跟骨骨折的切開復位內固定治療效果觀察

胡旭敏

涼山州中西醫結合醫院，四川涼山 615000

跟骨骨折的切開復位內固定治療效果觀察

胡旭敏

涼山州中西醫結合醫院，四川涼山 615000

目的評價切開復位內固定對波及關節之跟骨骨折的治療效果。方法應用跟骨重建鐵板或克氏針對26例30側跟骨骨折手術治療。骨折分型采用Sanders分型法，30側骨折中25側獲隨訪，隨訪時間6～25個月。結果按Maryland評分標準評價術后功能，該組25例骨折中，優9側，良14側，可2側，優良率90.2%。結論對于后關節面有移位的跟骨骨折應考慮行切開復位內固定。

跟骨；骨折內固定；鋼板

跟骨骨折累及距下關節的治療效果一直不甚理想[1]，常有患足易疲勞、疼痛、行走困難等后遺病殘影響到患肢功能。為評價切開復位內固定對波及關節之跟骨骨折的治療效果該研究對26例30側跟骨骨折患者進行了開放復位內固定治療，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者共26例，其中男性患者19例，女性患者7例；年齡在19～54歲之間，平均年齡為34.5歲。其中22例單側骨骨折，4例雙側骨骨折。以上患者術前均進行雙側跟骨的側位、軸位和CT掃描。

1.2 骨折分型和治療方法

30側骨折按SandersCT分類法[2]分型：Ⅱ型8側、Ⅲ型17側、Ⅳ型5側。

該研究對30側跟骨骨折進行開放復位內固定治療，內固定方法包括克氏針12側、重建鋼板18側。

1.3 手術方法

硬膜外麻醉下作跟骨外側。“L”切口，將皮膚、皮下組織和深筋膜切開，需要特別注意切口附近的腓腸神經。牽開腓骨長，短肌腱可達距跟關節，清除跗骨竇內軟組織，后關節面暴露，必要時可將跟骨外側壁骨折塊掀開，從其前下方插入小骨膜玻璃器后向上方撬動，可見被向上頂起的關節面。使跟骨后關節面與距骨后關節面恢復平行，外翻跟骨結節，矯正結節塊與載距突位置關系，恢復跟骨內側壁的完整性，進一步整復跟骨中關節面、前關節面。恢復Gissabs，與Bǒhier角。術中拍片或C型臂觀察證實確已達復位滿意后用重建鈦板或克氏針固定。如關節復位后發現殘留空隙大，那么需要用髂骨塊進行填塞，讓它將關節面撐起，如果骨折粉碎十分嚴重，難以達到關節面解剖復位時，用鋼板維持跟骨基本形狀，可一期融合距下關節，術后使用短腿管形石膏固定，固定患足于略跖屈位。待3～4周后將石膏拆除，在經X線檢查確診骨折已經痊愈后，即可對患者進行指導負重行走。

手術并發癥術后切口易滲血，故不但術中需放置引流條外，還要對切口注意及時更換敷抖，要讓切口干燥且清潔。該組有3例在手術后拆線是出現刨口裂開的情況，但經過換藥后，大約一個月創口可以愈合。

2 結果

患足功能按Maryland足部評分系統評價術后功能：該組25側骨折中，優9側，良14側，可2例，優良率90.5%。

3 討論

對跟骨關節內骨折的治療，多年來爭論不斷，各種的治療方法都有它的優缺點，而且沒有統一的分類方法和術后的評價標準，文獻報告的療效也會有較大差異。同一類型的骨折，由于骨塊和移位不同，會有明顯不同的治療結果，近十年來，在治療跟骨骨折的主要進展之一是采用了CT分類法[3]，即SANDER分類法，在手術方法上的改進以及內固定器械的不斷改進，各種專用鋼板的出現，使固定更加穩定。當然，解剖復位，堅強固定只是獲得良好功能的一個重要方面。跟骨骨折復雜多樣，針對每一個個體患者在選擇治療方素以及實施過程即將各種可能影響最后功能恢復的因素全面考慮，避免各種并發癥的發生或減至最小。

通過暴力作用將跟骨分為前內側部和后外側部兩部分，每個骨折塊包含大小不同的關節面，一般來說，前內側部即載距突部保持原位，與距骨保持正常關系，而后外側的跟骨結節都向外側和近側移位。暴力繼續作用則衍生出各種類型的跟骨后關節面粉碎骨折類型。跟骨在骨折后它的長度改變較小，跟骨的高度和寬度受影響最大，尤以跟骨后半部為明顯，而對跟骨的前半部影響較小。要想把跟骨骨折進行理想的復位，要求恢復距骨正常的長度、寬度、高度；恢復跟距關節面與跟骰關節面之間的正常關系；恢復正常的Cissane's角和Bohler'Cissane's角和Bohler'角與臨界角[4]。

充分顯示跟骨骨折的病理解剖，單純跟骨側位片是不夠的，應常規拍軸位片及CT片，側位片僅可顯Cissane's角和Bohler's角，軸位片有助子發現跟骨內側壁外側壁、載距突的移位情況。后關節面的骨折移位情況用Cissane's角和Bohler'角與臨界角來推斷是不準確的，應做CT掃描，按按Sanders分類法分型，有助于準確的了解關節面損傷情況，有助于準確地選擇治療方法。

手術時聞：通常傷后3～7 d內進行手術。若局部出現較重的術腫和張力性水泡，手術需要延遲到傷后10～14 d。如果局部腫脹嚴重或形成骨筋膜聞室綜合征者則急診手術。

為便于暴露與復位，可將外側壁骨片掀起，辨清關節面骨折情況，首先，將跟骨結節向后下的方向牽引，糾正跟骨短縮以及結節內翻，恢復內側壁的完整，用克氏針維持復位。之后，在塌陷骨折塊的下面插入骨膜剝離子并向上撬動，將移位了的后關節面骨折塊復位.在復位后關節酉的同時要注意后關節面與距骨后關節面、跟骨前突與骰骨的關系。

骨折復位且用克氏針臨時固定，拍片或C型臂證實復位滿意后，如用跟骨重建鋼板，則應找到螺釘有效的固定點位，螺釘必須在未碎裂的骨折塊上進行固定，或者通過鋼板將螺釘固定在內側壁上的完整的骨折塊上或是對側的距突上，通常三點最為重要，即后點-跟骨結節，內側點-載距突，前點-跟骨前突或彀骨，應直對載距突結節擰入一枚螺釘，將塌陷的后關節面進行有效支撐與固定，螺釘的長度要足夠長，確保穿過對側骨皮質。如選用克氏針固定，橫斷面上用兩枚克氏針交叉固定，即分別自跟骨結節向前至跟骨前突與載距突，另兩枚在矢狀面上自跟骨結節向前上貫穿固定后關節面至距骨。

嚴重粉碎骨折，切開難以達到關節面解剖復位，可一期關節融合術，有的骨缺損可植骨，用重建鋼板恢復并維持跟骨基本外形。用一枚骨圓針白跟骨結節到距骨貫穿固定。該組有2例屬SandersIV型，即用該法一期檀骨關節融合，半年后隨訪，行走有力無疼痛，步態無明顯影響。

如骨折壓縮嚴重，跟骨中間骨缺損較多，復位后空腔較大，可使用骨移植，人工骨、同種骨、自體骨移植.應用CT掃描了解后關節面的損傷程度，進行Sanders分類法分型，對后關節面塌陷、移位骨折采用切開復位內固定已成為一種為大家所認可的治療方法。Lynn[5],認為波及關節面的跟骨骨折的最后臨床結果與Bohler角、Gissane角減少無關，而與跟骨后關節面損傷的嚴重程度有關，采用Bohler's角、Gissane's角判斷跟骨骨折的嚴重程度、是否選擇切開復位和評估手術治療效果是不全面的。該研究認為對跟骨側位片與軸位片Bohler's角或Gissane's減小與跟骨寬度增加的患者，應常規CT掃描，Sanders分類屬Ⅱ、Ⅲ、IV型者應選用切開復位內固定。

[1]毛賓免.足外科學[M].北京：人民衛生出版社，1992：140.

[2] SandersR,Fortin P,Dipasquale T et al.Operative treatmentin120 displaced intraarticula calcaneal fracture:Results using apoeognostictomography scan classification[J]. clin orthop,1993,290:87.

[3]王亦聰.骨與關節損傷[M].3版.北京：人民衛生出版社，2002，1144.

[4]俞光榮，梅炯，朱輝，等.有關跟骨骨折復位與內固定的應用解剖[J].中國臨床醫學雜志，2000：24.

[5]Lynn AC.intraarticularcalcaneal fractu-res[J].Ciin Orthop, 1993,290:47-53.

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1004-6569（2017）01（a）-0056-02

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