復雜跟骨骨折采取內外側聯合切口切開復位內固定治療的價值分析

黃平

綿竹市人民醫院骨科，四川綿竹 618212

在全身骨折中，跟骨骨折的占比約為2%[1]，大部分的跟骨骨折為關節內骨折，患病原因在于垂直壓縮暴力，引起跟骨高度喪失、距下關節面塌陷[2]、寬度增加等，經X線檢查測量Bohlers角Gissane角改變。目前臨床治療跟骨骨折的方法包括手術治療與非手術治療，前者在于可使骨折解剖復位，又能可靠地固定復位的骨折塊，允許早期功能鍛煉；后者則是通過采用諸如手法復位及石膏等輔助固定治療，雖治療簡便易于操作，但大部分患者的足內外弓高度、跟骰與跟距關節面解剖關系無法完全恢復，后期出現較多的并發癥，例如足跟變寬[4]、足內翻與慢性疼痛等等；因此采取有效積極的治療措施至關重要。現就該院在2013年1月—2017年7月收治的60例復雜跟骨骨折患者采取內外側結合切口切開復位內固定治療的可行性進行探析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究60例樣本均經臨床診斷明確為復雜跟骨骨折，A組女性患者總計7例，男性患者23例，年齡最小 24 歲，年齡最大 54 歲，均值（26.48±5.17）歲；受傷至手術用時最短 5 d，最長 14 d，均值（9.45±2.18）d；B組8例女性病患，22例男性病患，最小年齡26歲，最大年齡51歲，均值（26.62±5.48）歲；受傷至手術時間最短 8 d，最長 15 d，均值（9.22±2.07）d。 所有患者均屬于閉合性骨折，其中58例單側，2例雙側，致傷原因：26例高處墜落傷，32例車禍傷以及2例其他。術前給予CT三維重建診斷，依照Sanders分型[5]：A組13例Ⅱ型，8例Ⅲ型，9例Ⅳ型；B組5例Ⅱ型，17例Ⅲ型，8例Ⅳ型。所選患者均無手術禁忌證，治療依從性佳且自愿簽署相關知情同意書入組研究；將精神疾病、嚴重腎、肝、心與肺等疾病者排除；將聽力障礙與交流障礙者排除；將治療依從性較差的患者排除。兩組臨床基礎性資料性別、年齡與疾病類型等比較符合臨床研究要求，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法

A組：行單純外側切口切開復位內固定治療；B組：行內外側聯合切口切開復位內固定治療，具體方法如下：手術方法：①外側切口：常規選擇椎管內麻醉，選取健側半臥位，于患肢外踝上方3～5 cm，跟腱前緣與跟腱后緣連線的中點，切口向下至足背皮膚與足底皮膚交界水平，再折向前，至第5跖骨基底處行一弧形的切口，將軟組織銳性切開，一直到跟骨外側壁骨膜；值得注意的是，操作過程中需加強對腓腸神經的保護，銳性剝離骨膜，全厚皮瓣牽開，3枚克氏針分別臨時固定于外踝、距骨及骰骨并向上折彎，充分顯露跟骰關節與距下關節，通過牽引、撬撥等復位技法，使其長度、高度、Gissane角與Bohler角得到恢復，同時給予克氏針予以臨時固定。②內側切口：取距跟關節平面內側約2 cm長平行全層切開，用一骨膜剝離器撬拔協助復位距下關節面，1.5 mm克氏針臨時固定關節面，針尖可打入距骨內，同時跖屈踝關節，將跟骨體向遠側牽引，雙手掌擠壓跟骨內外側，以協助恢復跟骨寬度。骨缺損給予植骨（自體骨或同種異體骨）。在C形臂X線機的輔助下明確骨折復位情況，待滿意后，均將跟骨解剖鋼板放置于跟骨外側壁。常規放置引流管，傷口加壓包扎。手術結束后需將患肢抬高，局部冷療2～3 d，給予一代頭孢菌素預防切口感染，24 h內停用，術后1～2 d視引流量拔除引流管。術后1 d即可開始足趾活動鍛煉，2 d后可開展踝關節屈伸活動，術后3個月內禁止負重行走，3個月后按照患者骨折愈合情況循序漸進地開始負重行走，由輕至重，活動量由少到多，以患者可耐受為宜。

1.3 效果評價

術后展開為期2個月～3年的隨訪，了解患者骨折愈合、并發癥及踝關節功能評分的情況。其中并發癥主要包括皮膚壞死、骨折不愈合或延遲愈合、腓腸神經損傷、脛后神經血管束損傷以及切口感染等等。依照AOFAS（美國足與踝關節協會）[6]對患者踝關節功能恢復的情況進行評價，其中優：評分在100～90分；良：評分在 89～75 分；可：評分在 74～50 分；差：評分＜50 分。

1.4 統計方法

該實驗所有數據應用SPSS 18.0統計學軟件，計數資料用[n(%)]表示，行 χ2檢驗，計量資料用（±s）表示，行t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者治療效果分析

經隨訪的結果可知：A組30例患者中，骨折愈合時間最短 12 周，最長 19 周，均值（16.27±3.42）周；B 組最短 10周，最長 16周，均值（12.03±2.85）周。 兩組骨折愈合時間對比有明顯差異有統計學意義（t=5.216 6，P=0.000 0）。

2.2 兩組并發癥發生情況分析

A組皮膚壞死1例、骨折不愈合或延遲愈合1例、腓腸神經損傷1例以及切口感染2例，并發癥發生率為16.7%（5/30）；B組僅發生1例切口感染、1例脛后神經血管束損傷以及1例皮膚壞死，并發癥發生率為10.0%（3/30），兩組并發癥發生率對比，無統計學意義（χ2=2.571 2，P=0.108 8）。

2.3 兩組踝關節功能恢復情況分析

踝關節功能評價情況如下：B組 （n=30）：14例（46.7%）優 ，14 例 （46.7%）良 ，1 例 （3.3%）可 ，1 例（3.3%）差；優良率為 93.4%（28/30）；A 組（n=30）：優 10例（33.3%），良 12 例（40.00%），可 5 例（16.7%），差 3例（10.00%）；優良率為 73.3%（22/30）。 兩組治療優良率比較差異有統計學意義（χ2=4.320 0，P=0.037 7）。

3 討論

在臨床治療復雜跟骨骨折前需熟練掌握患者的手術適應證，一般包括以下幾個方面，①關節面骨折移位，并且移位＞1 mm，經Sanders評定為Ⅱ型、Ⅲ型與Ⅳ型骨折；Gissans 角＞130°或者＜90°；②跟骨寬度增加＞1cm；跟骨明顯外膨[7]，對外踝部位腓骨長短肌腱的正常活動造成影響；③跟骨高度壓縮＞1.5 cm；跟骰關節骨折塊移位或者分離＞1 cm；跟骨長度明顯縮短；④合并跟骨周圍關節半脫位或者脫位；跟骨軸位片提示內翻成角畸形≥5°外翻成角畸形≥10°。

通常跟骨骨折是因高能量的損傷引起，且跟骨骨折與其鄰近組織存在復雜的解剖關系，因此一旦治療方式不當便極易引起足跟部疼痛、內外翻畸形等并發癥，進而引起運動功能障礙，影響患者的生產生活質量。復雜跟骨骨折治療的最常用方式為切開復位鋼板螺釘內固定，其能夠極大程度的使患者跟骨解剖形態恢復正常，外加具有較好的固定強度，因此對患者術后骨折愈合功能恢復極為有利。在臨床中，跟骨骨折大多使用單純外側切口即可完成復位固定，因其可方便地直視骨折塊和距下關節面，重建跟骨整個外側壁、距下關節后關節面及跟骰關節，同時外側壁有足夠空間來放置鋼板等內置物；但外側切口無法確保內側壁尤其伴有載距突骨折的骨塊直接復位，外加大部分復雜跟骨骨折的內側壁骨折塊存在嵌插移位情況，同時外側切口不能直接顯露跟骨內側壁和內側關節面，而不能準確評價跟骨寬度和載距突骨折塊的復位情況；因此僅采用單純外側切口并不能完全完成對復雜跟骨骨折的復位固定。而內側切口又極易對重要神經及血管造成損傷，同時內側壁空間受限[8]，內固定安裝困難。故采用外側與內側聯合切口可使單純外側或者單純內側切口治療的缺陷得到有效彌補，復位情況佳，可使跟骨解剖結構得到良好恢復，利于骨折盡早愈合促時功能恢復；且并不會因采取聯合切口治療而增加并發癥，安全性較高。但手術治療時需注意時機，患者傷后一至兩周骨折處皮膚皮紋褶皺出現時才可進行手術，此舉可減少皮膚壞死的風險；骨膜下銳性分離需規范操作[9]，切忌損傷到肌腱與神經；常規放置血漿引流管，預防血腫，減少感染機率。該研究顯示B組治療整體情況優于A組，即治療優良率93.4%高于A組73.3%，并發癥發生率10.0%與A組16.7%接近；骨折愈合時間（12.03±2.85）周短于 A 組（16.27±3.42）周，整體治療效果對比差異有統計學意義（P＜0.05），表明B組患者采取的治療措施與A組比較具有絕對性優勢，在提高患者治療效果的同時并發癥并沒有顯著增加，臨床可行性較高。

總之，采取內外側聯合切口切開復位內固定治療方案用于復雜跟骨骨折治療中效果確切，可極大程度改善患者的踝關節功能，減輕其術后痛苦，恢復其基本日常生活能力，因此值得借鑒。

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