入Straumann軟組織水平種植體，對存在骨缺損的患者進行骨增量。3～6個月后常規取模。因種植體位置或角度不理想、牙齦袖口較深、高美學風險等因素，預成基臺不能很好地解決問題，故選擇CAD/CAM個性化基臺。修復完成后當天(作為基線期)及6個月、1 a、2 a復診，進行臨床檢查和影像學檢查。

1.3 觀察指標

1.3.1 種植體存留率 參照Buser等[3]提出的標準評估種植體存留率。

1.3.2 CAD/CAM個性化基臺機械并發癥 基臺并發癥包括基臺折斷或斷裂，螺紋滑絲，螺絲松動、變形或折斷。

1.3.3 軟組織指標 采用mPLI和mSBI評估種植體周圍軟組織的穩定性。分別記錄種植體唇(頰)、舌(腭)、近中、遠中4 個位點。

1.3.4 種植體邊緣骨吸收水平(MBL) 在平行投照根尖片上，分別測量近遠中種植體-骨組織接觸點到種植體根尖的距離，以種植體長度和種植體實際長度進行數據校正。見圖1。

圖1 骨水平測量示意圖

1.4 統計學分析 應用SPSS 17.0對數據進行統計分析。采用χ2檢驗或Fisher確切概率法評估影響CAD/CAM個性化基臺臨床應用效果的因素，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 種植體存留率 隨訪2 a，未發現種植體折斷、松動、脫落，115顆種植體骨結合良好，累計存留率為100%。

2.2 CAD/CAM個性化基臺機械性并發癥 115個CAD/CAM個性化基臺，有8個基臺出現機械性并發癥，包括5個基臺螺絲松動和3個基臺折斷或崩瓷(其中1個氧化鋯基臺因外傷導致折斷)，機械性并發癥總體發生率為7.0%。牙位分布情況見表2。

表2 CAD/CAM個性化基臺機械性并發癥的牙位分布表(n)

2.3 影響CAD/CAM個性化基臺臨床應用效果的因素 臨床中，基臺材料及角度、修復體固位方式、種植體-基臺連接方式等可能會影響基臺的穩定性。本研究結果顯示，基臺材料和基臺角度對CAD/CAM個性化基臺折斷的影響差異有統計學意義(P<0.05)，基臺材料對CAD/CAM個性化基臺螺絲松動的影響差異有統計學意義(P<0.05)。見表3、4。

表3 CAD/CAM個性化基臺發生折斷或崩瓷的影響因素(n)

注：aFisher確切概率法。

表4 CAD/CAM個性化基臺螺絲松動的影響因素(n)

注：bFisher確切概率法。

2.4 種植體周圍軟組織健康狀況 隨訪2 a，軟組織指標有一定波動，但總體較穩定，無生物學并發癥發生。見表5。

軟組織參數基線期6個月1a2amPLI0.87±0.720.77±0.610.97±0.710.83±0.70mSBI0.30±0.470.46±0.630.66±0.620.43±0.54

2.5 種植體邊緣骨吸收水平(MBL) 修復后第1年較多，但平均骨吸收量小于2 mm，修復后第2年隨訪時，新增加的種植體邊緣骨吸收量小于0.2 mm。見表6。

復查時間種植體邊緣平均骨吸收量近中遠中6個月0.51±0.280.43±0.301a0.71±0.270.64±0.232a0.86±0.290.81±0.27

3 討論

近年，不斷完善的CAD/CAM技術逐漸用于種植修復，并且取得了良好的臨床效果。總結其優點包括：① CAD/CAM制作過程相對簡單，耗時較短，降低技師的勞動強度[2]；② CAD/CAM設計和制作的基臺精確度高，可以使基臺達到良好的被動就位，表面高度拋光，細菌附著量少[4]；③可以個性化定制與天然牙解剖形態一致的穿齦輪廓[2]，并且可以根據患者自身的穿齦深度個性化設計肩臺位置，有利于美觀及減少粘接劑殘留；④可以在確保基臺強度和固位力的前提下提供合適的共同就位道，使上部修復體達到良好的被動就位；⑤可以糾正種植角度偏差[5]，解決因種植角度、位置不理想時出現的美學或者無法修復等問題。因此，CAD/CAM個性化基臺變得越來越受歡迎。

本研究CAD/CAM個性化基臺機械性并發癥發生率為7.0%，尤其是CAD/CAM氧化鋯基臺的并發癥發生率為30%，遠高于以往的報道[6]。分析原因如下：①納入研究的CAD/CAM氧化鋯基臺的樣本量少。②病例選擇不同，以往的研究對臨床病例的選擇沒有特別限制，而本研究對象為預成基臺不能解決或者預成基臺可以解決但修復效果不理想的病例，如種植體植入位置或軸向偏差過大。③適應證把握不當：將3個氧化鋯基臺用于磨牙區修復，且1個發生基臺折斷。關于氧化鋯基臺臨床使用的報道，只有1/3用于前磨牙區[6]，用于磨牙區的報道很少。④基臺角度過大，雖然CAD/CAM個性化基臺角度可根據具體情況任意設計，但陳軼珺[7]的研究提示，氧化鋯角度基臺不宜超過15°，以免基臺內部產生過大的應力集中而折裂。

基臺是傳導牙合力的重要結構，容易產生應力集中，也是基臺并發癥的好發部位。基臺并發癥主要為機械性并發癥，如基臺折斷或崩瓷、基臺螺絲松動或折斷、螺絲彎曲變形等。

基臺折斷的影響因素：①基臺材料。本研究中氧化鋯基臺組的基臺折斷或崩瓷率[15%(3/20)]高于鈦基臺組[0%(0/95)]，差異具有統計學意義(P<0.05)。瓷基臺的抗折強度不如鈦基臺，且在口腔潮濕的環境中易發生老化從而導致抗折強度降低[8]。②基臺角度。本研究角度基臺組的基臺折斷或崩瓷率[9.7%(3/31)]高于直基臺組[0%(0/84)]，差異具有統計學意義(P<0.05)，且均發生在氧化鋯角度基臺。陳軼珺[7]的研究提示，氧化鋯角度基臺不宜超過15°，當種植體傾斜角度過大時應避免使用瓷基臺。但也有研究表明角度基臺作為其中一個危險因素，并未顯著增加種植修復機械并發癥的發生率[9]。因此，角度基臺是否會增加基臺折斷或崩瓷的風險需進一步深入研究。③基臺連接方式。種植體-基臺連接界面不可避免的存在微間隙，微間隙越小，咬合力作用下，兩者微動越小，基臺折斷的風險越低。內連接系統比外連接系統存在更小的微間隙[10]。本研究中內連接組的基臺折斷率為2.8%(3/108)，外連接組發生率為0%(0/7)，差異無統計學意義，與上述研究結果不符，可能由于樣本量小，且用于咬合力較小的切牙。

基臺螺絲松動的影響因素：①基臺材料。本研究中氧化鋯基臺組螺絲松動率[15%(3/20)]高于鈦基臺組[2.1%(2/95)]，差異具有統計學意義(P<0.05)，與Nothdurft等[11]研究結果一致。這可能是氧化鋯基臺和鈦種植體之間的配合性差異，種植體-氧化鋯基臺界面之間未緊密接觸，負荷基本由螺絲承受，易基臺螺絲松動甚至折斷[12]。②固位方式。Weber等[13]發現螺絲固位與粘接固位修復的種植體的成功率雖無顯著性差異，但是螺絲固位出現螺絲松動的概率較高。可能螺絲固位不易獲得被動就位，加力后中央螺絲部位常有應力殘留，基臺螺絲容易出現松動[14]。本研究螺絲固位組[6.1%(3/23)]的基臺螺絲松動率高于粘接固位組[2.2%(2/92)]，差異無統計學意義(P>0.05)，與Weber等[13]的研究結果相似。③牙冠牙合面螺絲開孔情況。因牙合面螺絲孔的存在，調牙合時通常將咬合點控制在螺絲孔以外，不利于牙合力沿種植體長軸傳導，充填樹脂與螺絲孔邊緣微間隙的存在，也可能造成基臺螺絲松動。本研究牙冠牙合面有螺絲開孔組[5.8%(3/52)]的基臺螺絲松動率大于無螺絲開孔組[3.2%(2/63)]，但差異無統計學意義(P>0.05)。

基于本研究，CAD/CAM個性化基臺取得了較好的臨床效果，美學效果良好，可以為種植體的位置、軸向不佳及穿齦較深等臨床問題以及種植美學問題提供合理的解決方案，但是仍存在一定的并發癥。因此，在臨床使用過程中，要掌握適應證，選擇合理的基臺材料，合理設計上部結構，揚長避短，以期獲得理想的臨床效果。

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Clinical retrospective study of CAD/CAM customized abutment in oral implant restorations

Feng Xiaoqiong，Fu Man，Ma Puyu，Liu Huajie，Li Yalei，Wu Haoyang
(DepartmentofImplantology，SchoolofStomatology,ZhengzhouUniversity,Zhengzhou450052，China)

Objective To evaluate the clinical effect of CAD/CAM customized abutments in oral implant restorations.Methods Eighty patients (115 implants) in whom CAD/CAM customized abutments were inserted into complete implant-supported prosthesis. The implant cumulative survival rate (CSR), the mechanical complications rate of CAD/CAM customized abutments, the average modified plaque index (mPLI), the average modified sulcus bleeding index (mSBI) and the mean marginal bone loss (MBL) were estimated.Results After 2 years follow-up, CSR was 100%, the mechanical complications rate of CAD/CAM customized abutments was 7%, mPLI was (0.83±0.70), mSBI was (0.43±0.54), MBL was (0.86±0.29)mm (mesial) and (0.81±0.27)mm (distal).Conclusion The clinical effect of CAD/CAM customized abutments in oral implant restorations can be expected, however particular technical complications are frequent. Studies of longer duration are necessary to validate the broad application of CAD/CAM customized abutments.

implant-supported prosthesis；CAD/CAM；customized abutments

河南省教育廳資助基金(112102110204)。

吳豪陽，E-mail：why67@zzu.edu.cn。

R 783.4

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.04.002

2016-08-09)