社區(qū)慢病管理模式的現(xiàn)狀與思考

于 瑤 高 穎 柳紅芳 沈 薔 周 莉

(1 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京，100700； 2 北京市東城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心，北京，100010)

社區(qū)慢病管理模式的現(xiàn)狀與思考

于 瑤1高 穎1柳紅芳1沈 薔2周 莉1

(1 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京，100700； 2 北京市東城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心，北京，100010)

本文系統(tǒng)分析了國內(nèi)外社區(qū)慢病管理模式，借鑒國際慢病管理模式和轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)理念，結(jié)合我國國情和社區(qū)人群防治現(xiàn)狀，提出了以“患病的人”為管理對象，形成中醫(yī)藥防治慢病社區(qū)管理模式框架，包括以生活方式與適時中醫(yī)藥干預(yù)為主要內(nèi)容的社區(qū)慢病人群個體化防治方案，結(jié)構(gòu)化的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)信息化網(wǎng)絡(luò)平臺，社區(qū)SAT培訓(xùn)模式和“政府主導(dǎo)、醫(yī)院指導(dǎo)、社區(qū)服務(wù)、居民自管”管理方式，實踐結(jié)果顯示可提高慢病患者依從性和慢病防治達(dá)標(biāo)率，值得推廣。

社區(qū)；慢病管理模式；中醫(yī)

慢病，即慢性非傳染性疾病(Chronic Non-communicable Diseases,NCDs)，是一類起病隱匿、潛伏期長、病程長、缺乏確切的生物病因證據(jù)、無明確“治愈”指征的疾病總稱[1]，主要涉及心腦血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等。隨著我國老齡化問題的加劇和人們生活方式的改變，NCDs引起的發(fā)病率和死亡率在逐年上升[2]。2012年世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《2014慢病全球狀態(tài)報告》[3]中顯示，全球因慢性非傳染性疾病導(dǎo)致的死亡多達(dá)3 800萬，中國占860萬。我國衛(wèi)生部《中國慢性病報告》指出，僅2005年中國因NCDs而死亡的人數(shù)高達(dá)750萬；“健康中國2020第三屆中國健康管理論壇”中，專家預(yù)計2020年中國內(nèi)地將有85%的死亡源于慢性病。我國已進(jìn)入NCDs的井噴時代,加強NCDs管理變得至關(guān)重要。

慢病管理(Chronic Disease Management,CDM)是指組織NCDs專業(yè)醫(yī)生、藥師及護(hù)理工作人員,為NCDs患者提供全面、完善、連續(xù)、主動的管理，力求達(dá)到促進(jìn)健康、延緩病程、降低死亡率、提高生命質(zhì)量同時減低經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的一種科學(xué)的管理模式[4]。國外很多國家已形成比較規(guī)范的多元化NCDs管理模式，并取得良好效果，我國也進(jìn)行了很多嘗試，但尚未形成科學(xué)有效且普遍公認(rèn)的模式。本文將系統(tǒng)分析國內(nèi)外社區(qū)NCDs管理模式，結(jié)合我國國情和社區(qū)人群防治現(xiàn)狀，探索適合中國國情的中醫(yī)藥防治NCDs社區(qū)管理模式框架。

1 社區(qū)NCDs管理的研究現(xiàn)狀

1.1 國際NCDs管理模式 國外CDM模式主要有慢病照護(hù)模式(Chronic Care Mode,CCM)、慢病自我管理模式(Chronic Disease Self-management,CDSM)、延續(xù)性護(hù)理模式(Transitional Care Mode,TCM)和CDM系統(tǒng)模式等。

1.1.1 自我管理模式[5]自我管理模式于20世紀(jì)五六十年代被首次提出。該模式是通過訓(xùn)練，使患者具備處理壓力、管理和監(jiān)控疾病的癥狀、完成一切必要的生物醫(yī)學(xué)任務(wù)的技能,并配合衛(wèi)生保健人員的工作。該模式常與同伴支持管理模式相結(jié)合，即鼓勵患者間相互教育，分享知識。

1.1.2 NCDs照護(hù)模式[8]NCDs照護(hù)模式由Wagner于1998年提出[7]，該模式是建立在衛(wèi)生保健人員和政策層面共同干預(yù)的前提之上，其核心是建立一個充分準(zhǔn)備的積極的實踐團(tuán)隊與知情的積極的患者進(jìn)行有效的互動，主要內(nèi)容包括6個要素：1)組織支持，即實踐和政策的支持；2)臨床信息系統(tǒng)，電子信息系統(tǒng)提供個人或群體的健康資料；3)保健系統(tǒng)，規(guī)范團(tuán)隊成員組成及功能、隨訪的組織和管理；4)決策支持，提供照護(hù)標(biāo)準(zhǔn)，保證臨床照護(hù)、科學(xué)證據(jù)和患者情況相一致；5)自我管理支持，強調(diào)以患者為中心，幫助患者掌握自我管理的技巧和增強自我管理的信心；6)社區(qū)資源和政策，通過社區(qū)干預(yù)項目和社會服務(wù)滿足患者需求。

1.1.3 NCDs管理系統(tǒng)模式[9]NCDs管理系統(tǒng)模式被多數(shù)歐洲國家所采用。該模式包括：1)社區(qū)，包括社區(qū)資源支持，擴大醫(yī)療物資，促使患者參與社區(qū)活動；2)衛(wèi)生保健系統(tǒng)，有領(lǐng)導(dǎo)層面的政策支持；3)自我管理支持；4)工作流程設(shè)計，設(shè)計相關(guān)的制度和計劃確保提供更好的照護(hù)；5)決策支持，使患者更了解自身疾病狀況；6)醫(yī)療信息系統(tǒng)，設(shè)計健康保健信息系統(tǒng)提供準(zhǔn)確全面的患者信息。

分析國際NCDs管理模式可以發(fā)現(xiàn)，其管理模式多為整體協(xié)調(diào)的系統(tǒng)性服務(wù)體系，在政府主導(dǎo)下形成多元化社區(qū)護(hù)理服務(wù)形式和項目，強調(diào)全社會支持和全民參與，各部門分工明確，突出患者的自我管理和家庭管理，值得我們思考與借鑒。

1.2 國內(nèi)NCDs管理模式 國內(nèi)形成的NCDs管理模式[5]主要有：1)NCDs信息監(jiān)測系統(tǒng)模式，實現(xiàn)對NCDs的病例報告、隨訪和相關(guān)信息的采集、管理和利用；2)NCDs自我管理模式，借鑒美國NCDs管理模式形成的一種模式；3)社區(qū)NCDs健康管理模式，以全科醫(yī)師為核心，對患者的健康危險因素進(jìn)行監(jiān)測、預(yù)防、指導(dǎo)及隨訪；4)社區(qū)NCDs臨床路徑管理模式，借鑒臨床路徑思路制定的社區(qū)NCDs干預(yù)模式。

分析我國對NCDs管理模式的研究，近年來進(jìn)行了多方面的嘗試和探索，逐漸實現(xiàn)了由“以醫(yī)院為中心”向“以社區(qū)為中心”的轉(zhuǎn)變,初步形成了以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站為基礎(chǔ)的NCDs預(yù)防體系和防治網(wǎng)絡(luò)。但仍然存在很多不足之處，主要集中在以下方面：NCDs管理以政府導(dǎo)向型為主，政府投入較多；患者對NCDs管理的認(rèn)同感和參與感較低，多為被動接受，難以長期堅持；未實施個體化管理和評價；社區(qū)醫(yī)護(hù)人員綜合素質(zhì)水平偏低，缺少能夠完全承擔(dān)NCDs管理的全科醫(yī)生；未建立統(tǒng)一的NCDs防治信息平臺，缺少患者生活習(xí)慣、生活行為方面數(shù)據(jù)，醫(yī)生對患者的診療大眾化，難以做出個性化、精準(zhǔn)化的方案。

2 NCDs管理模式的思考與探索

2.1 NCDs管理模式的思考 基于國內(nèi)外社區(qū)NCDs管理模式的分析，作者認(rèn)為在NCDs管理中應(yīng)該考慮以下幾個關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

2.1.1 明確社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)開展NCDs管理的技術(shù)手段 多數(shù)NCDs都是生活方式相關(guān)性疾病，與常見的不良生活習(xí)慣密切相關(guān)，WHO推薦干預(yù)措施及全球目標(biāo)中均提到需對生活方式干預(yù)以減少NCDs發(fā)病率?？茖W(xué)的NCDs管理模式應(yīng)遵循生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式，為NCDs患者提供全方位、多角度的健康服務(wù)，同時對危險因素進(jìn)行積極的干預(yù)，傳播醫(yī)藥衛(wèi)生知識，為NCDs患者或家屬提供科學(xué)合理的健康指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)以及人文關(guān)懷。

中醫(yī)學(xué)的指導(dǎo)思想如天人合一的整體觀、因人因時因地制宜的動態(tài)辨證觀、中醫(yī)治未病的預(yù)防觀等，具有人文內(nèi)涵，易于為患者所接受和主動執(zhí)行，具有依從性高、可持續(xù)的特點；中醫(yī)學(xué)的防治技術(shù)如食療、傳統(tǒng)養(yǎng)生功法、體質(zhì)醫(yī)學(xué)等具有辨證論治的特色，根據(jù)患者情況實施個體化治療,在養(yǎng)生保健、預(yù)防疾病方面有獨特的作用和優(yōu)勢，均與NCDs管理理念完全一致。

因此，將中醫(yī)養(yǎng)生思想融入日常生活中，制定個體化生活方式，包括合理膳食、八段錦等傳統(tǒng)養(yǎng)生功法的鍛煉、戒煙限酒、情志調(diào)攝等，具有理論基礎(chǔ)，應(yīng)成為NCDs管理的技術(shù)手段之一。

2.1.2 確定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)開展NCDs管理的服務(wù)對象 既往NCDs管理的服務(wù)對象為不同的疾病，根據(jù)疾病診斷不同給予相應(yīng)的辨證和治療，因此，同一個患者患有多種NCDs而需要采用多種類似的干預(yù)手段，對患者和社區(qū)醫(yī)師造成極大的困惑，難以長期堅持，操作性差，同時造成醫(yī)療資源浪費。

某些NCDs如高血壓、冠心病、糖尿病和腦血管病高危人群，具有共同危險因素，合并發(fā)生率高，干預(yù)的生活方式有雷同，重要結(jié)局事件相似，中醫(yī)學(xué)證候診斷有重疊。對東城區(qū)社區(qū)4 168例NCDs人群進(jìn)行分析，無高血壓、冠心病和糖尿病病史的人數(shù)僅有9%，合并以上2種以上NCDs者占60%，只患有1種NCDs者占31%；肝陽上亢、肝腎不足、瘀血阻滯等中醫(yī)證型在3種NCDs患者中占有較大比例，為共同的常見證候，如瘀血阻滯證在高血壓、冠心病和糖尿病患者中的比例分別為17.15%、34.51%和17.94%。同一個患者可能同時患有幾種不同NCDs，不同NCDs的患者也可能表現(xiàn)為相同證候。

因此，借鑒精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的理念，不同于以往按病種進(jìn)行NCDs管理的對象，作者提出以“患病的人”為管理對象。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是應(yīng)用現(xiàn)代遺傳技術(shù)、分子影像技術(shù)、生物信息技術(shù)，結(jié)合患者生活環(huán)境和臨床數(shù)據(jù)，實現(xiàn)精準(zhǔn)的疾病分類及診斷，制定具有個性化的疾病預(yù)防和治療，從對“癥”下藥改變?yōu)閷Α叭恕毕滤?。NCDs管理服務(wù)對象應(yīng)以“疾病”為核心進(jìn)行干預(yù)轉(zhuǎn)化為以“患病的人”人為核心。

2.1.3 重視患者自我管理能力和依從性 NCDs特點之一是病程長，甚至是終生的，因此患者自我管理能力和依從性成為NCDs管理效果的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。依從性差的主要原因有：技術(shù)手段的復(fù)雜性，防治知識的匱乏，對社區(qū)醫(yī)師的不認(rèn)可等。

因此，NCDs管理應(yīng)該從以下方面著手：組織形式上應(yīng)強調(diào)居民自管，即家庭與群組看病相結(jié)合，病友互助；中醫(yī)學(xué)養(yǎng)生已深入中國文化理念，服務(wù)內(nèi)容應(yīng)將養(yǎng)生理念融入到管理技術(shù)中，加強患者的認(rèn)可程度和依從性；開展社區(qū)培訓(xùn)與效果評價，加強培訓(xùn)力度以提高社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)能力；社區(qū)健康教育方式方法重視患者接受度和個體化實施等。

2.1.4 加強NCDs管理的持續(xù)性 健全的管理網(wǎng)絡(luò)是NCDs管理的硬件基礎(chǔ)，有助于醫(yī)生知曉患者的病史、生活習(xí)慣和生活行為如膳食、運動、行為習(xí)慣、健康心理等，及時了解和評估NCDs患者的變化，從而精確評估與診治NCDs人群。

因此，完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)信息系統(tǒng)定期監(jiān)測、篩查、隨訪社區(qū)人群，形成數(shù)據(jù)分析獲取系統(tǒng)定期反饋診治情況和社區(qū)NCDs人群信息，有助于提高社區(qū)醫(yī)師和患者的精確診治，對于提高NCDs管理的持續(xù)性起到關(guān)鍵的作用。

2.2 NCDs管理模式的探索 參考國際NCDs管理模式，結(jié)合我國國情，本文探索性提出了一種NCDs管理模式—中醫(yī)藥防治NCDs社區(qū)管理模式(下簡稱“該模式”)。該模式借鑒了中醫(yī)“異病同治”“同病異治”的理念，將家庭與群組看病相結(jié)合，網(wǎng)格化與信息化相結(jié)合，患者管理與疾病管理相結(jié)合，體現(xiàn)了NCDs人群防治由“疾病”轉(zhuǎn)變?yōu)椤安∪恕?，符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變。現(xiàn)將該模式介紹如下。

2.2.1 組織形式 該管理模式為“政府主導(dǎo)、醫(yī)院指導(dǎo)、社區(qū)服務(wù)、居民自管”。政府主導(dǎo)以國家政府部門為主，負(fù)責(zé)政策制定、督導(dǎo)指揮和協(xié)調(diào)規(guī)范；醫(yī)院指導(dǎo)以三甲中醫(yī)醫(yī)院為主，負(fù)責(zé)建立適宜社區(qū)的NCDs個體化防治方案、開展社區(qū)NCDs醫(yī)師培訓(xùn)與評價、設(shè)計NCDs患者知善行調(diào)查內(nèi)容和技術(shù)實施指導(dǎo)、評估方案成效等；社區(qū)服務(wù)管理以社管中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站為主，負(fù)責(zé)完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)NCDs健康管理信息平臺和組織社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的實施，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站負(fù)責(zé)健康宣教(NCDs人群、家庭保健員)、信息監(jiān)測和防治方案的實施和隨訪等；居民自管主要包括社區(qū)家庭保健員對NCDs患者的健康宣教、行為指導(dǎo)和NCDs人群及其家庭自我管理，實現(xiàn)家庭與群組看病相結(jié)合，病友互助，達(dá)到信息支持、情感支持與互惠。

2.2.2 框架結(jié)構(gòu) 1)社區(qū)NCDs人群個體化防治方案：以NCDs人群為管理對象，優(yōu)選適宜社區(qū)且有效易行的中成藥、中醫(yī)非藥物療法、生活方式與行為干預(yù)方式，建立以社區(qū)全人群為基礎(chǔ)、健康結(jié)果改善為目的社區(qū)NCDs人群個體化防治方案。2)社區(qū)NCDs中醫(yī)藥防治網(wǎng)絡(luò)：借鑒WHO全球監(jiān)測框架指標(biāo)，建立社區(qū)信息化NCDs中醫(yī)藥防治網(wǎng)絡(luò)，將針對社區(qū)NCDs人群個體化防治方案、評價指標(biāo)等嵌入平臺中。3)SRT培訓(xùn)模式(S：systematic,系統(tǒng)型培訓(xùn)；R：4R評估模型；T：TCM，中醫(yī))：借鑒系統(tǒng)型培訓(xùn)模式(SP,systematic pattern)制定培訓(xùn)目標(biāo)與計劃，組建專家培訓(xùn)組，采用遠(yuǎn)程/網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)與視頻、教材培訓(xùn)、技術(shù)培訓(xùn)班等多種方式，通過理論授課和臨床實踐培訓(xùn)相結(jié)合、固定培訓(xùn)與專家不定期指導(dǎo)相結(jié)合的方法，對社區(qū)醫(yī)師進(jìn)行NCDs防治知識與技能培訓(xùn)，實現(xiàn)社區(qū)醫(yī)師培訓(xùn)的長期性和序貫性。借鑒柯氏四級培訓(xùn)評估模型(簡稱4R模型)，循環(huán)往復(fù)對培訓(xùn)效果評估。通過前后測定法評價醫(yī)師自身知識與技能的改變，通過內(nèi)部一致性檢驗考核培訓(xùn)效果。4)社區(qū)NCDs個體化管理方法：對NCDs人群定期實施健康教育、行為指導(dǎo)、適時干預(yù)等，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員同時向多個共性個體進(jìn)行健康教育，并接受個性患者的個體化咨詢。

2.3 NCDs管理模式效果示范性研究 本研究團(tuán)隊對該模式的實施效果進(jìn)行了探索性研究。以高血壓、冠心病、糖尿病患者和腦血管病高危人群(小卒中、短暫性腦缺血發(fā)作)為研究對象，采用臨床流行病學(xué)方法進(jìn)行干預(yù)，將北京市東城區(qū)38個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)隨機分為干預(yù)組與對照組，干預(yù)組采用該模式進(jìn)行NCDs管理，對照組采用既往NCDs管理模式，隨訪2年，結(jié)果顯示干預(yù)組糖尿病血壓達(dá)標(biāo)率提高14.7%，高于對照組(P<0.05)，中醫(yī)辨治方法的接受程度提高7.1%。

3 展望

該模式應(yīng)用于社區(qū)基層衛(wèi)生機構(gòu)，有助于實現(xiàn)NCDs管理工作的規(guī)范化、系統(tǒng)化和精細(xì)化，提高NCDs防治的達(dá)標(biāo)率，降低NCDs的發(fā)病率和死亡率，從而整個社會醫(yī)療水平和醫(yī)療質(zhì)量。但在臨床實施中有其應(yīng)用條件和局限性，在臨床實踐應(yīng)用時應(yīng)予以注意。

3.1 某些因素將影響實施效果，如社區(qū)居民流動人口較多而影響該模式的覆蓋面；社區(qū)醫(yī)務(wù)人員工作任務(wù)繁重，難以保證一次培訓(xùn)能達(dá)到滿意效果，需要多次反復(fù)培訓(xùn)并進(jìn)行效果評價。

3.2 可利用互聯(lián)網(wǎng)加強NCDs管理，如移動APP、可穿戴設(shè)備等，將更能有助于體現(xiàn)該模式優(yōu)勢。

3.3 該模式應(yīng)用過程中有其支撐條件，完善相關(guān)軟硬件條件將影響實施效果 1)衛(wèi)生行政部門：需要各級醫(yī)療衛(wèi)生和中醫(yī)藥管理部門制訂相關(guān)政策，制定保障措施和管理機制，完善以社區(qū)為主體的人才隊伍建設(shè)機制和醫(yī)療服務(wù)體系。2)醫(yī)院：醫(yī)院為三級甲等綜合性中醫(yī)醫(yī)院，能提供本管理模式中的技術(shù)指導(dǎo)和培訓(xùn)工作。組建的專家團(tuán)隊了解社區(qū)和基層工作形式與內(nèi)容，熟悉社區(qū)信息系統(tǒng)，有時間、有能力進(jìn)行培訓(xùn)和評價工作。3)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系：具備數(shù)據(jù)化平臺和NCDs健康管理信息系統(tǒng)，能實現(xiàn)結(jié)構(gòu)化信息的采集、評價、統(tǒng)計及信息反饋等，建立了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)電子健康檔案。形成固定的培訓(xùn)、健康宣教及養(yǎng)生功法(如八段錦等)場地，可擺放及播放視聽教材，固定的宣傳欄。社區(qū)醫(yī)師具有中醫(yī)師或西醫(yī)師經(jīng)過中醫(yī)系統(tǒng)培訓(xùn)。具有監(jiān)測高危人群和NCDs人群血壓、血糖、心電圖等常用醫(yī)療設(shè)備。

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(2017-06-10收稿 責(zé)任編輯：徐穎)

The Status Quo and Reflection of Community Chronic Disease Prevention and Treatment Management Mode

Yu Yao1, Gao Ying1, Liu Hongfang1, Shen Qiang2, Zhou Li1

(1DongzhimenHospital,BeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing100700,China; 2BeijingDongchengDistrictCommunityHealthServiceManagementCenter,Beijing100010,China)

This article analyzed community chronic disease prevention and treatment management mode. We use the experience of international chronic diseases management modes for reference, then combined those knowledge with the condition of China and the status of community disease prevention in district. Based on the approaches above, we construct a special community chronic disease prevention and treatment management mode of traditional Chinese medicine (TCM) for chronic disease. The patients are object of management of this mode. It contains personal life style adjustment and timely TCM intervention for community groups, structured information platform for community medical service, community systematic approach to training (SAT), and management which is dominated by government, guided by hospital, served by community, and supervised by residents themselves. The mode is worth spreading for the clinical practice of the mode improves patients compliance and standard-achieving rate.

Community; Chronic disease management mode; Traditional Chinese medicine

國家公益性行業(yè)科研專項——中醫(yī)藥防治慢病社區(qū)管理模式的研究(201207012)

周莉(1973.01—)，女，博士，副主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，研究方向：中醫(yī)藥防治腦病，E-mail:zhoujljk7211@163.com

R211

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2017.07.002