宮頸錐切術中快速冷凍檢查診斷宮頸炎性病變及鱗狀上皮內病變的準確性與局限性分析

王玉豪 王豐 嚴淑萍 張紅 陳奎生(鄭州大學第一附屬醫院 河南 鄭州 450052)

·臨床研究·

宮頸錐切術中快速冷凍檢查診斷宮頸炎性病變及鱗狀上皮內病變的準確性與局限性分析

王玉豪 王豐 嚴淑萍 張紅 陳奎生
(鄭州大學第一附屬醫院 河南 鄭州 450052)

目的 探討宮頸錐切標本行快速冷凍檢查(frozen section examination，FSE)在診斷宮頸炎性病變及鱗狀上皮內病變(squamous intraepithelial lesion，SIL)中的價值。方法 以術后常規診斷(paraffin section examination，PSE)作為金標準，評估FSE診斷準確性。結果 FSE病理診斷與常規病理診斷總符合率為58.67%(880/1500)，診斷宮頸炎性病變、HSIL、LSIL時，FSE 的病變檢出率較低，差異具有統計學意義。結論 宮頸錐切FSE診斷雖有一定局限性，但在宮頸診治方面仍有不可替代的優勢。病變程度較輕時，FSE診斷靈敏度高，有助于疾病的初篩；病變程度較重時特異度高，一定程度上避免發生過治療的醫療事故。改進宮頸錐切取材及制片方式，有助于改善FSE診斷局限性。

冷凍診斷；常規診斷；宮頸炎性病變；宮頸鱗狀上皮內病變；準確性；局限性

世界范圍內宮頸癌的發病率占女性惡性腫瘤的第2位，僅次于乳腺癌。我國宮頸癌每年約有13萬新發病例，占世界宮頸癌新發病例總數的28%，且宮頸癌發病趨于年輕化[1]。宮頸癌有較長的前驅病變期，只要在此期采用適當的診療措施，宮頸癌就是一個可以預防的疾病。雖然在輕度不典型增生(CIN 1)和中度不典型增生(CIN 2)中，分別有60%～90%和50%可自發轉歸，但在重度不典型增生(CIN 3)中有20%～50%將進展為癌[2]。宮頸錐切術在宮頸病變的診斷與治療中是不可或缺的。為明確錐切標本術中FSE診斷在宮頸炎性病變及鱗狀上皮內病變中的診斷價值，本研究回顧性分析鄭州大學第一附屬醫院3 084例患者的臨床病理資料，分析FSE診斷的準確性和局限性。

1 資料和方法

1.1 病例資料 2012年9月至2015年12月鄭州大學第一附屬醫院行FSE的宮頸錐切病例共3 084例。最終篩選出1 500例患者進行回顧性分析。所有納入研究的患者均符合宮頸錐切術的適應證，并均簽署知情同意書。

1.2 儀器與試劑 RM2235切片機(德國萊卡)；ST5020切片機(德國萊卡)；APS3000S全自動組織脫水機(德國萊卡)；HMS740+CTM6全自動染色機及蓋片機(德國美康)；蘇木素染液、伊紅染液；石蠟包埋機；LEICA CV5030封片機、BENCHMARK XT免疫組化機(羅氏)；顯微鏡(Olymps)。

1.3 檢查方法

1.3.1 術中冷凍病理制片 于宮頸錐切標本12點處，沿順時針方向切矢狀面12片。取肉眼觀病變最重處(或臨床提示取材處)2片冷凍，余組織于術后常規制片。

1.3.2 術后常規病理制片 余宮頸錐切組織經10%中性甲醛溶液固定，常規脫水，石蠟包埋并切片(切片厚2～3 μm)，并常規脫蠟、脫水、HE染色、透明。

1.4 診斷標準

1.4.1 第4版《WHO女性生殖器官腫瘤學分類》中宮頸鱗狀細胞癌前驅病變分類 鱗狀上皮內病變分為低級別鱗狀上皮內病變(low-grade squamous intraepithelial lesion，LSIL)和高級別鱗狀上皮內病變(high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL)。LSIL的同義詞包括宮頸上皮內瘤變Ⅰ級(CIN 1)、輕度非典型性增生、扁平濕疣以及挖空細胞病等；HSIL的同義詞包括宮頸上皮內瘤變Ⅱ級(CIN 2)、宮頸上皮內瘤變Ⅲ級(CIN 3)、中度非典型性增生、重度非典型性增生及鱗狀上皮原位癌[3]。

1.4.2 宮頸病理診斷分類 根據新版女性生殖系統腫瘤WHO分類，將病理診斷結果為宮頸上皮內瘤變Ⅰ級(CIN 1)、輕度非典型性增生、扁平濕疣及挖空細胞病等疾病歸入LSIL。將病理診斷結果為宮頸上皮內瘤變Ⅱ級(CIN 2)、宮頸上皮內瘤變Ⅲ級(CIN 3)、中度非典型性增生、重度非典型性增生及鱗狀上皮原位癌歸入HSIL。另將診斷結果為CIN 1～CIN 2及部分有疑問的CIN 2重新讀片或做免疫組化后歸入LSIL、HSIL或炎性病變。如圖1所示。

A：正常鱗狀上皮分化成熟，排列規則；B：上皮細胞上2/3分化較成熟，LSIL；C：細胞核極性消失，可見箭頭所指的異型細胞核，HSIL；D：病變累及宮頸表層上皮全層，HSIL。

圖1 宮頸病變過程病理表現

1.4.3 結果判定 參照2014版WHO宮頸癌前病變診斷標準，以PSE診斷結果作為金標準，將FSE診斷結果分別與宮頸炎性病變、LSIL、HSIL的PSE病理診斷結果相比較。分別將FSE或PSE診斷結果為炎性病變的病例定義為(+)，診斷為非炎性病變的病例定義為(-)；將FSE或PSE診斷結果為LSIL的病例定義為(+)，診斷為非LSIL的病例定義為(-)；將FSE或PSE診斷結果為HSIL的病例定義為(+)，診斷為非HSIL的病例定義為(-)。

1.5 統計學方法 運用SPSS 17.0軟件進行數據處理，采用χ2檢驗，按α= 0.05水準，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 篩查結果 3 084例患者中篩選出至少有1個診斷為SIL或宮頸炎性病變的病例共1 500例。患者年齡為18～90歲。對于宮頸炎性病變與鱗狀上皮內病變患者，FSE與PSE病理診斷結果相比較，FSE診斷總符合率為58.67%(880/1 500) 。FSE檢出率較低，與PSE病理診斷準確性存在差異，差異有統計學意義(P<0.05)。術后較術中病理診斷降級占0.87%(13/1 500)，其中術中HSIL術后降級為LSIL有5例，術中LSIL術后降級為宮頸炎有7例，術中HSIL術后降級為宮頸炎有1例。術后較術中病理診斷升級占40.47%(607/1 500)，其中術中LSIL術后升級為HSIL有105例，術中宮頸炎術后升級為LSIL有161例，術中宮頸炎術后升級為HSIL有341例。

2.2 兩種方法診斷結果的比較 當FSE診斷為炎性病變時，與PSE相比，則陰性似然比為0.04，靈敏度為97.45%。當FSE診斷為HSIL時，FSE與PSE相比，診斷優勢比、陽性預測值、陽性似然比、特異度、誤診率分別為102.66、98.01%、48.29、98.94%、1.04%。當FSE診斷為LSIL時，特異度為91.02%，較診斷為HSIL時特異度稍下降。

3 討論

從HPV感染到宮頸癌的發生是一個逐漸衍變且連續的過程，部分宮頸鱗狀細胞癌前驅病變病情可逆轉或可持續存在。采用HPV檢測、細胞學檢查、陰道鏡檢查及活檢、宮頸錐切等方法可盡早明確宮頸疾病進展情況，做到早發現、早診斷、早治療，以達到預防宮頸癌的目的。這些診療方案對減少宮頸鱗癌的發病率及死亡率，并對早期Ia1期宮頸癌提升患者生存質量有著重要意義。

宮頸錐切術現已顯示出獨特的診治價值，這是陰道鏡檢查不能取代的。作為診斷方法，宮頸錐切的手術指征為：①不滿意的陰道鏡檢查，指不能充分暴露原始鱗柱交界與新鱗柱交界，即轉化區，多見于年齡較大的患者，或病變位于宮頸管內；②宮頸細胞學涂片檢查與陰道鏡下活檢不符；③陰道鏡直視下或活檢可疑微小浸潤癌或宮頸原位腺癌；④宮頸細胞學異常及陰道鏡多點活檢診斷為HSIL以上的患者[4]。

作為治療方法，宮頸錐切術的治療指征為：①HSIL；②宮頸原位腺癌；③宮頸原位鱗癌；④Ia期宮頸癌。有些學者認為早期浸潤癌只要浸潤深度不超過3 mm，且無血管淋巴間隙受累，均可用宮頸錐切進行治療并獲得較好的治療效果[5]。與行子宮切除術相比，宮頸錐切術具有損傷小、恢復快且可保留生育功能等優勢。行FSE時，送檢錐切標本可以減少甚至避免患者二次手術，一定程度上加速患者機體恢復。

如采用行宮頸錐切術后等待常規診斷來判斷下一步術式，這一謹慎過程雖最終可得出正確診斷，但等待病理結果時間長，且存在二次手術創傷風險，延長住院時間，增加住院費用，導致患者壓力增大等。將錐切標本行術中FSE檢查則較好地解決了此問題。FSE已在宮頸錐切標本中廣泛應用，其診斷可以幫助臨床醫師初步了解患者病變程度及錐頂、切緣情況并直接影響到下一步手術方式的選擇。

本研究FSE診斷中有以下特點仍值得我們注意：①對診斷宮頸炎性病變，陰性似然比為0.04，FSE診斷有較高的靈敏度，漏診率低，有助于疾病的初篩。對于更嚴重的疾病如HSIL，陽性預測值為98.01%，陽性似然比為48.29，診斷優勢比為102.66，FSE診斷誤診率低，特異度高，有助于臨床醫生正確了解病情，避免發生過治療等醫療事故。②PSE診斷較FSE診斷降級僅占0.8%(12/1 500)，究其降級原因，可能是因為宮頸錐切病變嚴重處少，已在FSE切片和后續PSE常規切片制片時將病變削掉。③PSE診斷較FSE診斷升級占40.47%(607/1 500)。其原因可能是FSE診斷只針對1～2片宮頸錐切組織，不能全面反映病變，而PSE診斷則是全部錐切組織中最嚴重病變的診斷結果。本次研究僅收集了宮頸炎性病變和SIL，并沒有統計宮頸鱗狀細胞癌的病例。眾所周知，鏡下觀察宮頸組織，病變越嚴重越不容易漏診或誤診。

在收集的1 500例病例中，FSE診斷與最終PSE診斷總符合率僅為58.67%，低于文獻報道，可能是由以下原因造成的。①FSE檢查時僅取材肉眼可疑病變的2片錐切標本冷凍并診斷，但肉眼可疑病變可能并非是真正病變或病變最重組織，鱗狀上皮缺損、糜爛及出血也會造成病變嚴重的假象，所以取到病變最重組織是診斷的關鍵。②病理醫師要有效檢出宮頸病變。這不僅需要診斷醫師掌握正確的宮頸病變病理特點，有較強心理抗壓能力，而且還需了解快速冷凍時宮頸組織的變化。和常規石蠟組織相比，快速冷凍組織固定、脫水、染色、透明時間均縮短。因組織內水變成冰，引起制片后細胞膨脹并在一定程度上變形；細胞染色、透明時間縮短，切片厚度增加，給FSE的正確診斷帶來難度。③冷凍時間不同會影響診斷準確性。有學者認為在確保冷凍切片質量的前提下，應盡可能縮短冷凍切片制片時間。因宮頸組織久凍易造成過硬，切片會出現柵欄狀，影響診斷且不美觀[6]。快速冷凍時，送檢標本數量多，病理制片工作量大，往往沒有注意到這點。

綜上所述，如果取材時將宮頸鱗狀上皮用盧戈氏碘溶液染色，正常鱗狀上著色為深棕色，鱗狀上皮病變時著色變淺，為淺黃色，就會對防止漏取有很大幫助。定期對診斷醫師進行宮頸病變病理診斷知識的鞏固和培訓，以便了解快速冷凍時宮頸切片鏡下特點并適時質控，就可以一定程度上提高診斷符合率。針對不同組織用不同的冷凍切片機，可因組織不同設定相應的溫度和時間，這也有助于組織制片后的最佳診斷效果。

[1] Li S,Hu T,Lv W,et al.Changes in prevalence and clinical characteristics of cervical cancer in the People’s Republic of China: a study of 10 012 cases from a nationwide working group[J].Oncologist,2013,18(10):1101-1107.

[2] Horn L C,Klostermann K.Precancerous lesions of the uterine cervix: morphology and molecular pathology[J].Pathologe,2011,32(Suppl 2): 242-254.

[3] Kurrnan R J,Carcangiu M L,Herrington C S,et al.WHO classification of tumours of female reproductive organs[M].Lyon:IARC,2014:172-176,183-184.

[4] 萬磊,李隆玉,曾四元,等.宮頸錐切術在診斷宮頸病變中的價值分析[J].現代腫瘤醫學,2011,19(6):1213-1215.

[5] 陳江平,張莉,舒麗莎.子宮頸冷刀錐切術與LEEP錐切術在宮頸上皮內瘤變診治中臨床價值對比分析[J]. 河北北方學院學報:自然科學版,2013,29(2):58-61.

[6] 楊會釵,劉月平.冷凍切片在宮頸錐切手術中的應用體會[J].河北醫科大學學報,2011,32(11):1353-1354.

陳奎生，E-mail：chenksh2002@163.com。

R 737.33

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.04.013

2016-06-25)