河南地區2型糖尿病尿路感染的病原菌分布及耐藥特點分析

王妍妍 岳筱 楊陽 王志敏 孫良閣(鄭州大學第一附屬醫院 內分泌與代謝病科 河南 鄭州 450000)

河南地區2型糖尿病尿路感染的病原菌分布及耐藥特點分析

王妍妍 岳筱 楊陽 王志敏 孫良閣
(鄭州大學第一附屬醫院 內分泌與代謝病科 河南 鄭州 450000)

目的 分析河南地區2型糖尿病患者尿培養病原菌分布及耐藥特點，為臨床正確診斷該類患者尿路感染及合理應用抗菌藥物提供依據。方法 對鄭州大學第一附屬醫院2012年1月1日至2015年10月31日收治的772例2型糖尿病患者的臨床資料進行回顧性分析，分析病原菌的分布情況和藥敏結果。結果 標本分離出213株病原菌，陽性率為27.60%。革蘭陰性菌121株，以大腸埃希菌分離數最多，其中62株菌株產超廣譜β內酰胺酶(ESBLs)。在16株肺炎克雷伯菌中，14株產ESBLs。革蘭陽性菌63株，以糞腸球菌分離數最多。真菌29株。對大腸埃希菌敏感性較高的抗菌藥物是亞胺培南、阿米卡星以及哌拉西林/他唑巴坦，耐藥率較高的為氨芐西林、頭孢唑啉、左旋氧氟沙星。對肺炎克雷伯桿菌敏感率較高的是亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、阿米卡星，耐藥率較高的是氨芐西林、頭孢唑啉、頭孢曲松。糞腸球菌對萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺等抗菌藥物均較敏感，對紅霉素、高濃度慶大霉素、高濃度鏈霉素均耐藥，腸球菌屬對利奈唑胺、萬古霉素、替考拉寧敏感率均為100.0%。結論 2型糖尿病尿路感染致病菌以革蘭陰性桿菌為主，大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌中產超廣譜內酰胺酶的菌株所占比例高。常見病原菌對抗菌藥物均有不同程度的耐藥變遷。

2型糖尿病；尿路感染；病原菌；耐藥性；敏感性

近年來，2型糖尿病發病率逐年上升，已成為嚴重危害人類健康與生活質量的一類疾病[1-2]。糖尿病患者由于代謝紊亂，免疫功能低下，易發生各種感染，尿路感染的發生率高于非糖尿病患者12倍之多[3]，為患者帶來了巨大痛苦，造成了沉重的經濟負擔。近年來國內大量抗菌藥物的應用也使尿路感染病原體的分布發生改變，并誘導耐藥性的產生[4]。因此，了解本地2型糖尿病尿路感染的致病菌分布、耐藥性變遷十分必要，以便指導臨床合理選用抗菌藥物，提高診療水平。

1 資料與方法

1.1 標本來源 2012年1月1日至2015年10月31日鄭州大學第一附屬醫院送檢2型糖尿病患者清潔中段尿細菌培養標本772例，確診合并尿路感染213例，其中男55例，女158例，年齡17～89歲。

1.2 入選標準 根據第二屆全國腎臟病會議制定的尿路感染診斷標準：清潔中段尿(保證尿液在膀胱存留4～6 h以上)細菌定量培養≥105 cfu/ml；參考離心中段尿沉渣鏡檢白細胞數>10/HP，或有明顯尿路刺激癥狀[5]。

1.3 儀器與試劑 采用法國生物梅里埃公司VITEK-2 Compact型全自動分析儀對培養的病原菌進行鑒定。藥敏試驗采用K-B紙片法。

1.4 統計學分析 采用WHONET 5.6軟件及SPSS 16.0軟件進行數據分析，定性資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病原菌分布 送檢清潔中段尿培養標本772份，分離出213株病原菌，陽性率為27.6%。其中，革蘭陰性菌121株(56.8%)，以大腸埃希菌分離數最多，為81株(38.0%)，在大腸埃希菌中，有62株菌株產超廣譜β內酰胺酶(ESBLs)，占大腸埃希菌的76.54%。在肺炎克雷伯菌16菌株中，有14株菌株產超廣譜β內酰胺酶，占87.50%。革蘭陽性菌63株(29.6%)，以糞腸球菌分離數最多，為21株(9.9%)。真菌29株(13.6%)。見表1。

表1 213例尿路感染患者的病原菌分布(n，%)

2.2 病原菌對抗菌藥物的藥敏結果 分離率排在前2位的革蘭陰性菌、革蘭陽性菌、真菌對抗菌藥物的藥敏結果。見表2、3、4。

表2 革蘭陰性菌對抗菌藥物的藥敏結果(%)

注：R代表耐藥、I代表中介、S代表敏感。

表3 革蘭陽性菌對抗菌藥物的藥敏結果(%)

表4 真菌對抗菌藥物的藥敏結果(%)

3 討論

3.1 病原菌總體分布 本調查2型糖尿病合并尿路感染的檢出率為27.6%，病原菌分布以條件致病菌為主，且種類多，范圍廣，其中革蘭陰性菌檢出121株，占56.8%，檢出革蘭陽性菌63株，占29.6%，檢出真菌29株，占13.6%。與董瑞鴻[6]收集的2007年1月至2010年6月河南地區2型糖尿病合并尿路感染的發生率10%比較有明顯的升高，但在病原菌分布上不同，本研究結果顯示，革蘭陰性菌較之下降，革蘭陽性菌及真菌均較之升高。關天佑[7]收集的泌尿外科非糖尿病患者病原菌檢出率為46.6%，其中革蘭陰性菌占79.1%，革蘭陽性菌占11.9%，真菌占9.0%，其尿路感染發病率及革蘭陰性菌檢出率均較本調查升高，這可能與泌尿外科手術、泌尿系統結石及留置尿導管等疾病相關。革蘭陽性菌及真菌的檢出率均較本調查低，提示糖尿病患者因多種原因導致機體免疫功能下降，合并尿路感染時，病原菌除了最常見的革蘭陰性菌外，也易感染革蘭陽性菌、真菌，故在臨床工作中應注意加強病原菌的鑒定，及早給予針對性治療。

3.2 革蘭陰性菌菌種分布 本研究調查結果顯示，革蘭陰性菌前3位依次為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌，與關天佑[7]收集的泌尿外科非糖尿病患者病原菌分布有差別，其前3位依次為大腸埃希菌、陰溝腸桿菌、銅綠假單胞菌，此差別出現的原因可能由于糖尿病患者代謝紊亂、免疫力下降，常合并條件致病菌感染，而泌尿外科患者尿路感染多與術后留置導尿導管、尿路器械的使用有關。本調查顯示病原菌檢出率最高的菌種為大腸埃希菌，這與董瑞鴻[6]、黃偉等[8]的報道均一致。

3.3 革蘭陰性菌菌種耐藥性分析 對大腸埃希菌敏感率最高的是碳青霉烯類抗菌素亞胺培南(98.8%)，其余從高到低依次為氨基糖苷類阿米卡星(95.1%)、呋喃妥因(90.1%)、哌拉西林/他唑巴坦(86.4%)。耐藥率最高的是青霉素類的抗菌素氨芐西林(87.7%)，其余從高到低依次為頭孢唑啉(77.8%)、喹諾酮類的左旋氧氟沙星(74.1%)、復方新諾明(71.6%)。第三代喹諾酮類藥物體內分布廣、吸收快，抗菌譜廣，抗菌力強，是目前臨床應用最廣泛的抗菌藥物之一，在治療尿路感染中也得到了廣泛的應用。但在本調查中，大腸埃希菌對左旋氧氟沙星的耐藥率高達74.1%，因此在臨床工作經驗用藥時，應慎重選擇左旋氧氟沙星等第三代喹諾酮類藥物。本調查中，76.54%的大腸埃希菌菌株、87.50%的肺炎克雷伯菌菌株產超廣譜β內酰胺酶(ESBLs)，ESBLs能水解抗生素β-內酰胺環，因此其可水解第三代頭孢菌素如頭孢他啶、頭孢噻肟及單氨類抗生素如氨曲南并介導細菌對這些抗生素產生耐藥[9]。本調查中，大腸埃希菌中有62株菌株產超廣譜β內酰胺酶(ESBLs)，占大腸埃希菌的76.54%，其藥敏結果分析顯示大腸埃希菌對氨芐西林(耐藥率為87.7%)、頭孢唑啉(耐藥率為77.8%)耐藥率較高，這可能與大腸埃希菌產超廣譜β內酰胺酶有關。本調查中β-內酰胺類抗生素與β-內酰胺酶抑制劑的聯用，如哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率僅為9.9%，單用氨芐西林的耐藥率為87.7%，而應用氨芐西林/舒巴坦的耐藥率降為65.4%，因此，對產ESBLs陽性的菌群，應盡量避免單獨使用β-內酰胺類抗生素，使用加酶抑制劑的復合劑抗菌效果會更強[10]。因此他唑巴坦對與哌拉西林聯用后，抗菌效果更強。在經驗性用藥時，可考慮β-內酰胺類抗生素與β-內酰胺酶抑制劑聯用。對肺炎克雷伯菌敏感率最高的是碳青霉烯類亞胺培南(93.8%)，其余從高到低依次為哌拉西林/他唑巴坦(87.5%)、頭孢吡肟(87.5%)、氨基糖苷類阿米卡星(81.2%)。耐藥率最高的是青霉素類的氨芐西林(87.5%)，其余從高到低依次為頭孢唑啉(50.0%)、頭孢曲松(46.2%)、氨芐西林/舒巴坦(43.8%)。在大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌對抗菌藥物的耐藥分析上，均對氨芐西林耐藥率最高，對亞胺培南耐藥率最低。

3.4 革蘭陽性菌菌種分布及耐藥性分析 本調查顯示檢出革蘭陽性菌63株，占29.6%，其中前3位依次為糞腸球菌(占34.0%)、屎腸球菌(占29.0%)、無乳鏈球菌(占19.0%)。在糞腸球菌耐藥方面，對萬古霉素、利奈唑胺、氨芐西林等抗菌藥物均較為敏感，對紅霉素、高濃度慶大霉素、高濃度鏈霉素均較耐藥，這與黃偉等[8]報道的糖尿病患者尿路感染糞腸球菌的藥敏結果一致。根據本研究分析結果，對糖尿病尿路感染，如考慮可能合并有糞腸球菌感染，在經驗用藥時，可考慮選用萬古霉素、利奈唑胺。

3.5 真菌菌種分布及耐藥性分析 本調查檢出真菌29株(占13.6%)，其中檢出前3位依次為白色念珠菌(占34.0%)、熱帶念珠菌(占21.0%)、光滑念珠菌(占17.0%)。董瑞鴻[6]報道的糖尿病患者真菌3株，占6.5%，其中白色念珠菌檢出2株，占4.3%，本調查真菌的檢出率及主要致病菌白色念珠菌的比例均較其明顯升高。關天佑[7]報道的非糖尿病患者的真菌共檢出54株(占9.0%)，其中以白色念珠菌(5.9%)為主，本調查真菌的檢出率及主要致病菌白色念珠菌的比例均較其明顯升高，提示糖尿病患者更易并發真菌感染。對于真菌的主要致病菌白色念珠菌的耐藥結果進行分析，對5-氟胞嘧啶100.0%敏感，對兩性霉素B敏感率為90.0%，對氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑的耐藥率均為30.0%。

綜上所述，由于糖尿病尿路感染的高發病率，細菌耐藥性的增加，臨床抗感染治療變得困難復雜。因此，本研究通過對本地區糖尿病尿路感染致病菌的分布及其耐藥性變遷的分析，對經驗性用藥的選擇有一定的指導意義，同時提示臨床醫生在積極控制高血糖，解除導致尿路感染的各種易感因素外，需盡早、盡量多次采集患者病原學標本送檢，獲取準確的致病菌及藥敏結果，依據藥敏結果調整用藥，減少細菌耐藥性的發生，提高糖尿病尿路感染的診治水平，并為研制新的抗菌藥物提供一定的依據。

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[6] 董瑞鴻.糖尿病泌尿系統感染的病原菌分布及耐藥性分析[J].中華醫院感染性雜志,2011,21(10):2118-2119.

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Distribution and drug resistance of pathogenic bacteria causing urinary tract infection in patients with type 2 diabetes in Henan

Wang Yanyan，Yue Xiao，Yang Yang，Wang Zhimin，Sun Liangge
(DepartmentofEndocrineandMetabolicDiseases,theFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450000,China)

Objective To analyze the distribution and drug resistance of pathogenic bacteria causing urinary tract infection in patients with type 2 diabetes in Henan, and offer the scientific evidences for reasonable use of antibiotics and correct diagnosis of this diseases in patients with type 2 diabetics. Methods The data of 772 patients with type 2 diabetes treated in the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University from January 1st of 2012 to October 31st of 2015 were retrospectively analyzed for having a good knowledge of the distribution and drug resistance of pathogenic bacteria causing urinary tract infection. Results 213 strains of pathogens were isolated from 772 urine specimens and the positive rate was 27.60%. 121 (56.81%) Gram-negative cocci were isolated and the top 1 was Escherichia coli (38.03%). There were 62 strains (76.54%) were ESBLs-producing in Escherichia coli. There were 14 strains (87.50%) were ESBLs-producing in Klebsiella pneumoniae. 63 strains (29.58%) of Gram-positive cocci were isolated and the top 1 was Enterococcus faecalis (9.86%). 29 strains (13.61%) of fungus were isolated. Imipenem was the most sensitive to Escherichia coli, followed by amikacin and piperacillin/tazobactam. Resistance rates of Escherichia coli to ampicillin, cefazolin, levofloxacin were higher. Imipenem was the most sensitive to Klebsiella pneumoniae, followed by piperacillin/tazobactam, cefepime, amikacin. Resistance rates of Klebsiella pneumoniae to ampicillin, cefazolin, ceftriaxone were higher. Vancomycin, teicoplanin and linezolid were more sensitive to Enterococcus faecalis, and the resistance rates of Enterococcus faecalis to erythromycin, high concentration of gentamicin and high concentration of streptomycin. The sensitivities of Enterococcus to linezolid, vancomycin, teicoplanin was 100%. Conclusion Gram-negative bacillus is the main pathogenic bacteria causing urinary tract infection in patients with type 2 diabetes. High proportions of Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae are ESBLs-producing strains. The common pathogenic bacteria are resistant to antibiotics in different degree.

type 2 diabetes; urinary tract infection; pathogenic bacteria; drug resistance; sensitivity

R 587.2

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.04.003

2016-03-26)