毛細血管擴張型骨肉瘤6例臨床病理分析

朱志勇，白希壯，王慧聲，張攀

（遼寧省人民醫院骨外三科（運動醫學與關節外科），遼寧沈陽110016）

毛細血管擴張型骨肉瘤6例臨床病理分析

朱志勇1，白希壯2，王慧聲3，張攀4

（遼寧省人民醫院骨外三科（運動醫學與關節外科），遼寧沈陽110016）

目的探討毛細血管擴張型骨肉瘤臨床病理特征。方法回顧性分析6例毛細血管擴張型骨肉瘤的臨床病理資料，并對隨訪材料進行分析。結果6例患者男4例、女2例；發病年齡10～20歲；脛骨上端3例、肱骨上端1例、股骨下端2例。鏡檢6例中瘤組織內均見多量擴張的血腔，其內充滿著血液，血腔間為明顯間變的骨肉瘤細胞分隔核分裂象也常見到。其中2例有的血腔呈蜂房狀，其間為網狀成骨的骨肉瘤組織；1例無明顯的分隔而呈大片出血的外觀，其內可見異型骨肉瘤細胞“漂浮”其上。其中1例鏡下呈典型的動脈瘤樣骨囊腫改變，只是在仔細檢查發現少數異型細胞或病理性核分裂，而提示毛細血管擴張型骨肉瘤。結論毛細血管擴張型骨肉瘤是少見的、具有特征性的骨肉瘤亞型，是一種高度惡性成骨性腫瘤，易于血道轉移，X線為純溶骨性骨質破壞，大體呈血腫樣或囊狀，囊壁內含異型細胞和少量腫瘤性骨樣組織。

毛細血管擴張；骨肉瘤；臨床病理

毛細血管擴張型骨肉瘤是指骨肉瘤組織內有多量相互連接的血腔或擴張的血管，血腔間為異型性骨肉瘤細胞分隔，血腔大小不等，擴大的血腔常被誤診為動脈瘤樣骨囊腫，常伴有纖維組織分隔及有多核巨細胞浸潤，但有明顯間變的骨肉瘤細胞實體區，以資鑒別。該型骨肉瘤易于血道轉移，預后極差[1]。

1 資料與方法

1.1 臨床資料收集遼寧省人民醫院外科手術切除標本6例，其中男4例，女2例；發病年齡10～20歲。臨床表現出現疼痛，腫瘤區域可見腫脹。2例可觸及包塊，4例有病理性骨折。病史6個月～20年。脛骨上端3例、肱骨上端1例、股骨下端2例。病例病理診斷均經2名以上主任醫師鏡檢后確認。病理診斷標準參照WHO(2013)軟組織與骨腫瘤分類。

1.2 方法標本經常規10%中性福爾馬林固定，常規脫水，

石蠟包埋，切片，HE染色。

2 結果

2.1 影像學檢查多位于干骺端，髓腔和皮質骨破壞均明顯；病變呈純粹的溶骨性破壞，邊界不清；常見骨膜新生骨和軟組織包塊；磁共振可見液-液平，伴有或無實性區域。

2.2 巨檢為明顯出血性組織，有的呈血囊狀或海綿狀，很少見到新鮮魚肉狀瘤組織，多為出血性溶骨性病變，有時邊界尚較清楚，但常見身周圍浸潤生長，而致穿破骨皮質、進入周圍軟組織的現象，軟組織腫塊邊緣常見有殘存的骨外膜組織與軟組織分隔。

2.3 鏡檢6例中瘤組織內均見多量擴張的血腔，其內充滿著血液，血腔間為明顯間變的骨肉瘤細胞分隔，有的擴大的血腔，儼如動脈瘤樣骨囊腫，其間為飄帶狀組織分隔，分隔的組織可見到含多核巨細胞的纖維組織，但還可見明顯異型的骨肉瘤細胞，核分裂象也常見到。其中2例有的血腔呈蜂房狀，其間為網狀成骨的骨肉瘤組織；1例無明顯的分隔而呈大片出血的外觀，其內可見異型骨肉瘤細胞“漂浮”其上。當然也可局部出現成骨較多的骨肉瘤組織，其中1例鏡下呈典型的動脈瘤樣骨囊腫改變，只是在仔細檢查發現少數異型細胞或病理性核分裂，而提示毛細血管擴張型骨肉瘤。

3 討論

早在100多年前曾將此瘤描述為“惡性動脈瘤”后被Mastsuno等命名為毛細血管擴張型骨肉瘤。毛細血管擴張型骨肉瘤少見，約占骨肉瘤總數的3%～4%，其發病高峰與普通型一樣，以10～20歲多見，男多于女（1.9:1），多侵犯長骨，尤以股骨（遠端）為多，其次脛骨（近端）、肱骨（遠端）等處，50%發生于膝關節附近。但也有發生于扁骨、脊椎骨、顱面骨及盆骨等處[2]。

3.1 大體病理腫瘤類似位于髓腔內的大血腫，一個出血壞死性腫塊或者呈單房或多房性囊腔，囊內充滿血液和壞死組織，有人形容其像一個血袋，或類似動脈瘤樣骨囊腫，腫瘤內無實性魚肉狀肉瘤區，骨皮質破壞少軟組織內浸潤常見。腫瘤切開時易碎，包含充滿血的囊性區和軟的壞死的實性組織區，其中具有鈣化灶，缺乏致密、硬化的瘤骨。

3.2 組織病理學特征毛細血管擴張型骨肉瘤在低倍鏡下類以動脈瘤樣骨囊腫，囊內常有薄層間隔，呈海綿狀。腔隙大小不同，通常較大，相互交通，形成網絡狀通道。腔內充滿血性液體。高倍鏡下囊壁內層并無內皮細胞被覆，囊壁和囊內間隔中含間變性惡性細胞，這種細胞核染色質豐富，有明顯異型性和病理性核分裂象。有時失去粘附性的惡性細胞會脫落在囊腔內的出血、壞死組織中。腫瘤性骨樣組織的數量一般很少，且非常纖細呈花邊狀，需仔細的組織學檢查才能分辨，有時完全缺乏骨樣組織結構。間質中含有大量反應性破骨細胞樣多核巨細胞，這一特征可導致將這種高度惡性腫瘤誤診為良性或惡性巨細胞瘤，甚至動脈瘤樣骨囊腫。有時毛細血管擴張型骨肉瘤大體呈出血壞死型或血腫型，但在出血和壞死組織中含有惡性細胞。有人統計約20%的病例在活檢組織中找不到骨樣組織，僅有的壁和囊內是在出血壞死組織和反應性破骨細胞樣巨細胞之間含有少量惡性細胞，但X線特征性溶骨性骨質破壞，滲透性邊緣，骨皮質破壞和軟組織受累，仍可作出準確診斷，這種腫瘤在轉移灶中常可出現明確無誤的骨樣組織。電鏡資料提示這是一種以血管肉瘤成分為主的骨肉瘤。

3.3 診斷與鑒別診斷

3.3.1 動脈瘤樣骨囊腫動脈瘤樣骨囊腫的影像及組織學表現與毛細血管擴張型骨肉瘤具有許多相似之處，需要高度注意。動脈瘤樣骨囊腫間質富于細胞，可包含非典型性成骨細胞的反應性骨，但往往缺乏細胞非典型性，無明確的惡性細胞學特征和病理性核分裂象。如果考慮動脈瘤樣骨囊腫的診斷，所有組織均應當進行組織學評估，尋找惡性間質的證據，以排除毛細血管擴張型骨肉瘤[3]。

3.3.2 普通型骨肉瘤普通型骨肉瘤往往不顯示完全溶骨性表現。普通髓內骨肉瘤也可以包含局灶性的毛細血管擴張型區域。

3.3.3 在巨細胞瘤中的惡性腫瘤（惡性巨細胞瘤）惡性巨細胞瘤是一種位于骨端的成年人腫瘤，有明確的巨細胞瘤病史或在腫瘤內有良性巨細胞瘤的區域。其肉瘤區域可以是骨肉瘤、纖維肉瘤或更為少見的惡性纖維組織細胞瘤，也常伴有出血壞死或合并動脈瘤樣骨囊腫。以往許多包含巨細胞的骨肉瘤被誤診為巨細胞瘤。需要結合臨床及X線表現進行鑒別。

3.4 影像學改變X線表現為純溶骨性病變、髓內滲透型骨質破壞伴骨密質破壞、軟組織受累和被中斷的侵襲性骨膜反應，提示腫瘤呈浸潤型生長，典型病例X線就能診斷[4]。有時，腫瘤邊界也可比較清楚，MRI見囊內液-液平面，表明有囊內出血，類似動脈瘤樣骨囊腫，但肯定缺乏周圍硬化帶。如果病變內和病變邊緣有明顯硬化，應排除血管擴張型骨肉瘤的診斷，但也并不是所有溶骨性改變的骨肉瘤者是血管擴張型的。腫瘤常快速生長，骨密質破壞，軟組織內腫塊和骨膜反應均十分常見。科德曼三角見于78%的病例。腫瘤常從干骺端侵入骨骺，甚至累及關節面軟骨，常合并病理性骨折。在MRI和T1W呈不均勻低信號，T2W呈高信號伴多發性囊腔，囊內有液-液平。血管造影有助于它與動脈瘤樣骨囊腫的鑒別[5]。

3.5 治療與預后首選治療與經典型骨肉瘤相同，行外科截肢或保肢切除術。新輔助化療方案中最常用的是多種藥物化療方案。其他可選擇的方案不能手術部位的病變采用放療。有人認為毛細血管擴張型骨肉瘤進展快速，有人認為其進展及預后與普通型骨肉瘤相同，也有報道其預后比普通型骨肉瘤要好[6-8]。

[1]劉洪洪，黃嘯原.毛細血管擴張型骨肉瘤14例臨床病理分析[J].中華病理學雜志，2002,31(3):213-216.

[2]高惠霞，晏培松，晏偉,等.血管擴張型骨肉瘤3例報告并文獻復習[J].陜西醫學雜志，2006，35（6）：759-760.

[3]李霞，朱正龍，周萍,等.誤診為動脈瘤樣骨囊腫的血管擴張型骨肉瘤2例[J].臨床與實驗病理學雜志，2012，28（6）：710-711.

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[5]李軍.血管擴張型骨肉瘤的臨床影像及病理研究[J].檢驗與診斷，2015，9（21）：42.

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[7]孫榮超，楊樹東，張麗華,等.股骨毛細血管擴張型骨肉瘤2例報道[J].診斷病理學雜志，2007，14（4）：305-306.

[8]徐文漭，蔡琳，李玲,等.左腓骨伴有毛細血管擴張型骨肉瘤特征的成骨細胞型骨肉瘤1例[J].中國腫瘤臨床,2015，42（19）：978.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.05.040