總額控制下的病種分值付費和單病種付費支付方式對比

洪流

江蘇省泰興市人力資源和社會保障局，江蘇泰興 225400

總額控制下的病種分值付費和單病種付費支付方式對比

洪流

江蘇省泰興市人力資源和社會保障局，江蘇泰興 225400

目的 對比分析總額控制下病種分值付費和單病種付費兩種支付方式的實施效果， 為醫療費用支付方式的改進與完善提供借鑒和參考。 方法 通過調查和走訪獲取 2012 年 1 月—2015 年 12 月實施病種分值付費和單病種付費樣本醫院的年均次住院費用、醫保基金收入和支出等信息，對比實施病種分值付費樣本醫院和單病種付費樣本醫院的運行效率。結果 2012—2015 年，病種分值付費樣本醫院均次住院費基本持平，無明顯上漲，醫保基金收支情況較為平穩；單病種付費樣本醫院人均次住院費用呈明顯上漲趨勢，且醫保基金運行穩定性不及病種分值付費樣本醫院理想。 結論 病種分值付費控制醫療費用和醫保基金費用支出的效果明顯，但也同時存在著基礎投入大，管理成本高等弊端，而單病種付費雖在病種涵蓋、費用控制等方面作用不及病種分值付費，但相對便于管理，兩者各具優勢也各有不足，取長補短，條件不允許的地區應根據自身實際，因地制宜、擇優而用，從而進一步完善醫保支付方式。

總額控制；病種分值付費；單病種付費

受疾病診治復雜性和不確定性等因素制約，醫保付費制度的改革與完善一直以來都是一項艱難課題。從理論上講，其實踐既要求能夠控制基金支出，約束不合理醫療服務行為， 也要求能補償醫療合理成本與費用，保證醫療服務質量和積極性， 同時還要關注醫療民生，保障患者利益， 以得到醫患保三方的共同支持和認可，實現和諧共贏。近年來，隨著醫療體制改革的深入推進，支付方式在控制醫療費用、保證醫療基金安全中的重要作用受到關注，相應的改革工作也逐漸提上日程。 如何利弊權衡，充分發揮醫保付費激勵作用，引領行業自我管理，以提升效率成為工作重點。 文章對按病種分值付費和單病種付費2種付費方式的實施效果進行對比分析，旨在為醫療費用支付方式的改進與完善提供借鑒和參考，具體報道如下。

1 資料與方法

以 2012 年 1 月—2015 年 12 月實施病種分值付費和單病種付費樣本醫院的全部住院病例信息為研究對象，通過現場調查和對各部門負責人的走訪，獲取樣本醫院年均次住院費用、醫保基金收入、支出等數據信息。對比實施病種分值付費樣本醫院和單病種付費樣本醫院的運行效率。

2 結果

2.1 病種分值付費

2012—2015 年， 病種分值付費樣本醫院人均次住院費用略有波動，但無明顯上漲，基本持平于 9 000 元。按病種分值付費， 醫保基金結余率均維持在 17%左右，醫保基金收入與支出相對穩定，詳見表1。

2.2 單病種付費樣本醫院

2012—2015 年， 單病種付費樣本醫院較病種分值付費樣本醫院同年的均次住院費用，呈明顯增加趨勢，2015—2012 年相比已高出超過 500 元。 且其 2012—2015 年間醫保基金結余率波動較大,提示醫保基金收入支出穩定性不及病種分值付費樣本醫院理想，見表2。

表1 2012—2015 年樣本醫院運行情況

表2 2012—2015 年樣本醫院運行情況

3 討論

3.1 單病種付費的實施分析

單病種付費是指依據疾病診斷分類制定各病種定額償付標準并以此為據進行費用償付，是醫療機構現行的主要付 費方式[1]。 該研究中，樣 本 醫 院 2012—2015 年實施單病種付費，醫院人均次住院費用和醫保基金結余率均存在較大波動，尤其是均次住院費用存在一個較為明顯的上漲趨勢，提示單病種付費在控制醫療費用和醫保基金費用支出方面效果欠佳。現對實踐總結出的單病種付費實施優點與不足進行歸納。

單 病 種 付 費 實 施 優勢[2]：① 單 病種 付 費 的 償 付 標 準為定額，能有效抑制貴重藥品的不合理使用現象，有利于壓縮醫療成本支出；②定額償付下，資源成本有限，通過推諉病人、延誤治療等行為獲取收益沒有市場，有利于減少醫療服務不良事件的發生；③定額償付下，藥品費用和衛生材料的消耗減少，使醫務人員的技術價值、勞務價值增加且能得到更好的體現，對醫療工作的實施具有積極推動作用。

單 病種付費實施局 限[3-4]：①實際 可 行 最 高 限 價的病種范圍小、疾病種類少，門診病種適用性不強，許多常見病種很難納入，使患者受益范圍縮小；②單病種限價可能導致惡性競爭，使應該進行的疾病項目檢查和應該使用的材料縮水，造成醫療質量下降，甚至出現推諉重癥患者的現象，損害病人利益；③對疾病并發癥的納入比較困難；④統一定價后，成本因素會使醫院對新型醫療設備的引進和使用受限，在一定程度上制約了醫療先進技術的探索和應用；⑤醫院可采取分解住院等方式規避審查風險。

3.2 病種分值付費的實施分析

按病種分值付費是指依據各病種不同治療費用的比例關系來確定病種分值，以出院病種構成及人次作為費 用 償 付 依 據 的 支 付 方 式[5]。 該 研 究 中 ， 樣 本 醫 院2012—2015 年實施病種分值付費， 醫院人均次住院費用和醫保基金結余率均略有波動，但基本持平，相對穩定。 淮安是江蘇最早實施病種分值付費的地區，數據統計其 2012—2015 年病種分值付費醫保基金結余率分別為 16.3%、17.9%、17.2%和 16.4%[6]，與 樣 本 醫 院 醫 保 基金結余情況大致相同，提示病種分值付費下醫保基金收入與支出比較穩定，相對合理。

病種分值付費實施優勢：①病種分值付費通過分值對既定總量進行分配，既科學、合理、客觀，又預設了確保基金收支平衡略有結余的機制，能有效保證基金預算編制規范和執行順暢；②病種分值付費通過設置個人支付比例，能有效防止醫療費用轉嫁，其應用能夠推進機理約束兼容，更多地關注了患者的利益，對控制人均醫療 費 用 不 合 理 增 長 具有 積極 作用[7]；③病 種 分 值 付 費 中的“分值”是用來進行加權平均分配的“權數”，并不直接代表“錢”，動態的分值單價模糊了病種與費用間的直接對應關系，不僅使計分標準變得更加靈活，而且能夠使醫生沒有理 由 推 諉病人、分解 住院[8]；④病 種分值付費較好的體現了“強化總量、淡化定額”的管理思路，能夠使醫保經辦工作由被動變主動，符合醫療機構現代化管理需求；⑤醫療機構在具體定額指標刺激下，易出現搶收或推諉病人行為的發生，病種分值付費以統籌地區全部參保者為結算依據，這使得醫院收治病人時無需考慮病人增加對預算的影響，能避免定額分配產生負面效應，有 利 于 公 平 競 爭 環 境 的 營 造 和推 諉 病 人行 為 的 減少[9]；⑥通過總額一定下的病種分值付費，醫療費用低的醫院得到的費用補償相對較多，能夠促使醫院自我控制和降低醫療費用， 有利于醫院間的相互約束和公平競爭，對改善醫療環境與風氣具有積極意義；⑦一定程序上減輕了醫保經辦機構的工作壓力。

病種分值 付 費實 施 局 限[10]：①病種 分 值 付費 方 式前期基礎工作投入大，管理水平要求高，需要采集大量數據并要有完善的信息化系統。 如淮安、宿遷等地區均對全市前3年間所有定點醫療機構出院患者的相關病種和費用進行了統計和分析，并進行多次專家論證確定權重值；②需要科學的病種成本分析；③在病種選擇上仍有一定的局限性，如惡性腫瘤放化療等部分病種不太適合使用該種方法；④病種分值付費對醫院降低入院標準現象的抑制能力有限，不能很好地解決住院率持續上升問題；⑤病種分值付費能夠避免醫院通過分解住院等方式鉆漏洞，但無法有效杜絕，這也與醫療衛生行業缺乏統一可行管理依據，對特殊疾病有無分解住院無法進行合理判斷和界定有關。

綜上所述，該研究中，總額控制下的按病種分值付費方式對控制醫療費用的增長和保障醫保基金平穩運行效果明顯，對醫療行業的合理、健康發展起到了促進作用，同時也一定程度上減輕了醫保經辦機構的工作壓力，但其也存在前提基礎投入大，管理水平要求高等局限性；而單病種付費方式，雖然對醫療費用的增長控制程度不如前者，但操作相對簡便，易于管理，同時對遏制醫療不良現象具有積極作用，兩者各具優勢也各有不足。筆者認為，醫保付費方式是控制醫療費用、保證醫療基金有效運行的重要一環。在全面推進付費方式改革的同時，也要做到因地制宜，合理選擇。對于條件不成熟的地區來說，在醫療費用支付上依然建議以總額預付方式為基礎，同時按病種、人頭等付費相結合的方式進行結算。 醫保付費方式的制定應從實際出發，努力探索出適合自己的實施道路， 對既往的實踐經驗要取其精華，擇優選取，靈活而用。此外，人社部門在深化付費方式改革的同時，也要與衛生計生部門積極協作，形成合力，嚴格控制醫療費用的不合理增長，杜絕過度醫療、過度檢查等不良現象，從源頭上遏制醫療費用的過快增長。

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R197

A

1672-5654（2017）02（a）-0015-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.04.015

2016-11-04）

洪流（1986.5-），男，江蘇泰興人，本科，研究方向：醫療保險管理。