鈦制彈性髓內(nèi)釘治療兒童前臂骨折的臨床觀察

韓賽平，鄭許飛，李 維，文 武，姚源立

·短篇論著·

鈦制彈性髓內(nèi)釘治療兒童前臂骨折的臨床觀察

韓賽平，鄭許飛，李 維，文 武，姚源立

目的 探討鈦制彈性髓內(nèi)釘(titanium elastic nails,TEN)在治療兒童前臂骨折中的臨床療效。方法 回顧分析2010 年6月～2015年2月收治的48例兒童前臂骨折，其中男性31例，女性17例；年齡3～15歲，平均7.2歲。在C型臂X線機(jī)輔助下，應(yīng)用TEN內(nèi)固定手術(shù)治療，分析其手術(shù)情況、骨折愈合情況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等。結(jié)果 所有患兒均得到隨訪，隨訪時(shí)間6～56個(gè)月，平均26個(gè)月。骨折全部愈合，取出內(nèi)固定時(shí)間3～10個(gè)月,平均5個(gè)月。所有病例無感染，無關(guān)節(jié)功能障礙，2例出現(xiàn)骨折延遲愈合，無骨不連發(fā)生。3例出現(xiàn)畸形愈合，角度<10°，未予以特殊處理。結(jié)論 彈性髓內(nèi)釘作為目前公認(rèn)的治療兒童前臂骨折的首選方案，在嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證的情況下，取得了較好的臨床療效。

前臂骨折； 髓內(nèi)釘； 兒童

隨著交通的發(fā)達(dá)以及生活節(jié)奏的加快等，目前兒童的前臂骨折日益增多，占兒童所有骨折的10%～13%，傳統(tǒng)治療方法多為非手術(shù)治療，采用閉合復(fù)位石膏外固定。但由于尺橈骨參與前臂兩端復(fù)合關(guān)節(jié)的組成，骨折愈合后其解剖位置關(guān)系將嚴(yán)重影響前臂的旋轉(zhuǎn)及肘、腕關(guān)節(jié)的功能，對(duì)于穩(wěn)定性差的骨折患兒，行非手術(shù)治療需多次復(fù)位，會(huì)損傷周圍軟組織及骨間膜，進(jìn)而影響前臂功能。因此目前的共識(shí)是傾向于行手術(shù)治療盡量達(dá)到解剖復(fù)位[1]。筆者2010 年6月～2015年2月應(yīng)用鈦制彈性髓內(nèi)釘(TEN)內(nèi)固定技術(shù)治療48例兒童前臂骨折，取得了較為滿意的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料

本組48例，男性31例，女性17例；年齡3～15歲，平均7.2歲。開放性骨折2例，閉合性骨折46例；左側(cè)30例，右側(cè)18例。骨折類型：尺橈骨雙骨折40例，尺骨或橈骨單一骨折8例；橫形9例，斜形14例，螺旋形11例，粉碎性骨折14例；TEN共88根，直徑2.0mm 6根，2.5mm 50根，3.0mm 30根，3.5mm 2根。骨折部位均為前臂中段并伴有不同程度的移位，手術(shù)時(shí)間為傷后2～6d，平均4d。

2 手術(shù)方法

手術(shù)選擇臂叢麻醉或全麻，取仰臥位，用鉛衣、鉛帽保護(hù)患兒頭頸以及生殖器。患肢置于外展平臺(tái)上，常規(guī)消毒鋪巾，在C型臂X線機(jī)輔助下，橈骨開窗于橈背側(cè)遠(yuǎn)端骺板下2cm左右作一1～1.5cm長(zhǎng)切口，斜行鉆孔入髓內(nèi)腔。TEN直徑約為髓腔最窄部直徑的60%，根據(jù)骨折部位預(yù)彎成型，弧度為髓腔直徑3倍左右。從骨窗將TEN打入髓腔，經(jīng)過骨折線，尺骨開窗于尺骨鷹嘴骨骺板遠(yuǎn)端2cm左右，在C型臂X線機(jī)透視下旋轉(zhuǎn)插入髓內(nèi)釘復(fù)位骨折端。對(duì)于難以復(fù)位者，可在骨折部位采用小切口協(xié)助復(fù)位。成功復(fù)位后分別固定釘尾于尺橈骨干骺端松質(zhì)骨，將釘尾修剪包埋于皮下軟組織，術(shù)后視骨折及復(fù)位情況決定是否行石膏或支具外固定。

術(shù)前術(shù)后各應(yīng)用抗生素1次。對(duì)于穩(wěn)定的橫形骨折，術(shù)后囑避免劇烈活動(dòng)，余無特殊制動(dòng)，對(duì)于粉碎性骨折等穩(wěn)定性較差的患者予以患肢石膏或支具外固定保護(hù)。逐步開展患肢功能鍛煉，包括肘、腕的屈伸及前臂的旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。術(shù)后定期復(fù)查X線，骨折完全愈合后拔除髓內(nèi)釘。

結(jié) 果

所有患兒均得到隨訪，隨訪時(shí)間6～56個(gè)月，平均26個(gè)月。術(shù)后定期復(fù)查X線片，骨折全部愈合，取出內(nèi)固定時(shí)間3～10個(gè)月，平均5個(gè)月。所有病例無感染，無關(guān)節(jié)功能障礙，2例出現(xiàn)骨折延遲愈合行自體骨移植治愈，無骨不連發(fā)生，3例出現(xiàn)畸形愈合，角度<10°，未予以特殊處理。根據(jù)Anderson前臂骨折治療效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[2]：優(yōu)42例，良6例,優(yōu)良率100%。

典型病例：病例1，患兒男性，9歲，摔傷后1d入院。術(shù)前X線片示左尺橈骨骨干雙骨折，行TEN內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后4個(gè)月復(fù)查骨折愈合良好，6個(gè)月時(shí)取出髓內(nèi)釘(圖1)。病例2，患兒男性，14歲，摔傷后2d入院。術(shù)前X線片示左尺橈骨骨干雙骨折，行TEN內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后6個(gè)月復(fù)查骨折愈合良好，取出髓內(nèi)釘(圖2)。

a b c d e f g h

圖1 a、b.術(shù)前正側(cè)位X線片；c、d.術(shù)后即刻X線片；e、f.術(shù)后4個(gè)月復(fù)查X線片示復(fù)位良好；g、h.術(shù)后6個(gè)月取出髓內(nèi)釘X線片

a b c d e f g h

圖2 a、b.術(shù)前正側(cè)位X線片；c、d.術(shù)后即刻X線片；e、f.術(shù)后6個(gè)月復(fù)查X線片示復(fù)位良好；g、h.術(shù)后6個(gè)月取出髓內(nèi)釘X線片

討 論

前臂骨折在兒童骨折中很常見，發(fā)生率約為10%～13%。尺橈骨參與前臂兩端復(fù)合關(guān)節(jié)的組成，骨折后會(huì)嚴(yán)重影響上下尺橈關(guān)節(jié)功能，進(jìn)而影響前臂的旋轉(zhuǎn)及肘、腕關(guān)節(jié)的屈伸功能。再加上兒童生長(zhǎng)發(fā)育中的自身特點(diǎn)，如長(zhǎng)期非手術(shù)治療導(dǎo)致的教育耽擱及心理障礙等，目前的共識(shí)是傾向于行手術(shù)治療盡量達(dá)到解剖復(fù)位[1,3-4]。但是，切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定對(duì)于兒童期正在生長(zhǎng)的骨質(zhì)而言，堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定多少會(huì)影響其生長(zhǎng)發(fā)育。隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)以及醫(yī)學(xué)的發(fā)展進(jìn)步，新型高彈性系數(shù)及張力材料的發(fā)現(xiàn)等，TEN內(nèi)固定技術(shù)自20世紀(jì)70年代應(yīng)用于臨床以來，經(jīng)過不斷發(fā)展，現(xiàn)今其理論基礎(chǔ)和臨床操作不斷深入，已成為治療兒童長(zhǎng)骨骨折的推薦技術(shù)[5-7],同時(shí)也逐步開始應(yīng)用于成年人骨折的治療。

同時(shí)，TEN技術(shù)應(yīng)嚴(yán)格掌握其手術(shù)適應(yīng)證：(1)年齡在3～15歲的患兒，前臂骨干部位骨折；(2)閉合性骨折，難以復(fù)位或復(fù)位后存在明顯畸形，難以維持復(fù)位者；(3)無前臂骨筋膜室綜合征及重要血管神經(jīng)損傷癥狀者；(4)患兒依從性較好。

術(shù)前應(yīng)常規(guī)行骨折部位的正側(cè)位X線片檢查，所選髓內(nèi)釘為髓腔最窄處直徑的60%左右，預(yù)彎弧度為其3倍左右，這樣才符合生物學(xué)原理，保證髓內(nèi)釘與骨皮質(zhì)緊密接觸達(dá)到三點(diǎn)支撐，使固定牢靠，同時(shí)減少骨折端的內(nèi)外翻畸形發(fā)生[8-9]。術(shù)中髓內(nèi)釘插入時(shí)注意保護(hù)好橈神經(jīng)淺支及尺神經(jīng)，橈骨遠(yuǎn)端選擇背側(cè)入口，尺骨近端選擇橈側(cè)入口可有效避免。同時(shí)髓內(nèi)釘入口應(yīng)避免靠近骨骺，以免損傷生長(zhǎng)板。

兒童前臂骨折TEN內(nèi)固定的優(yōu)點(diǎn)：(1)TEN通過閉合或小切口復(fù)位髓內(nèi)固定，不破壞骨折部位血供，縮短骨折愈合時(shí)間，減少骨折不愈合或延遲愈合的發(fā)生；(2)相較于鋼板螺釘內(nèi)固定，TEN技術(shù)能使骨折端在肢體活動(dòng)時(shí)產(chǎn)生微動(dòng)，符合骨折愈合的生物性內(nèi)固定(BO)原則，促進(jìn)骨折愈合。同時(shí)TEN不會(huì)引起明顯的應(yīng)力遮擋效應(yīng)，可增加骨折愈合強(qiáng)度，減少取出內(nèi)固定物后發(fā)生再骨折的風(fēng)險(xiǎn)；(3)TEN技術(shù)還能明顯縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，同時(shí)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、內(nèi)固定取出簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)[10-11]。

TEN技術(shù)同樣具有缺點(diǎn)：(1)由于其不能鎖定，穩(wěn)定性稍差，髓內(nèi)釘固定后容易出現(xiàn)短縮和旋轉(zhuǎn)移位，尤其對(duì)于粉碎性骨折的患兒，且兒童依從性較差，部分患兒需行石膏或支具外固定；(2)釘尾易引起皮膚“激惹”癥狀，因此一般將釘尾處理平整后保留在骨窗外1cm左右；(3)術(shù)中需在C型臂X線機(jī)輔助下反復(fù)復(fù)位，會(huì)增加患兒及醫(yī)務(wù)人員X線輻射次數(shù)，術(shù)中需做好保護(hù)措施。

筆者應(yīng)用TEN技術(shù)治療兒童前臂骨折，取得了較好的臨床療效，同時(shí)存在一定的并發(fā)癥。TEN技術(shù)的臨床應(yīng)用時(shí)間還不是很長(zhǎng)，現(xiàn)今大多關(guān)注其優(yōu)點(diǎn)，而對(duì)于并發(fā)癥則關(guān)注不夠，如肢體短縮或畸形愈合，因兒童處于生長(zhǎng)發(fā)育階段，可塑性較強(qiáng)，一般不會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重后遺癥。總之，TEN技術(shù)對(duì)醫(yī)生的要求較高，需要在以后的臨床工作中不斷總結(jié)，持續(xù)改進(jìn)，同時(shí)需嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

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(本文編輯： 黃利萍)

Clinical observation of using titanium elastic nails for the treatment of forearm fractures in children

HANSai-ping,ZHENGXu-fei,LIWei,WENWu,YAOYuan-li

(Department of Orthopedics,the 535th Hospital of PLA,Huaihua,Hunan 418000,China)

Objective To investigate the clinical effect of titanium elastic nails(TEN) in the treatment of forearm fracture in children. Methods The clinical data of 48 cases of children with forearm fractures treated by internal fixation with the help of “C arm” X-ray machine and the application of TEN from Jun.2010 to Feb.2015 in our departmen was reviewed. The operation,the fracture healing and the incidence of postoperative complications were analyzed. Results All the patients were followed up for 6 to 56 months,with an average of 26 months. All fractures healed within 3 to 10 months (average,5 months). The average duration to take out the internal fixation was 5 months. Neither infection nor joint dysfunction occurred. Two cases of fracture had delayed union,but no nonunion happened. Three cases with malunion and angle less than 10 degrees did not receive any special treatment. Conclusion TEN is the first choice for the treatment of forearm fracture in children,and it has achieved good clinical results with strict indications of surgical treatment.

forearm fracture; elastic nail; children

1009-4237(2017)01-0043-03

418000 湖南 懷化，解放軍第五三五醫(yī)院骨科中心

R 726.8

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.01.011

2016-01-17；

2016-03-30)