兒童中心靜脈導管相關CRBSI的危險因素及護理策略

徐海瑛,王 健,張禮梅,路愛華

(陜西省安康市婦幼保健院 兒科,陜西 安康,725000)

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兒童中心靜脈導管相關CRBSI的危險因素及護理策略

徐海瑛,王 健,張禮梅,路愛華

(陜西省安康市婦幼保健院 兒科,陜西 安康,725000)

中心靜脈導管; CRBSI; 危險因素; 護理

兒童中心靜脈導管(CVC)在兒科中的應用越來越普遍，但作為一種侵入性擦醫療技術，也存在相關并發癥，CVC相關深靜脈血栓形成(DVT)、導管源性血行感染(CRBSI)發生率居高不下，引起嚴重的不良后果，直接影響治療，進而影響患兒的康復，若處置不當可能引發膿毒血癥、多器官功能障礙，致患者死亡。兒童是CRBSI發生的高危人群，深入分析兒童CVC相關CRBSI的危險因素非常必要，本研究就此予以探討，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年1月—2016年9月本院CVC患者作為研究對象。納入標準:成功置管; 臨床資料完整。共入選對象204例。

1.2 方法

利用醫院的中心靜脈導管登記系統調取患兒的臨床資料，內容主要包括性別、年齡、體質量、基礎疾病、置管目的、日期、部位、導管類型、置管方法、導管長度、拔管日期、拔管原因等。CVC相關CRBST的診斷:主要依據美國感染病學會、美國危重醫學學會、美國醫院流行病學學會制定的《血管內導管相關感染處理指南》推薦標準，病原學、臨床表現均符合診斷標準。將發生CVC相關CRBST患者納入病例組，未發生者納入對照組，進行因素分析。

2 結 果

2.1 CVC相關CRBST基本情況

204例研究對象發生感染34例，發生率為16.67%,發生時間(11.8±5.2) d。

2.2 CVC相關CRBST危險因素單因素分析

病例組PICC率、多次CVC率、其他感染基礎疾病、ICU率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05),見表1。

表1 病例組與對照組單因素分析[n(%)]

與病例組相比，*P<0.05。

單因素分析顯示，病例組ICU停留時間、總住院時間、留置導管時間、Na+、WBC、Alb、APTT、Cr、CRP水平差異有統計學意義(P<0.05),見表2。

2.3 多因素Logistic回歸分析

將以上獲得有統計學意義的因素作為自變量，計量資料采用原值賦值，計數資料，是賦值為1,否賦值為2,將是否出現CVC相關CRBST作為因變量，發生感染賦值為1,未發生則賦值為2,進行多因素,Logistic回歸分析。結果顯示Alb[OR=1.018,95%CI(1.042～1.742)]、PICC[OR=8.187,95%CI(2.471～18.265)]、導管留置時間[OR=1.197,95%CI(1.469～2.342)]成為獨立影響因素(P<0.05)。

3 討 論

3.1 兒童CVC相關CRBSI危險因素

兒童CVC相關CRBSI發生率不同學者調查結果存在較大的差異，范圍在0%～29%根導管之間，本組對象發生率16.67%,考慮到部分多次置管，實際發生率在15%左右，處于中等偏上水平，有必要加強護理干預[1]。因素分析顯示，兒童CVC相關CRBSI與PICC、多次CVC、其他感染基礎疾病、ICU停留與否與停留時間、總住院時間、留置導管時間、Na+、WBC、Alb、APTT、Cr、CRP等因素有關。目前有關于CVC相關CRBSI危險因素調查主要是指成人，與兒童存在相似性但也存在一定的差異。老年人被稱為是成人CRBSI危險因素，但對兒童可能不是危險因素，兒童年齡跨度小，適應證更嚴格，年齡影響不顯著。報道顯示，極低體重更易出現CRBSI，極低體質量新生兒在NICU停留時間更長、置管時間更長，但是是否能夠成為獨立危險因素有待商榷。置管類型對兒童CVC相關CRBSI影響較顯著，本組PICC成為獨立影響因素,OR高達8.187,PICC創傷性較大，患者病情更嚴重。穿刺部位對兒童CVC相關CRBSI也存在顯著性影響，本次研究未得出類似的結論，病例組股靜脈、左側分別占32.4%、29.4%,而對照組則為32.4%、20.0%,可能與患者例數較少有關，當然置管部位的合理選擇已引起廣泛額重視，置管前的細致評估有效的控制置管部位不到造成的負面影響。現有報道顯示，股靜脈CVC護理難度更大，這一結論適用于成人，對于兒童而言，自護的重要性顯著下降[2]。需注意的是，置管部位不同受活動影響作用也不盡相同，這可能是不同部位置管相關CRBSI發生率存在差異的重要原因，對于兒童特別是新生兒而言，股靜脈置管反而可能有助于規避體動對導管的負面影響。合并感染基礎疾病、ICU停留是兒童CVC相關CRBSI重要影響因素，大量研究也證實ICU內CRBSI發生率更高，ICU內危重癥更多，CVC的用途更廣，使用更頻繁，患者免疫狀態差，獲得性感染風險更高，ICU內感染是普通病房的10倍以上。研究還證實，多次CVC、ICU停留時間過長、CVC留置時間延長、免疫功能下降、營養不良、凝血障礙、炎癥水平可能成為兒童CVC相關CRBSI影響因素，其中導管留置時間、Alb成為獨立影響因素。營養狀況的下降，增加腸外營養支持的機會，延長輸注時間，而腸外營養支持是CVC相關CRBSI重要危險因素。

表2 2組計量資料單因素分析

與病例組相比,*P<0.05。

3.2 兒童CVC相關CRBSI預防護理策略

兒童CVC相關CRBSI護理策略可參照成人，循證護理、集束化護理被證實可降低CVC相關CRBSI發生風險[3]。王萬玲等[4]一項基于17個RCT研究的Meta分析證實循證護理可降低PICC相關并發癥發生率。加強置管前的評估工作非常必要，有助于避免不必要的置管操作，可嘗試構建并發癥風險預測指標體系，指導護理管理[5]。對于導管的選擇，目前研究較少，系統評價顯示聚氨酯導管維護更加困難，可能增加并發癥發生風險[6]。在置管前，采用地塞米松、慶大霉素注射液、利多卡因注射液、肝素液也常被用于PICC導管處理等預處理也有助于降低感染發生風險[7]。CVC相關CRBSI尚無有效的藥物預防策略，從感染發生機制來看，積極預防穿刺點感染非常必要，目前可以采用的藥物包括喜遼妥、馬鈴薯、蘆薈等，對于CVC相關CRBSI預防具有借鑒意義。對于穿刺的手法，普遍認為超聲引導改良Seldinger技術可提高置管的效果，降低靜脈炎發生風險[8]。除以上工作外，規范操作，嚴格遵守無菌操作原則，適時拔管，合理應用抗生素，健康教育，消毒擦浴，對于預防兒童CVC相關CRBSI也具有積極意義[9]。

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2016-10-26

R 473.72

A

1672-2353(2017)06-204-02

10.7619/jcmp.201706067