胸椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用

侯玲莉，師軍永

傳統(tǒng)胸椎旁神經(jīng)阻滯在穿刺時(shí)，主要是以人體解剖標(biāo)志為定位參考，只能靠阻力消失、壓力監(jiān)測(cè)等判斷穿刺情況，容易損傷到神經(jīng)及血管。近幾年，隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，胸椎旁神經(jīng)阻滯在超聲引導(dǎo)下行麻醉，具有定位精準(zhǔn)、操作簡(jiǎn)單、鎮(zhèn)痛效果好等優(yōu)勢(shì)，可有效避免血管、神經(jīng)組織損傷［1］。筆者對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者采用全身麻醉與彩超引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉的效果進(jìn)行對(duì)比研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017 年6 月—2019 年6 月在筆者醫(yī)院治療的80 例腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者作為研究對(duì)象，按數(shù)字表法隨機(jī)分為2 組。對(duì)照組40 例，男25 例，女15 例；年齡40～70 歲，平均（55.39±8.16）歲；病程2 個(gè)月至2 年，平均（13.51±3.97）個(gè)月；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)，Ⅰ級(jí)18例，Ⅱ級(jí)22 例。觀察組40 例，男23 例，女17 例；年齡42～75 歲，平均（56.77±8.94）歲；病程3 個(gè)月至23個(gè)月，平均（13.14±3.08）個(gè)月；ASA 分級(jí)：17 例Ⅰ級(jí)和23 例Ⅱ級(jí)。所有患者均符合手術(shù)及麻醉適應(yīng)證，對(duì)研究方法、目的及意義知情并簽署知情同意書(shū)。已排除對(duì)麻醉藥物過(guò)敏者、合并嚴(yán)重肝腎功能障礙者、合并嚴(yán)重精神疾病者及凝血功能障礙者。2 組患者一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法術(shù)前12 h 禁食，6 h 禁飲，患者進(jìn)入手術(shù)室后，行心電監(jiān)護(hù)、建立靜脈通路。對(duì)照組給予全身麻醉，先行常規(guī)誘導(dǎo)，在分別給予2 mg/kg 丙泊酚、0.2 μg/kg 枸櫞酸舒芬太尼注射液、0.2 mg/kg 順苯磺阿曲庫(kù)銨進(jìn)行靜脈輸注，誘導(dǎo)成功后，置入喉罩后行機(jī)械通氣，采用容量控制模式，參數(shù)設(shè)置：潮氣量10 ml/kg、呼吸頻率13 次/min、呼氣末二氧化碳分壓維持40 mmHg、PEEP 0 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。給予觀察組彩超引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯具體如下：指導(dǎo)患者左側(cè)臥，用探頭縱向、橫向掃描T6～7棘突外側(cè)，獲取圖像，在超聲視窗可見(jiàn)強(qiáng)回聲胸膜亮線隨呼吸移動(dòng)，并在彩超顯示下快速精準(zhǔn)進(jìn)針，把針頭置于椎旁間隙，并注入2 mg/kg 的0.375%羅哌卡因，超聲下可見(jiàn)藥液擴(kuò)散至胸膜外并推移到腹側(cè)，30 min 后，對(duì)阻滯平面進(jìn)行記錄，再給予常規(guī)誘導(dǎo)，行全身麻醉，全身麻醉方法同對(duì)照組［2］。2 組在手術(shù)結(jié)束前15 min，均給予25 mg 氟比洛芬酯，手術(shù)結(jié)束患者蘇醒后的48 h 內(nèi)持續(xù)使用PCIA，把8 mg 布托非諾和5 mg 托烷司瓊置入100 ml 生理鹽水稀釋，背景劑量2 ml/h，自控追加劑量3 ml，鎖定時(shí)間15 min。若術(shù)后VAS 評(píng)分超過(guò)4 分，則再給予25 mg 氟比洛芬酯進(jìn)行鎮(zhèn)痛［3］。

1.3 觀察與評(píng)價(jià)觀察并比較2 組患者的麻醉藥物使用劑量、術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后1 h、3 h、6 h、12 h、24 h、48 h 的疼痛評(píng)分（VAS）及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析該研究數(shù)據(jù)通過(guò)SPSS 19.0 軟件進(jìn)行分析處理，疼痛評(píng)分等計(jì)量資料用（）表示，以t 檢驗(yàn)，用“%”表示不良反應(yīng)發(fā)生率等計(jì)數(shù)資料，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組術(shù)后的疼痛評(píng)分比較觀察組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的疼痛評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 2 組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的疼痛評(píng)分比較（，分）

表1 2 組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的疼痛評(píng)分比較（，分）

2.2 2 組的用藥量及排氣時(shí)間比較觀察組在丙泊酚、舒芬太尼麻醉藥物的使用劑量上均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但2 組的術(shù)后首次排氣時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），不具有可比性，見(jiàn)表2。

表2 2 組患者的用藥情況及排氣時(shí)間比較（）

表2 2 組患者的用藥情況及排氣時(shí)間比較（）

2.3 2 組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生率為25%，對(duì)照組為30%，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.264，P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 2 組術(shù)后的不良反應(yīng)發(fā)生率比較

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)雖然是微創(chuàng)手術(shù)，但也屬于創(chuàng)傷性、入侵式操作，需要全身麻醉、建立人工氣腹等操作，容易產(chǎn)生不同程度的應(yīng)激反應(yīng)，該手術(shù)主要采取全身麻醉，全麻能夠確保手術(shù)順利，但需要較大劑量的麻醉藥物，從而容易增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)［4，5］。有研究證實(shí)，胸椎旁神經(jīng)阻滯能夠有效阻滯單側(cè)脊神經(jīng)前支、后支、交感鏈、交通支神經(jīng)，且不影響血流動(dòng)力學(xué)，獲得類似硬膜外阻滯的鎮(zhèn)痛效果，尤其是彩超引導(dǎo)，在影像顯示器下進(jìn)行操作，大大增加了該操作的準(zhǔn)確性和安全性［6］。

該研究以單一全身麻醉（對(duì)照組）和彩超引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉（觀察組）進(jìn)行對(duì)比分析，結(jié)果提示，觀察組在麻醉藥物丙泊酚、舒芬太尼的使用劑量上明顯比較對(duì)照組少，結(jié)果證實(shí)，彩超引導(dǎo)胸椎旁神經(jīng)阻滯可減少麻醉藥物使用劑量，從而減少藥物對(duì)身體的損傷，有利于促進(jìn)患者康復(fù)。在術(shù)后鎮(zhèn)痛方面，觀察組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)（1 h、3 h、6 h、12 h、24 h、48 h）的疼痛評(píng)分也都低于對(duì)照組，說(shuō)明在彩超引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯能夠有效阻斷感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)，抑制中樞神經(jīng)痛覺(jué)過(guò)敏，同時(shí)擴(kuò)張內(nèi)臟血管，有效控制心肌耗氧量，從而有效鎮(zhèn)痛。常惠霞等［7］在腹腔鏡膽囊切除術(shù)超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)痛的研究中認(rèn)為，超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯可有效阻斷胸肌、腹肌的感覺(jué)傳入神經(jīng)，減少疼痛刺激，從而達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果。該研究中，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為25%，而對(duì)照組為30%，2 組的不良反應(yīng)并沒(méi)有明顯差異，說(shuō)明彩超引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯不僅能夠準(zhǔn)確定位、安全穿刺，還不會(huì)增加術(shù)后不良反應(yīng)，是一種高效安全的新型麻醉方式。廖萍［8］在超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉在后腹腔鏡腎臟手術(shù)中的研究中認(rèn)為，超聲引導(dǎo)椎旁神經(jīng)阻滯能夠有效抑制交感神經(jīng)，改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，阻滯中樞神經(jīng)系統(tǒng)傷害性刺激傳導(dǎo)，有效降低交感神經(jīng)張力，減少應(yīng)激反應(yīng)，擴(kuò)張腹腔內(nèi)臟血管，改善心肌耗氧量，從而起到肌肉松弛、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的作用。雖然彩超引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯與全身麻醉聯(lián)合使用沒(méi)有增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，但在胸椎椎旁神經(jīng)阻滯術(shù)操作中需嚴(yán)格無(wú)菌操作，才能有效預(yù)防感染，同時(shí)還必須在影像顯示器引導(dǎo)下操作，提高一次穿刺成功率［9，10］。

綜上所述，腹腔鏡膽囊切除術(shù)應(yīng)用彩超引導(dǎo)胸椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉，可減少麻醉藥物使用劑量，降低對(duì)機(jī)體的不良影響，相比于全身麻醉，鎮(zhèn)痛效果更顯著。