肘管綜合征的病因診斷和相應解剖生物力學的分析與康復建議

韓曉媛

(天津體育學院 天津 300381)

?

肘管綜合征的病因診斷和相應解剖生物力學的分析與康復建議

韓曉媛

(天津體育學院 天津 300381)

肘管綜合征是一種廣泛的損傷，治療不當會嚴重影響患者的生活能力，本文通過對肘管綜合征的定義，病因，診斷，生物力學和解剖學以及對肘管綜合癥患者的康復建議的角度進行切入分析。

一、病因

顧玉東等[1]認為尺神經在肘部的壓迫性病變大多數病例都有其內源性或外源性的原因。內源性神經卡壓是指由于各種解剖結構共同導致的神經受壓。尺側腕屈肌鍵膜、弓狀韌帶、尺側副韌帶等在肘關節屈曲時緊張壓迫尺神經，肘肌收縮時壓迫尺神經,以及肘關節屈曲時因肘管的容積減小對尺神經的運動性壓迫，肘關節屈曲時尺神經被拉長肘管的近端外側和遠端內側均存在少量肌肉組織肘部肌肉收縮時，肘管的容積和肘管內壓力將增大[2]。

二、診斷

肘管綜合征的臨床表現為環小指麻木或感覺障礙、肘部內側出現疼痛感、捏力或手握力下降等。除此還可以通過神經電生理檢查，可提示相關神經損傷的嚴重程度。體指標有：(1)和肘下5cm到腕部的傳導率(MCV)相比，肘上5cm到肘下5cm慢至少11.4m/s;(2)肘上5cm到肘下5cm MCV在49m/s以下，便可以確定肘部是主要的損傷部位。輕度神經卡壓患者，神經形態改變不明顯，首選神經電生理檢測，而中重度患者首選高頻超聲檢查，能夠直觀判定其上肢周圍神經損傷、形態、走行及可疑卡壓的位置，而二者的聯合應用使其診斷準確率明顯提高，為臨床診療和手術定位提供更為可靠的依據。外傷造成的陳舊性骨折、畸形愈合(肘內翻或肘外翻)或不愈合可以通過X線片來判斷。

三、肘管綜合征相應解剖與生物力學

肘關節屈曲時,肱骨內側髁和尺骨鷹嘴之間的距離增加,肘管的深度減小;尺側副韌帶緊張膨出;尺神經溝在肱骨內側髁的不同部位其深度不同,因此肘關節屈曲時,肘管的底相對升高[2]。

肘管是一個橢圓形的纖維骨性鞘管，也稱做肘尺管，位于肘關節內側后方，管內為尺神經及伴行的尺側上副動靜脈[3]。由尺側腕屈肌兩頭之間的筋膜組織和肱骨內上髁尺神經溝構成，其管腔為一尖向下的漏斗形，包括前、后、內、外四壁及上、下兩口管的前壁由肘關節的尺側副韌帶、肘關節囊、肱骨滑車、尺骨鷹嘴及冠突內側緣組成;外側壁是尺側腕屈肌的尺骨頭;內側壁是肱骨內上髁和尺側腕屈肌的肱骨頭;后壁即頂是由弓形橫跨于尺側腕屈肌尺骨頭與肱骨頭之間的腱膜弓組成,又稱為Osborne's韌帶或三角弓狀韌帶[4]。由于其結構缺乏伸展性，在正常情況下，肘關節屈伸會使尺神經受到壓力牽拉力和摩擦力。

尺神經從臂叢內側束發出，途經肘管，尺側腕屈肌兩端，前臂的掌面內側，指深屈肌、尺側腕屈肌伴行，最后達到腕部經Guyon管直達手部位于肘部肱骨內上髁后方，尺神經在肘部經由尺側腕屈肌肱骨頭、尺骨鷹嘴頭間纖維性筋膜組織(弓狀韌帶)和肪骨內上髁髁后溝(尺神經溝)圍成的肘管內下行。以胸大肌下緣肱動脈搏點為起點，下內側肱骨內上髁與鷹嘴連線是尺神經臂部的投影線，在前臂尺側至豌豆骨外側是尺神經前臂的投影線。由于尺神經位置表淺，反復的運動容易引起炎癥。

尺神經在肘部有5處易受到卡壓，分別為①Struthers弓，Struthers弓是一肌筋膜帶，位于內上髁近側8cm，寬1.5～2.0cm，斜行從尺神經表面通過。其前界為內側肌間隔，外界由三頭肌內側頭深部纖維構成。②內上髁附近：常為繼發于肱骨髁上骨折和外髁骨折后的肘外翻畸形。③內上髁溝/鷹嘴溝：內上髁溝是位于肱骨內上髁、尺骨鷹嘴和尺肱韌帶之間的骨纖維性溝，該部位尺神經卡壓可由溝內及溝外因素引起。其中溝內因素包括骨折塊、骨刺、軟組織腫瘤、囊腫、骨軟骨瘤、類風濕性關節滑膜炎、結核性滑膜炎、創傷后血腫、血友病性血腫等；溝外因素指長期、反復伸屈肘關節，尤其是屈曲關節。④尺側腕屈肌的肱骨頭和尺骨頭之間管道：該管道基底部為肘內側副韌帶，頂部為與內上髁溝纖維腱膜性結構相延續的纖維帶。⑤神經穿出尺側腕屈肌處：神經從肘管處進入尺側腕屈肌，在肌內走行約5cm后穿出筋膜層，位于屈指深、淺層肌肉之間；穿出點可被筋膜組織卡壓，這些筋膜稱為屈曲旋前腱膜。

楊運平[2]等研究發現,當肘關節屈曲90°時,尺神經被拉長7.2%。彭峰[5]證實,尺神經自肘部中立位至完全屈肘,可拉長66%;當屈曲度大于90度后,伸展性明顯減小,僅拉長0.8%,另外尺神經內部壓力和肘關節活動狀況有關，屈肘時壓力增大，伸肘時壓力減小，這與楊運平和孟瑋等人研究結論相似，分析原因，是因為屈肘時，三角韌帶緊張，肘管容積減小，對尺神經外加壓力增加，伸肘時，三角韌帶松弛，肘管容積變大，對尺神經外加壓力減小。

四、康復建議

肘管綜合征是由于肘管部尺神經受壓造成，治療應以增大肘管容積，降低尺神經內部壓力為目的，人體屈肘位時三角韌帶緊張，肘管容積減小，尺神經受到卡壓，拉長，所以應避免長期肘屈曲狀態，控制肘關節屈曲活動，以減少尺神經摩擦。當肘管綜合征發展至中、重度時,在解除卡壓的同時,還應將尺神經前置,以使肘關節屈伸活動時不至于牽拉尺神經而造成進一步的損害。在術后肘管綜合征患者的康復中，由于手術已經解決患者尺神經受壓問題，在術后康復要注意患者的功能鍛煉，防止肌肉萎縮。功能鍛煉以尺神經支配區為主。并注意觀察肢體的神經功能恢復狀況。

五、小結

肘管綜合征的主要產生原因是尺神經受到卡壓，造成尺神經卡壓的因素有很多，除了外傷不可控因素外，應充分考慮內源性因素，降低由于解剖結構異常導致的肘管綜合征的發生率。其中，多篇文獻的中肘管壓力實驗得出相似結論，在屈肘達到甚至超過90度時，肘管壓力顯著增大，長期屈曲狀態會導致尺神經受損，所以，肘管綜合征患者應盡量減少肘部屈曲位。

[1]顧玉東,王澍寰.手外科手術[M].第三版.上海:復旦大學出版社,2003:10.

[2]楊運平.肘關節穩定性的應用解剖和生物力學研究[D].第一軍醫大學臨床解剖學研究所,2000.

[3]李慶泰,田光磊.手外科診斷學[M].北京:人民衛生出版社,2009:108.

[4]侯巍,馮世慶,鄭永發,楊淳彭,王沛.肘管綜合征的解剖和病因學探討[J].中國矯形外科雜志，2007,15(7):534-537.

[5]彭峰,陳德松,顧玉東.肘部尺神經的臨床解剖學研究[J].中華手外科雜志,1996,12(2):107-109.

韓曉媛(1994.4-)，女，漢，天津，在讀研究生，天津體育學院，研究方向：慢性病與老年病康復。