巴中市構建城鄉一體化居民醫療保障體系的探索與研究

張登憲

巴中市構建城鄉一體化居民醫療保障體系的探索與研究

張登憲

構建城鄉一體化居民醫療保險體系是深化社會保障制度改革，建立公平可持續發展的社會保障制度的重要任務，是統籌城鄉發展，消除城鄉二元結構的必然要求。2013年以來，巴中市緊緊圍繞“全覆蓋、?；?、多層次、可持續”的方針，堅持以完善政策制度、健全機制體系為抓手，以消除戶籍、身份、地域差別，打破城鄉二元結構為關鍵，深入推進城鄉統一的居民醫療保障體系建設，在全省率先構建起制度平等、權利平等、機會平等的城鄉居民“醫保網”。

一、做法與成效

高點謀劃，市級統籌一步到位。一是組織架構一步到位。城鄉居民醫療保險由市、縣（區）人社局牽頭，與衛生局共同管理，各級醫保經辦機構具體經辦，直接實行“統收統支”市級統籌，統一經辦服務流程，實行“對上兩條線、對下一條線”的運行模式。二是職能劃轉一步到位。2013年全市在市、縣（區）兩級醫保局均下設城鄉居民醫療保險服務中心（所），將原新農合在編人員整體劃轉到城鄉居民醫療保險服務中心（所），其職能統一變更為城鄉居民醫保業務經辦。三是基金監管一步到位。

先行先試，全面實行“六個統一”。

一是堅持“兩個打破”統籌制度設計。即打破城鄉壁壘，打破政策界限，讓農村居民和城鎮居民享受同等醫保待遇，實現參保范圍、籌資標準、待遇水平、藥品目錄、定點管理、信息管理“六個統一”。目前，全市城鄉居民參保人數達347.8萬人，參保覆蓋率穩定在97%以上，比2013年末增長8%。二是突出“兩個導向”消除城鄉差距。籌資標準堅持就低不就高，城鄉居民基本醫療保險費統一執行全省現行新農合籌資標準。報費比例堅持就高不就低，在各層次醫療機構住院就醫統一執行原城居醫保的報費政策，提高原新農合的報費比例，切實消除原兩個險種之間的籌資、報費差距。目前，城鄉居民住院醫療費用政策范圍內報銷比例達75%，平均實際報銷比例達65.02%，分別比2013年提高7%、9%。三是著眼“三個提升”強化基金效益。通過整合建立城鄉統一的城鄉居民制度和經辦管理資源，切實提升基金監管能力、風險防控能力、基金調劑能力。2013年以來，累計查處違規醫療費行為165家，追回違規基金5487元；統籌基金滾存結余由2013年的4.46億元增至2016年底的10.3億元，靜態支付能力由2013年的2個月增至目前的9個月，基金使用效率達98%，調劑互助功能大幅增強。

民生為本，體現支付“三個傾斜”。

一是統籌基金向基層醫院傾斜。城鄉居民醫保住院門診起付線和報費比例，分別采取金字塔和倒金字塔模式。住院報費起付標準由基層衛生院向高級別醫院遞增，住院報銷比例則由基層衛生院向高級別醫院遞減。2013年以來，城鄉居民在基層衛生院的住院費用一直占住院總費用的15%以上，通過報費政策的傾斜引導，既促進了基層衛生院發展，又增強了群眾的獲得感。二是大病保險向高額費用傾斜。城鄉居民發生的住院醫療費用經統籌基金支付后，累計個人自負的合規醫療費用超過全市上年度農村居民人均純收入部分，給予大病保險分段賠付，且不設置最高封頂限額。幾年來，共為71429人次大病患者賠付醫療費用3.75億元，單筆最高達60.2萬元，最大限度減輕了大病患者的個人醫療費用負擔。三是醫保特惠向貧困人員傾斜。通過信息管理系統對全市41.57萬建卡貧困人口進行鎖定標識，并與扶貧信息系統互聯互通，建檔貧困人口參保費用由各縣（區）財政統一代繳，確保參保覆蓋率達到100%。出臺提高住院醫療費用報銷比例、擴大門診慢性特殊疾病病種等5項醫保待遇特惠政策，對建檔立卡貧困患者進行精準扶助。2016年以來，累計為16032人（次）貧困人口多支付醫保待遇6413萬元，有效緩解了個人負擔。

強化預算，實行收支“兩個補齊”。在推行城鄉居民醫療保險制度過程中，始終堅持“預算管理、以收定支、收支平衡、略有結余”，每年以市政府名義下達城鄉居民基本醫療保險收支計劃，各縣（區）再按基金收支計劃和付費總額控制的原則，將基金收入計劃分解到各鄉鎮（街道）、社區，將基金支出計劃分解到各定點醫療機構。為壓緊壓實各縣（區）政府的主體責任，市委、市政府將參保擴面、基金收支納入年度目標管理，建立了風險分擔機制，對縣（區）基金收支實行“兩個補齊”。即：未完成當年征收任務的，差額部分由同級財政全額補齊；完成當年征收任務，但實際支出超過年度支出計劃，且經調整后仍然超支的，超支部分由同級財政補齊，以確保基金收支平衡。

二、問題和矛盾

基金監管有難度。一是異地就醫監管難。巴中系勞務輸出大市，每年有近百萬人外出務工，人口流動性大，異地外傷患者年均達2200人次，因異地外傷人員界定難、成本高，現場認定率僅占70%左右，容易造成基金隱形流失。同時，近年來異地結算占比持續上升，占住院總費用的40%，大部分異地患者通過異地聯網平臺即時結算費用，醫院醫療服務行為基本上處于監管盲區，難以核查。二是醫事服務監管難。面對復雜多樣的病種，醫院和醫生的自由裁量權較大，容易過度用藥和開大處方，不具有專業知識的患者難以直接實施監督，監督者也難以企及所有醫療末端和環節。與此同時，藥品加成機制易催生利益鏈條，滋生“以藥養醫”行為，且醫生收取藥品回扣的手段隱蔽，行政部門難抓現行。三是套保騙保監管難。受利益驅使，醫療機構、醫生與患者聯合套保騙保的現象較普遍，特別基層一些病人偏少、層級較低的醫院或私人醫院騙?，F象比較嚴重。2016年全市對40家定點醫療機構進行摸底調查發現，各醫療機構均不同程度存在掛床住院、過多用藥等違規違約問題，涉及金額達1002萬元。

付費方式有爭議。巴中雖按要求建立了按病種付費、按床日付費、總額付費等多種支付方式并存的混合支付模式，但在實施過程中存在弊端。如總額付費，主要根據基金收支預算、以收定支的管理原則，結合近3年的歷史數據測算總額付費標準。在醫療費用增長過快的態勢下，定點醫療機構不同程度上存在推諉患者的情況，導致談判壓力增大。

籌資政策有矛盾。當前我國大病保險基金依托基本醫保基金，沒有獨立的籌資渠道，籌資水平受基本醫保籌資規模和水平的制約。巴中因經濟落后，實施大病保險堅持低標準起步，2013年籌資標準僅為20元，隨后每年按不超過4元的標準調整。近年來隨著患病人數的增加、物價上漲及高值耗材的運用，醫療費用年均增長率達11%，而大病保險籌資增長率僅為2.7%，明顯低于醫療費用支出增幅，籌資規模與報銷需求之間存在較大差距，且現有籌資標準已達35元，逼近國家規定的最高封頂線40元，增長空間趨近飽和。

基層服務有缺失。城鄉居民醫保制度整合后，醫保服務對象增多，工作量激增，雖原新農合經辦機構人員已轉到醫保經辦機構，但全市基層醫保經辦人員僅有161人，且人員流動性大，人才流失嚴重，尤其缺乏醫療衛生方面的專業人才，經辦力量薄弱問題尤為突出。目前全市參保居民達347.8萬人，基層醫保經辦人員人均服務對象達2.16萬人，超過國家、省平均水平。

三、對策與建議

共享信息資源，防控風險。完善信息互通渠道，建立橫向縱向協同防控信息平臺。橫向上，加強與衛生計生、藥監、物價等職能部門的協調配合，統一整合醫保信息數據與衛生基礎數據標準，實現電子病歷信息、個人健康檔案等共建共享，同時將醫保信息數據與藥品質量安全監管系統聯網，充分發揮監管的協同作用，實現資源信息共享，優勢互補，加快構建多部門聯合稽核機制，擴大監管覆蓋面；縱向上，加強國家、省、市、縣、鄉系統上下之間鄉鎮的聯動協調，著力搞好信息對接，及時分享系統內出臺的政策、研究成果、經驗做法，把調查研究、信息交流和新聞宣傳作為上下聯動工作機制雙向傳導的重要平臺，確保上下傳導順暢及時。

對接三醫聯動，規范支付。以深化醫藥衛生體制改革為契機，加快按病種付費、按人頭付費、總額預付等付費方式改革，建立醫保與醫療機構費用分擔和激勵懲戒并重機制，強化對醫療服務行為和費用的監控，嚴格控制藥品價格的虛高定價，切實破除以藥補醫現象，促進公立醫院良性發展并回歸公益。進一步完善醫療和醫保監管措施，嚴控“大處方”、均次門診費和住院患者醫藥費用，充分發揮醫保杠桿作用。通過實施高年薪制和全面的績效考核、藥品監控、反商業賄賂，改革院長和醫生的激勵約束機制，在保證醫療質量的前提下降低群眾的醫藥費用支出。調整醫保支付政策，促進以用好醫?；馂槟康南蚩刂漆t保費用為目的轉變，將有限的醫?；鹩迷诘度猩?。

聚焦大病保險，完善政策。進一步完善大病醫療保險的政策結構，引入市場競爭機制，細化保險公司承辦大病保險的門檻、資質等標準，規范保險公司準入機制，充分發揮大病保險的補充作用。建立可持續發展的大病保險基金籌資模式，開辟國有資產收益補助、社會捐贈、政府補貼等新的融資渠道，優化基金補充機制，加強對保險公司的運行監管和合同約束。根據不同人群實行差異化管理，大病保險基金保障范圍更多向貧困人口傾斜，切實發揮其托底保障作用。建立大病保險風險分析評估報告制度，強化基金監管，遏制過度醫療費用惡性增長。

延伸預算管理，創新機制。改進和完善預算管理法規，根據基金支出規模、醫療費用水平、醫療費用控制目標、參保人員年齡結構等因素，建立科學合理的中央、省、市各級基金預算分擔機制，規范預算執行。完善醫療服務協議管理和分級管理，推動醫保管理從醫院向醫師延伸。探索建立城鄉居民醫?；鹗罩в媱澱{整辦法，完善基金預算風險防控補償機制，保障基金科學、合理、高效應用。開展基本醫療保險基金中長期精算，強化精算分析，及時完善基本醫療保險實施辦法，保證基金精算平衡。

健全經辦體系，提升能力。深化醫療保險管理體制和經辦機制改革，推進基本醫療保險橫向、縱向整合，實現由一個部門統一歸口管理。增加基層醫保經辦機構編制和人員，加大專業人才引進力度，加強經辦人員業務培訓，完善考核機制，提高工作效能。精準細化醫保經辦機構崗位職責，優化經辦服務流程，推動經辦管理規范化、標準化、一體化。加強信息管理系統建設，建立標準統一的醫保管理信息系統，實現醫保數據信息大集中、聯網數據全覆蓋和信息資源共享。

（作者系巴中市人力資源和社會保障局局長）